Резюме

Компресионните фрактури засягат много хора по света. Приблизително 1,5 милиона фрактури на гръбначни компресии се случват всяка година в САЩ. Те са често срещани при възрастни популации и 25% от жените в постменопауза са засегнати от компресионна фрактура през целия си живот. Въпреки че тези фрактури рядко изискват прием в болница, те имат потенциал да причинят значителни увреждания и заболеваемост, като често причиняват инвалидизираща болка в гърба в продължение на много месеци. Този преглед предоставя информация за патогенезата и патофизиологията на компресионните фрактури, както и клинични прояви и възможности за лечение. Сред наличните възможности за лечение, кифопластиката и перкутанната вертебропластика са две минимално инвазивни техники за облекчаване на болката и коригиране на сагиталния дисбаланс на гръбначния стълб.

Въведение

Вертебралните компресионни фрактури (VCF) на тораколумбалния гръбначен стълб са често срещани при възрастните хора, като приблизително 1,5 милиона VCF годишно са сред общото население на САЩ.1 Приблизително 25% от всички жени в постменопауза в САЩ получават компресионна фрактура през целия си живот.2 Преобладаването от това състояние се увеличава с възрастта, достигайки 40% към 80-годишна възраст. Проучванията на населението показват, че годишната честота на VCF е 10,7 на 1000 жени и 5,7 на 1000 мъже.4 Мъжете на възраст над 65 години също са изложени на повишен риск от компресионни фрактури. Въпреки това, рискът им е значително по-малък от този на жените на същата възраст.4–6 Фрактури на компресия на гръбначния стълб са толкова често срещани при азиатските жени, колкото при кавказките жени, и по-рядко при афро-американските жени.

Въпреки че са по-тежки от фрактурите на тазобедрената става, VCF могат да причинят сериозни физически ограничения. Хроничната болка в гърба, която е свързана с този вид фрактури, води до функционални ограничения и значителни увреждания. Множество съседни VCF могат да доведат до прогресивна кифоза на гръдния кош на гръбначния стълб, което води до редица съпътстващи заболявания, като намален апетит, водещ до лошо хранене и намалена белодробна функция.5,7,8 Прогресивният спад в здравословното състояние вероятно допринася за повишена заболеваемост и смъртност при пациенти с VCF в сравнение с общата популация.8,9 VCF също значително увеличават медицинските разходи: прогнозните годишни разходи за VCF в САЩ са 746 милиона долара.

Етиология на вертебрални компресионни фрактури на гръбначния стълб

Най-честата етиология на VCF е остеопорозата, въпреки че травмата, 12 инфекция и неоплазма също могат да доведат до VCF.13,14 Жените в постменопауза имат най-голям риск поради хормонални промени, които могат да доведат до остеопорозна кост. Намалена костна минерална плътност, тъй като остеопорозата нарушава костната микроархитектура и променя съдържанието на неколагенни протеини в костната матрица.15,16 Това структурно влошаване на тъканта води до крехки кости, които са склонни към фрактури. Изчислено е, че приблизително 44 милиона американци имат остеопороза и че допълнителни 34 милиона американци имат ниска костна маса

Проучванията показват, че наличието на 1 VCF увеличава риска от бъдещи VCF. Lindsay et al съобщават, че независимо от костната плътност, наличието на 1 или повече VCF води до 5-кратно увеличаване на риска на пациента да развие друга фрактура на гръбначния стълб.18 Други проучвания също установяват, че наличието на 1 фрактура на компресия увеличава риска от друга компресия фрактура с 5 пъти и наличието на 2 или повече компресионни фрактури увеличава риска от повторна фрактура с 12 пъти. 19–21 Относителният риск от развитие на VCF също се увеличава с намалена костна минерална плътност: ако костната минерална плътност е намалена с 2 стандартни отклонения, рискът от развитие на VCF се увеличава с 4 до 6 пъти

Представяне и усложнения от фрактури на компресия на гръбначния стълб

маса 1

Симптоми и усложнения при фрактури на вертебрална компресия11,21,30–31,42

компресия

Вертебралните компресионни фрактури имат коварно начало и могат да причинят само нискостепенна болка в гърба. С течение на времето многобройните фрактури могат да доведат до прогресивна загуба на ръст и непрекъснато свиване на параспиналната мускулатура, за да се поддържа стойката. Тази комбинация води до уморени мускули и болка, които могат да продължат дори след заздравяване на оригиналните компресионни фрактури

