затлъстяване
Пълната артропластика на тазобедрената става може значително да подобри качеството на живот при пациенти със затлъстяване, но високият индекс на телесна маса също е свързан с по-висок процент на усложнения и повторни приемания, отколкото при пациенти с нормално тегло. Появяващата се подгрупа от пациенти със супер затлъстяване създава допълнителни предизвикателства.

От Raghav Rajgopal, д-р и Джеймс Л. Хауърд, д-р, магистър, FRCSC

Тоталната артропластика на тазобедрената става (THA) е процедура, за която е известно, че значително подобрява качеството на живот. Възможно е обаче да възникнат усложнения, водещи до значителна заболеваемост. Рисковите фактори, които могат да увеличат степента на усложнения след THA, включват затлъстяване. С нарастването на световните нива на затлъстяване търсенето на заместване на ставите се увеличава и специалистите по ниските крайници, които участват в приспособяването на това търсене, трябва впоследствие да се справят с предизвикателните усложнения.

Приблизително 500 милиона души по света са със затлъстяване. 1 Световната здравна организация класифицира използването на индекс на телесна маса (ИТМ) като мярка за затлъстяване. ИТМ се определя като теглото на човек в килограми, разделено на височината в метри на квадрат (kg/m 2). 2 Пациентите с нормално тегло обикновено имат ИТМ между 18,5 и 24,9, пациенти с наднормено тегло между 25 и 29,9, пациенти с наднормено тегло между 30 и 34,9, пациенти с наднормено тегло от клас II между 35 и 39,9 и пациенти с клас III над 40,2 Напоследък пациентите с ИТМ по-голям от 50 са получили обозначение за свръх-затлъстяване. 3,4

Затлъстяването е свързано с неблагоприятни последици за здравето, включително хипертония, коронарна артериална болест, чернодробно заболяване, диабет тип 2, обструктивна сънна апнея и остеоартрит. 5 Пациентите със затлъстяване (ИТМ> 40) се нуждаят от цялостни замествания на тазобедрената става приблизително 8,5 пъти по-често от пациентите с нормално тегло. 6 Освен това пациентите със затлъстяване със затлъстяване обикновено се нуждаят от протези на тазобедрената става, приблизително 10 години по-рано от пациентите с нормално тегло. 7

Затлъстяване и усложнения след THA

Някои предишни проучвания не са показали повишен риск от усложнения при пациенти със затлъстяване, подложени на тотална артропластика на ставите, в сравнение с аналозите с нормално тегло. 8-12 Например, McLaughlin и Lee през 2006 г. прегледаха 209 THA, използващи стандартизирани компоненти, и не откриха разлика в резултата или усложнения при средно 14,5 годишно проследяване между затлъстяване (BMI> 30) и nonobese (BMI 8 По същия начин, Andrew et al проспективно демонстрира никаква разлика в оксфордския тазобедрен резултат или усложнения при петгодишно проследяване сред пациенти, страдащи от затлъстяване и затлъстяване (ИТМ> 40) 9.

Сюлейман и съавтори са изследвали 1731 пациенти, които са получили тотална артропластика на коляното (TKA) или THA и не са открили значителни разлики между ИТМ групите по отношение на кардиореспираторни, бъбречни или системни усложнения. 10 Голямо многоцентрово кохортно проучване, проведено от Busato et al, не показва разлика в облекчаването на болката при нормално тегло, наднормено тегло и пациенти със затлъстяване, които са претърпели THA. 11 Интересното е обаче, че същото проучване установи пряка връзка между повишеното тегло и намалената следоперативна амбулация.

