Затлъстяването се превърна в национална епидемия, като в момента ∼65% от американците са над идеалното телесно тегло (1,2 ⇓). Широко признато е, че затлъстяването допринася за заболеваемостта и смъртността от диабет, сърдечни заболявания, инсулт и някои видове рак, но важната роля, която играе при прогресията на бъбречните заболявания, се споменава рядко. Целта на тази граница е да повиши осведомеността за важността на затлъстяването за хронично бъбречно заболяване. Във всяко десетилетие от последните две броят на хората с краен стадий на бъбречно заболяване се е удвоил и се смята, че 600 000 души ще се нуждаят от диализно лечение до 2010 г. (3). Освен това се изчислява, че 20 милиона души в САЩ имат или постоянна протеинурия, или значително увреждане на бъбреците (3,4 ⇓). Въпреки че тези цифри представляват всички форми на бъбречни заболявания, хипертонията и диабет тип 2 представляват най-голям дял. Затлъстяването е механично свързано с бъбречно заболяване, свързано с хипертония и диабет тип 2. Този Frontiers разглежда няколко ключови аспекта на връзката на затлъстяването с хроничното бъбречно заболяване.

преглед

Затлъстяването е фенотипната отличителна черта на метаболитния синдром (наричан още дисметаболитен синдром, синдром на инсулинова резистентност и синдром X), който се характеризира с инсулинова резистентност, хиперинсулинемия и дислипидемия. Метаболитният синдром допринася за развитието на диабет тип 2, хипертония и сърдечно-съдови заболявания (5). Притесненията относно епидемията от затлъстяване подхранват изследванията. Постигнат е значителен напредък в определянето на централния контрол на приема на храна (6,7 ⇓), мастната тъкан като ендокринен орган и факторите, които се усеща и секретира (8), и контрола на обратната връзка между централната нервна система и мазнините, който регулира телесно тегло (9,10 ⇓). В допълнение към неблагоприятните последици за здравето на хората със затлъстяване, затлъстяването по време на бременност е свързано с бъдещ риск за развитие на диабет тип 2 и хипертония при потомството, когато достигнат зряла възраст (11,12 ⇓). Тъй като това има толкова важни последици за бъдещите поколения, разбирането и предотвратяването на метаболитния синдром е от непосредствено значение.

Има много пътища, по които метаболитният синдром, който се характеризира със затлъстяване, инсулинова резистентност, хиперинсулинемия и дислипидемия, може да допринесе за бъбречно заболяване. Тези взаимоотношения са очертани на фигура 1. Повечето отзиви показват, че инсулиновата резистентност с компенсаторното увеличаване на секрецията на инсулин е основната аномалия на метаболитния синдром. Тази концепция се подкрепя от проучвания на нормогликемични, роднини от първа степен на лица с диабет тип 2, които имат инсулинова резистентност и хиперинсулинемия (15), и при индийски деца от Pima, при които инсулиновата резистентност предхожда развитието на затлъстяване и диабет (16). Тъй като затлъстяването също влошава инсулиновата резистентност и както генетичните, така и епигенетичните фактори са замесени в патогенезата на метаболитния синдром, може да има различни първични дефекти, които водят до неговото развитие. Приносът на дислипидемия, типичен за метаболитния синдром (повишени триглицериди, LDL частици със среден размер и нисък HDL) за развитието на прогресиращо бъбречно заболяване, е разгледан подробно в други условия (17–21 ⇓ ⇓ ⇓ ⇓); поради това, макар и много важно, той не е включен в тази статия.

Фигура 1. Затлъстяване и бъбречни заболявания. Диаграмата показва връзките между компонентите на метаболитния синдром и развитието на бъбречно заболяване. DM2, захарен диабет тип 2, HTN, хипертония.

В тази граница Сюзън Бегби (31) прави преглед на клиничното значение на затлъстяването и неговия принос за развитието на бъбречно заболяване и стратегии за управление. Тя прави кратки прегледи на нови концепции, свързани с феталния произход на придобитата инсулинова резистентност и приноса към заболяването при възрастни. Свързаният със затлъстяването гестационен диабет влияе върху развитието на панкреаса в утробата и развитието на инсулинова резистентност, хипертония и диабет тип 2 при потомството, когато достигнат зряла възраст (12,32 ⇓) (Таблица 1). Нарастващият интерес към въздействието върху околната среда върху генома чрез епигенетични модификации несъмнено ще доведе до нови прозрения за епидемията от затлъстяване, на която САЩ са свидетели през последните три десетилетия.