Пациентите с множество компресионни фрактури и прогресивна загуба на гръбначна телесна височина могат да развият прекомерна гръдна кифоза и лумбална лордоза. 16,28 В тежки случаи на кифоза, натискът, упражняван от гръдната кухина върху таза, може да причини нарушена белодробна функция, изпъкнал корем и ранна ситост и отслабване. Други усложнения на компресионните фрактури включват запек, запушване на червата, продължително бездействие, дълбока венозна тромбоза, повишена остеопороза, прогресивна мускулна слабост, загуба на независимост, кифоза и намалена височина, струпване на вътрешни органи, смущения в дишането (напр. Ателектаза, пневмония и продължително болка), ниско самочувствие и емоционални и социални проблеми; тези пациенти също са по-склонни да бъдат приети в старчески дом.29,30 Пациентите с компресионни фрактури имат 15% по-голям риск от смърт в сравнение с тези, които нямат компресионна фрактура.21,29,31

VCF могат да доведат до сегментна нестабилност, когато тялото на гръбначния стълб е над 50% от първоначалната височина. След като един сегмент е сринат до степен на нестабилност, съседните нива трябва да поддържат допълнителното натоварване. Това повишено натоварване на съседните сегменти може да доведе до дегенерация на гръбначния стълб и/или допълнителни VCF.

Значително мнозинство от фрактури, 60% до 75%, се случват около гръдно-лумбалната област. Този сегмент е между T12 и L2 и се счита за преходна зона от по-твърдия гръден гръбначен стълб към относително подвижния лумбален гръбначен стълб. Тази анатомична връзка прави гръдно-лумбалната връзка по-податлива на фрактури, отколкото останалата част на гръбначния стълб.

Рискови фактори за фрактури на вертебрална компресия

Най-важният рисков фактор за VCF е остеопорозата, но има редица други, както модифицируеми, така и немодифицируеми33 (Таблица 2). Модифицируемите рискови фактори включват дейности и поведения, които пациентът може да промени, като консумация на алкохол, употреба на тютюн, остеопороза, дефицит на естроген, ранна менопауза или двустранна салпингоооректормия, аменорея в пременопауза за повече от една година, слабост, нарушено зрение, недостатъчна физическа активност, ниско телесно тегло, диетичен дефицит на калций и диетичен дефицит на витамин D 33,34 (Таблица 2). Немодифицируемите рискови фактори включват напреднала възраст, женски пол, кавказка раса, деменция, податливост на падане, анамнеза за фрактури в зряла възраст, анамнеза за фрактури при роднина от първа степен, предишно лечение със стероиди, 35 и предишно лечение с антиконвулсанти (Таблица 2). Управлението на модифицируеми рискови фактори, включително лечение на остеопороза, е първата стъпка в предотвратяването на VCF.33

Таблица 2

Рискови фактори за фрактури на вертебрална компресия7,21,30

Интересното е, че затлъстяването е защитно срещу фрактури, тъй като намалява риска от загуба на кост: високият стрес върху костта предизвиква по-силна реакция на ремоделиране на костите.29 В допълнение, затлъстяването води до повишени количества полови хормони, особено естроген, който насърчава активността на остеобластите. Хиперинсулемията, свързана със затлъстяването, води до намалено производство на инсулиноподобен растежен фактор, свързващ протеин-1 (IGFBG-1), като по този начин увеличава нивата на IGF-1 протеин, който стимулира пролиферацията на остеобласти.29

Откриване на остеопороза

Най-надеждният метод за откриване на остеопороза и по този начин за идентифициране на пациенти с риск от компресионни фрактури е измерването на костната минерална плътност.36 В момента стандартният метод за измерване на костната минерална плътност е рентгеновата абсорбциометрия с двойна енергия.36 Този тест стана златния стандарт, защото може да измерва централната костна маса и има отлична специфичност. Резултатите за костна минерална плътност представляват стандартното отклонение от средната пикова стойност при млади възрастни. Според Световната здравна организация, T резултатът по-малък от –2,5 показва остеопороза, докато T резултатът от –1 до –2,5 показва остеопения или намалена костна плътност, 36 и T резултати по-големи от –1 са нормални.