Други проучвания описват значителни усложнения, вторични за затлъстяването, по-специално инфекцията, при пациенти, подложени на тотална артропластика на ставите. Проучване на Dowsey et al демонстрира проценти на инфекция от 2,6% и 9,1% при пациенти със затлъстяване (ИТМ 30-39,9) и заболели от затлъстяване (ИТМ> 40), подложени на THA, съответно, в сравнение с проценти от 1% и .9% при нормално тегло (ИТМ 18,5-24,9) и пациенти с наднормено тегло (ИТМ 25-29,9), съответно. 13 Това проучване установява също значително по-дълго време на операция при пациенти със затлъстяване със затлъстяване в сравнение с останалите три групи. В едноцентрово проучване с повече от 7000 пациенти Jamsen et al установяват, че честотата на инфекции при пациенти, получаващи първични THA и TKA, е била .37% при пациенти с нормално тегло и 4.66% при пациенти със затлъстяване (ИТМ> 40). 14.

Проучване на Chee et al проспективно съвпада с болестно затлъстяване (ИТМ> 40 или ИТМ> 35 с една сериозна съпътстваща болест) пациенти с пациенти без нозеб, планирани да се подложат на THA (55 процедури във всяка група) 15 и установява 22% честота на усложнения в болестно група със затлъстяване в сравнение с 5% в групата, страдаща от затлъстяване. Усложненията включват дълбока инфекция, повърхностна инфекция и дислокация, изискващи общо пет ревизии в групата със затлъстяване със затлъстяване в сравнение с нулеви ревизии в групата, страдаща от затлъстяване. Петгодишната преживяемост в групата със затлъстяване е 90,9%, в сравнение със 100% в групата, страдаща от затлъстяване.

Изследване на Lubbeke et al се опитва да определи свързаните с пола различия по отношение на инфекцията при пациенти със затлъстяване (ИТМ> 30), подложени на THA. 16 Тези автори установяват, че коефициентът на честота на усложнения е 16,1 при жени със затлъстяване в сравнение с жени, които не са с дебелина. Не е установена значителна разлика между мъже със затлъстяване и неносец. Пациентите със затлъстяване също са имали по-висок риск от дислокация в сравнение с пациенти без дебелина. По същия начин Davis и съавт. Оценяват 1617 пациенти, подложени на THA, като установяват, че при петгодишно проследяване пациентите със затлъстяване (ИТМ> 35) са имали 4,42 пъти по-голям риск от изкълчване от нормалното тегло (BMI 17

Проучванията също така показват, че пациентите със затлъстяване могат да имат повишена честота на следоперативна венозна тромбоемболия. 18,19 Проучване на Mantilla et al демонстрира 1,5% увеличение на тромбоемболичното събитие за всяко увеличение от пет точки на ИТМ при пациенти със затлъстяване. 18 По същия начин, мета-анализ от 15 проучвания, публикуван от Haverkamp et al, установява по-високи нива на венозна тромбоемболия, дислокация, асептично разхлабване и инфекция при пациенти със затлъстяване след ИТА (ИТМ> 30), отколкото при пациенти с нормално тегло, подложени на THA.

Изпълнението на THA при пациенти със затлъстяване е технически по-взискателно, отколкото при пациенти с нормално тегло. Предизвикателствата включват позициониране на пациента, хирургична експозиция, загуба на кръв, позициониране на компонентите и в резултат на това удължено интраоперативно време. Wang et al съобщават за значително по-дълго средно хирургично време за пациенти със затлъстяване, подложени на THA в сравнение с пациенти с нормално тегло. По-конкретно, средното хирургично време е 97 минути при пациенти със затлъстяване клас III в сравнение със 74 минути при пациенти с нормално тегло. Няма разлика по отношение на времето за въвеждане в анестезия. Подобни открития са докладвани от множество автори. 21,22

Проучване от 1999 г. на Bowditch et al демонстрира значително по-голяма загуба на кръв при пациенти със затлъстяване в сравнение с пациенти с нормално тегло, подложени на THA, със средна разлика от 380 ml. За съжаление, скоростта на трансфузия и периоперативни усложнения не са включени в това проучване и поради това е трудно да се направи клинична корелация с посочената загуба на кръв.