Таблица 1. Диабет: Фетален произход на заболяването при възрастни a

Brent Wisse (33) прави преглед на обратната връзка между мастната тъкан и централната нервна система, която контролира регулирането на телесното тегло (34,35 ⇓). Цитокините, които участват в контрола на обратната връзка, включително лептин, адипонектин, ангиотензин II, TNF-α, IL-6 и други, се предполага, че допринасят за съдови увреждания и гломерулосклероза (36). Коментар на Джон Седор и Джеф Шелинг разглежда специфичното приложение на тези концепции върху бъбреците (37). Това ще създаде потенциални възможности за бъдещи изследвания, за да се определи връзката между затлъстяването и бъбречните заболявания.

Ролята на активираните от пероксизомен пролифератор рецептори (PPAR) в патогенезата на затлъстяването и инсулиновата резистентност е получила значително внимание. PPAR играят важна роля в регулирането на клетъчния метаболизъм на холестерола и триглицеридите с директни ефекти върху инсулиновата чувствителност (38-40 ⇓ ⇓). Не само, че агонистите на тези рецептори могат да подобрят инсулиновата чувствителност и да помогнат при лечението на диабет, но също така има доказателства, че фундаментални аномалии в тази система могат да стоят в основата на развитието на инсулинова резистентност и затлъстяване (38,39 ⇓). Корекцията на тези аномалии предотврати развитието на затлъстяване и диабет тип 2 при животните. Агонистите на тези рецептори, чрез модифициране на клетъчния липиден метаболизъм и директни ефекти върху синтеза на мезангиален матрикс, могат да предотвратят или обърнат диабетната гломерулосклероза (41–43 ⇓ ⇓). Youfei Guan (44) разглежда подробности за ролята на тези рецептори в метаболитния синдром и бъбреците.

Отдавна е известно, че хипертонията и свързаните с нея аномалии в системата ренин-ангиотензин допринасят за скоростта на прогресиране на бъбречното заболяване. Последните данни показват, че подгрупата от лица, които имат хипертония, които не са поглъщащи и имат повишени нива на инсулин и микроалбуминурия, са тези, които развиват значително бъбречно и съдово заболяване (45–47 ⇓ ⇓). Връзката на този риск със затлъстяването и отклоненията в липидите, инсулиновата резистентност и функцията на системата PPAR наскоро беше изяснена (48). В последната статия от тази поредица Джим Соуърс и колеги правят преглед на тези отношения (49).

Как микроалбуминурията се вписва в този сценарий? Това проява ли е на метаболитния синдром? Добре известно е, че наличието на микроалбуминурия при пациенти с диабет предсказва бъдещо развитие на явна диабетна нефропатия. Съществуват също така сериозни доказателства, че този риск е генетично обусловен и е довел до търсене на ген за нефропатия. Тъй като внимателните проучвания включват нормални популации, 15% от „нормалните“ индивиди имат микроалбуминурия. Освен това, сред пациентите с хипертония, тези с хиперинсулинемия имат микроалбуминурия и повишена честота на хронични бъбречни и сърдечно-съдови заболявания (50-52 ⇓ ⇓). Както е показано на Фигура 2, наличието на инсулинова резистентност/хиперинсулинемия може да определи подгрупата от нормални, затлъстели, хипертоници и диабетици с повишен риск от развитие на прогресиращо бъбречно заболяване. Наличието на микроалбуминурия може да бъде заместващ маркер за инсулинова резистентност и риск за прогресия от бъбречна инсулт или нараняване. В усилията да се идентифицират лица, които са изложени на риск от бъбречно заболяване с ранна намеса за предотвратяване на прогресията, тези взаимоотношения заслужават допълнително проучване.

Фигура 2. Микроалбуминурия: Връзка с метаболитния синдром. (А) Петнадесет процента от нормалното население има микроалбуминурия. (B) Показва припокриване на подгрупи от лица, които имат затлъстяване (OBS; 15 до 20%), хипертония (HTN; 5 до 40%) и диабет (DM; 15 до 40%) и имат микроалбуминурия (жълто). Тази група е изложена на повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и бъбречни заболявания, което обикновено се свързва с инсулинова резистентност/хиперинсулинемия.

Затлъстяването и неговият принос за хроничните бъбречни заболявания са от първостепенно значение за всички нас. Като нефролози трябва да се изправим пред нейния принос за растежа на нашата диализна популация. Трябва да признаем риска от затлъстяване за бъдещите поколения и да участваме в стратегиите за превенция. Въздействието на епидемията от затлъстяване и нейните последици вероятно ще ни докоснат лично, когато ние и световното население остареем.