Класификация на фрактурите на компресия на гръбначния стълб

VCF могат да бъдат класифицирани в три категории: клин, двойно вдлъбнат и смачкване. Клинови фрактури са най-често срещаните, представляващи повече от 50% от всички VCF.37 Тези фрактури се случват в средногрудния регион и се характеризират с компресия на предния сегмент на гръбначното тяло (Фигура 1а и andc). 1в). Вдлъбнатите компресионни фрактури са вторите най-често срещани, представляващи приблизително 17% от всички VCFs37 (Фигура 1b и and1c). 1в). При тези фрактури само средната част на гръбначното тяло е срутена, докато предната и задната стени остават непокътнати. Най-рядко срещаните VCF са смачкващи компресионни фрактури. Те представляват само 13% от VCF.37 При тези фрактури цялата предна колона, включително предния и задния ръб, е срутена. Сложните фрактури представляват останалите 20% от VCF.

Рентгенови изображения на фрактура на компресия на гръбначния стълб: а) рентгенови изображения на фрактура на компресия на гръбначния стълб с предно клинообразуване (бяла стрелка) б) компютърна томография на двувдлъбната фрактура на компресиране на гръбначния стълб (черна стрелка) в) Т2 претеглени магнитно-резонансни изображения на клиновидни гръбначни компресионна фрактура (бяла стрелка) и двойно вдлъбната компресивна фрактура на гръбначния стълб (черна стрелка).

Образни методи

Налични са няколко метода за изображения за оценка на пациенти със съмнения за компресионни фрактури. Обикновените рентгенови снимки са първоначалната диагностична модалност (Фигуралните наранявания трябва да имат пълна серия на гръбначния стълб. Това помага да се избегне пренебрегване на наранявания, особено когато пациентите са с други животозастрашаващи наранявания.26 Множество VCF се откриват при 5% до 20% от пациентите с компресионни фрактури. Загубата на височина на гръбначния стълб, прекъсването на подравняването по предните и задните линии на тялото на гръбначния стълб, дислокацията на фасетите и увеличаването на интерпедикулярното и интерспинозното разстояние (> 7 mm) са показатели за прекъсване на гръбначните прешлени.2 Основният недостатък на рентгенографските филми е тяхното невъзможност за откриване на сухожилни наранявания.38 Измерването на посттравматичната кифотична ангулация е полезно за оценка на прогресията на фрактурите, особено при фрактури, управлявани по консервативен начин. Кифотичната ангулация се измерва като ъгъл между горната крайна плоча едно ниво отгоре и долната крайна плоча едно ниво под наранен сегмент. Обикновено вертикални филми се използват за измерване на кифотична ангу лация и за проследяване на промените и прогресията на кифозата при пациенти с VCF.

Друг начин на изобразяване, използван за оценка на VCF, е сканирането с компютърна томография (CT) (Фигура 1b). CT сканирането се използва предимно за области, където обикновените филми предполагат, че може да има нараняване. Те могат да помогнат за откриване на нестабилност на счупване на предната клиновидна фрактура и окултни костни наранявания. КТ е идеален за изобразяване на сложни фрактури и определяне на степента на гръбначния стълб

По-сложни образни методи, като CT миелография и ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), не са необходими, освен ако пациентът има неврологичен дефицит. В специални случаи, когато компресионната фрактура се дължи на инфекциозен или злокачествен процес, могат да се използват по-напреднали техники за ЯМР. ЯМР е полезно за по-добра визуализация на компресия на връвта и прекъсване на връзките. Високата интензивност на сигнала показва нараняване на кабела. ЯМР е полезен и при оценка на възрастта на VCF. Нови наранявания могат да бъдат идентифицирани по сигнал Т2 поради повишена интензивност на сигнала от вода в тялото на гръбначния стълб. CT миелография за оценка на компресия на връв е показана, когато MRI е противопоказан, като при пациенти с пейсмейкър. Образните методи, различни от обикновени филми, винаги трябва да се използват при пациенти с неврологичен дефицит, тъй като множество фрактури на компресия могат да причинят достатъчно кифотична ъгловост, за да доведат до компресия и прогресия на кабела до пълна загуба на неврологична функция.

Лечение на остеопороза

Превенцията и лечението на остеопороза е една от първите стъпки в управлението на VCF. Жените в постменопауза с остеопороза трябва да бъдат лекувани с 1500 mg калций и 400 IU витамин D дневно. 16,21 Серумният тестостерон трябва да бъде изследван при мъже с компресионни фрактури, за да се изключи хипогонадизъм. 16,21 Трябва да се подозира остеомалация, ако нивото на алкална фосфатаза е повишено. Пушенето на цигари трябва да се обезсърчава, а алкохолът да се консумира само умерено.21 Трябва да се препоръчва ежедневна програма за упражнения с тегло.16 Доказано е, че по-нови възможности за лечение като бисфонати намаляват риска от фрактури.15,21 В рандомизирани клинични проучвания е установено, че алендронат намалява риска от вертебрални фрактури с 50% при жени в постменопауза.3 Други агенти с клинични доказателства за ефикасност включват ралоксифен, паратормон и калцитонин.39

Нехирургично лечение

За пациенти с патологични компресионни фрактури може да се посочи курс на лъчетерапия, ако туморът е радиочувствителен. Лъчелечението осигурява облекчаване на болката при приблизително 50% от пациентите с VCF поради миелом или рак на простатата или гърдата.