Проучванията са дали противоречиви данни по отношение на продължителността на болничния престой при пациенти със затлъстяване. Изследване на Dall et al не открива значителна разлика в продължителността на болничния престой между групите на ИТМ при 2302 пациенти с THA. 24 Съвсем наскоро обаче проучванията, изследващи усложненията при пациенти със затлъстяване, подложени на THA, показват значително по-дълъг среден престой в болница в сравнение с пациентите с нормално тегло. 3,25

Проучванията също са изследвали финансовите последици от затлъстяването и THA. През 2006 г. Ким извърши анализ на разходите от 229 001 THA. 26 Съобразявайки се с пола, възрастта, расата и платеца на здравеопазването, разходите за извършване на THA при пациент със затлъстяване са с 9% по-високи, отколкото при пациенти с нормално тегло. Други проучвания обаче предполагат, че цената на първичната THA не се различава между пациентите със затлъстяване и пациенти, страдащи от затлъстяване. 27,28

Законодателните органи реформират своята здравна политика като последица от увеличените усложнения, наблюдавани при пациенти със затлъстяване, подложени на THA. Например, някои региони в Обединеното кралство сега налагат, че потенциалните пациенти с THA с ИТМ по-високи от 40 предоставят доказателства, че загуба на тегло е била направена за определен период от време. 29-32 Затлъстяването обаче не е противопоказание за насочване и се правят изключения за пациенти със силно изтощителни състояния.

В САЩ болниците и лекарите скоро могат да бъдат класирани от Центровете за Medicare и Medicaid Services (CMS) въз основа на специфични за артропластиката резултати. 33,34 Те включват стандартизирана за риска честота на усложнения и стандартизирана за риска 30-дневна честота на обратно приемане. Тези резултати в крайна сметка ще засегнат различни модели на институционално финансиране, както и системи за класиране в болниците.

Тъй като заболелите със затлъстяване пациенти са свързани с повишени усложнения и проценти на реадмисия, лекарите и администрацията може да са склонни да отказват лечение на тези лица. Въз основа на настоящите доказателства бихме препоръчали тези пациенти да бъдат класифицирани последователно от CMS, за да се намали пристрастието към здравеопазването.

Проучванията се опитват да определят степента на следоперативна загуба на тегло след пълна подмяна на ставите. 35-37 Middleton и Boardman демонстрират, че пациентите всъщност наддават на тегло през двете години след пълна артропластика на тазобедрената става, независимо от пола или предоперативния ИТМ. 35 В проучване на Jain et al, пациентите, претърпели THA, са имали абсолютно тегло и увеличение на ИТМ съответно от 2,5% и 2,1% при проследяване от поне две години. 36 По същия начин Aderinto и сътр. Установяват, че 75% от пациентите със затлъстяване наддават средно 6,7 kg след THA, докато 60% от пациентите, които не са с наднормено тегло, качват средно 4,2 kg при тригодишно проследяване. 37 Тези констатации от проучването предполагат аргумент, че облекчаващата болката хирургия THA улеснява следоперативната загуба на тегло е спорен.

Предишни проучвания са изследвали полезността на бариатричната хирургия преди операцията за артропластика. По-конкретно, Kulkarni et al изследва ролята на бариатричната хирургия преди и след операция за заместване на ставите. 38 Това проучване установи, че пациентите, подложени на бариатрична хирургия преди пълна артропластика на ставите, са имали 3,5 пъти по-нисък процент на инфекция и 30-дневен процент на реадмисия седем пъти по-нисък от пациентите, претърпели артхопластика преди бариатрична хирургия.

Доказана е и разходната ефективност на лечението на затлъстяването с форма на бариатрична хирургия. 39 Въпреки това, поради потенциалната заболеваемост и смъртност (честота от .28%), свързани с бариатричната хирургия, практикуващите трябва да информират пациентите за рисковете и ползите, преди да продължат този курс на лечение. 39

Нашата група публикува проучвания, изследващи ефекта на затлъстяването върху общата артропластика на тазобедрената става. McCalden et al преглеждат ретроспективно 3290 пациенти с THA по отношение на резултата. 40 Пациентите бяха разделени на нормално тегло, наднормено тегло, затлъстяване и болестно затлъстяване (ИТМ> 40). Използвани са рейтингът на Харис Хип (HHS), Индексът за остеоартрит в университетите в Западна Онтарио и Макмастър (WOMAC) и умствените и физически резултати в кратка форма 12 (SF-12). Няма значителна разлика между групите по отношение на резултатите от промените в HHS, WOMAC или SF-12.

Това проучване предполага, че пациентите със затлъстяване със затлъстяване изпитват ползи след THA, които са подобни на пациентите в други групи с тегло и не трябва да бъдат възпрепятствани да получат достъп до THA само поради теглото. Тези открития са подкрепени от други проучвания. Например, Michalka и сътр. Не показват значителна разлика в оценката на Оксфорд или SF-12 в оценката между пациенти, страдащи от затлъстяване и болни със затлъстяване (ИТМ> 35). 41 Въпреки това, пациентите със затлъстяване със затлъстяване са имали значително по-лош резултат от шестминутния тест за ходене на шест седмици следоперативно в сравнение с пациентите, които не са страдали от затлъстяване. За съжаление, в това проучване не бяха налице предоперативни тестове за шестминутна разходка.

Наскоро нашата група публикува проучване за резултатите и усложненията след THA в популацията със супер затлъстяване (ИТМ> 50). 3 Това проучване демонстрира значителна заболеваемост, свързана със пациенти със затлъстяване, подложени на тотална артропластика на тазобедрената става. Установено е също, че пациентите със затлъстяване имат голям брой усложнения седем пъти по-висок от пациентите с нормално тегло, както и по-дълъг среден престой в болница. Усложненията включват дълбока инфекция, дислокация, перипротезна фрактура и белодробна емболия. Въпреки тези усложнения няма значителна разлика между групите по отношение на резултатите от HHS или WOMAC при средно проследяване от 4,2 години.

Малко проучвания са изследвали THA при по-пълни популации. Изследване на Schwarzkopf et al обаче изследва процента на усложнения при пациенти с ИТМ по-високи от 45, подложени както на THA, така и на TKA. 25 Тези пациенти са имали значително по-висок процент на периоперативни усложнения, продължителност на болничния престой и процент на реадмисия в сравнение с пациентите с нормално тегло. Тези променливи се увеличават по линеен начин с всеки пет единици увеличение на ИТМ над 45.

Заключения

Проучванията показват, че THA при пациенти със затлъстяване значително подобрява качеството им на живот. Многобройни проучвания обаче демонстрират повишено ниво на усложнения и реадмисия при тази популация пациенти. Тъй като нивата на затлъстяване продължават да нарастват, ще е необходимо внимателно планиране, за да се отговори на необходимостта от първична THA и произтичащите от това усложнения. Съществуват противоречиви данни по отношение на финансовата тежест на първичната THA при пациенти със затлъстяване. Въпреки това, ревизионната хирургия за инфекция и дислокация при пациенти със затлъстяване със сигурност ще допринесе за увеличените разходи за здравеопазване.

Също така наблюдаваме появата на супер-затлъстели популации, които са демонстрирали значителна заболеваемост след THA. Очевидно е, че практикуващите трябва да използват стратификация на риска сред подгрупите на пациентите въз основа на затлъстяването. С други думи, рисковете, цитирани за пациент със затлъстяване от клас I, подложен на THA, не могат да бъдат екстраполирани за пациент със затлъстяване. Въпреки че не бихме се застъпили за ограничаване на достъпа до грижи за тези пациенти, ние силно препоръчваме мултидисциплинарен подход както за предоперативна, така и за следоперативна загуба на тегло. Също така бихме препоръчали задълбочена предоперативна дискусия за рисковете от операция и последиците от потенциални усложнения.

Рагав Раджгопал, доктор по медицина, е ортопед PGY4 в Western University в Лондон, Онтарио. Джеймс Хауърд, магистър, FRCSC, е асистент по ортопедична хирургия и директор на Програмата за ортопедично пребиваване в Западен университет.