Оперативно управление

Оперативното управление на VCF придоби популярност, тъй като води до бързи, значителни и трайни подобрения в болките в гърба, функциите и качеството на живот.43. Хирургичната интервенция е показана за пациенти с неразрешими болки в гърба, които не са в състояние на консервативна терапия или когато има доказателства за предстоящ или съществуващ неврологичен дефицит, или когато гръбначната деформация е изключително тежка.25,28 Въпреки това, оперативното лечение на пациенти в напреднала възраст носи повишен риск поради съпътстващи заболявания.16,25

Има няколко хирургически възможности за лечение на болезнени остеопорозни фрактури. Вертебралното уголемяване чрез минимално инвазивни техники като кифопластика и перкутанна вертебропластика са сред най-популярните.25,31 Други методи включват използване на системата за намаляване на фрактурите на гръбначния стълб Osseo-Fix (AlphaTec Spine; Carlsbad, CA) и вътрешно укрепване. Предлагат се и по-инвазивни техники, като предна и задна декомпресия и стабилизация с поставяне на винтове, плочи, клетки и пръти. Тези процедури обаче са предизвикателни, тъй като е трудно да се постигне адекватна фиксация в остеопорозната кост. 23,25

Въпреки ранните обнадеждаващи резултати от вертебропластика за VCF, през 2009 г. Buchbinder et al установяват, че вертебропластиката не носи полза за пациентите с пресни и болезнени VCF.46 В това плацебо-контролирано проучване изследователите извършват фалшива операция, която включва перкутанно въвеждане на иглата и отваряне на сместа PMMA-мономер за освобождаване на миризмата, присъстваща по време на реалната операция.46 ЯМР при 78 пациенти потвърждава, че са били лекувани фрактури на вертебрална компресия и не се наблюдава подобрение на симптомите при пациенти, получили вертебропластика. Пациентите от двете групи са имали сходни, значителни намаления на общата болка и подобно подобрение във физическото функциониране, качеството на живот и възприеманото възстановяване.46 Подобно проучване също така показва, че вертебропластиката и фиктивната процедура имат еквивалентни резултати.47

... поради засилена болка с укрепване. ... възрастните пациенти са склонни да изискват повече почивка в леглото. Обездвижването предразполага пациентите към венозна тромбоза и животозастрашаващи усложнения ...

Разработени са нови техники за минимизиране на рисковете от усложнения от кифопластика. Vesselplasty е разработена през 2009 г., за да намали скоростта на изтичане на цимент: надуваемият балон се оставя в пациента и се пълни с цимент, като по този начин се намалява рискът от изтичане на цимент.53 Бяха проучени и алтернативи на PMMA. Разширяем полимерен костен тампон, Sky Bone Expander (Disc-O-Tech Medical Technologies, Ltd; Herzliya, Израел), изглежда имаше добри първоначални резултати. 54 Cortoss (Orthovita; Malvern, PA), биоактивен, инжекционен, неразресаем композит, състоящ се от на силно омрежени смоли и подсилващи биоактивни стъклени влакна, също е установено, че има по-физиологичен пренос на натоварване и пациентите, лекувани с Cortoss, са по-малко склонни да бъдат хоспитализирани за нови фрактури на компресия на гръбначния стълб.

Заключение

Компресионните фрактури засягат много пациенти в цял свят и са най-чести при възрастни популации, особено жени в постменопауза. Тези фрактури често причиняват инвалидизираща болка в гърба и заболеваемост. Най-важната стъпка при лечението на компресионни фрактури е профилактиката и лечението на остеопороза. Когато фрактурите на компресия на гръбначния стълб станат симптоматични и причинят увреждане, се предлагат няколко възможности за лечение, включително кифопластика за облекчаване на болката и коригиране на сагиталния дисбаланс на гръбначния стълб.

Декларация за оповестяване

Авторът (ите) нямат конфликт на интереси за разкриване.