К. Майкъл Хамбидж

1 Университет на Колорадо Денвър, Аврора, Колорадо, САЩ

първа

Нанси Ф. Кребс

1 Университет на Колорадо Денвър, Аврора, Колорадо, САЩ

Сяоянг Шенг

2 Шанхайски университет Jiao Tong, Шанхай, Китай

Tianjiang Jiang

2 Шанхайски университет Jiao Tong, Шанхай, Китай

Маноло Мазариегос

3 Университет Сан Карлос, Гватемала Сити, Гватемала

Ана Гарсес

3 Университет Сан Карлос, Гватемала Сити, Гватемала

Динхуа Ли

2 Шанхайски университет Jiao Tong, Шанхай, Китай

Джейми Уесткот

1 Университет на Колорадо Денвър, Аврора, Колорадо, САЩ

Антоанета Чефу

4 Училище за обществено здраве в Киншаса, Киншаса, Демократична република Конго

Нилофар Сами

5 Университет „Ага Хан“, Карачи, Пакистан

Елвин Чомба

6 Университетска болница за обучение, Лусака, Замбия

Омрана паша

5 Университет „Ага Хан“, Карачи, Пакистан

Адриен Локангака

4 Училище за обществено здраве в Киншаса, Киншаса, Демократична република Конго

Норман Гоко

7 RTI International, Research Triangle Park, NC, САЩ

Алберт Манасян

6 Университетска болница за обучение, Лусака, Замбия

Линда Л. Райт

8 Юнис Кенеди Шрайвър, Национален институт за детско здраве и човешко развитие, Bethesda, MD, САЩ

Марион Косо-Томас

8 Юнис Кенеди Шрайвър, Национален институт за детско здраве и човешко развитие, Bethesda, MD, САЩ

Карл Бозе

9 Университет на Северна Каролина, Chapel Hill, NC, САЩ

Робърт Л. Голдънбърг

10 Университет Дрексел, Филаделфия, Пенсилвания, САЩ

Валдемар А Карло

11 Университет в Алабама, Бирмингам, Алабама, САЩ

Елизабет М Макклур

7 RTI International, Research Triangle Park, NC, САЩ

Резюме

Обосновката се счита за насърчаване на наличието на местни, недостъпни, неукрепени хранителни източници на бионалично желязо в развиващите се страни. Приемът на желязо от редовната консумация на месо на възраст от шест месеца се оценява по отношение на физиологичните изисквания. Докладът включва описание на две големи рандомизирани контролирани проучвания на месо като първа и редовна допълнителна храна, които в момента са в процес. Тези изпитания включват бедни общности в Гватемала, Пакистан, Замбия, Демократична република Конго и Китай.

Цели

Основната цел е да се предостави прегледно описание на две големи изпитвания за ефикасност, които са в ход в момента, за да се оцени употребата на месо като първа и основна допълваща храна за по-възрастни бебета и малки деца. Въпреки че е проектиран с осигуряване на адекватен хранителен цинк като основна цел и с линейна скорост на растеж като основен резултат, степента на ефектите върху състоянието на желязото в популациите с висок риск от дефицит на желязо е основна вторична мярка за резултат. В статията ще се разгледа големината на теоретичните ползи от количеството абсорбирано желязо и степента, в която те са достатъчни, за да отговорят на нуждите от желязо.

Обосновка за насърчаване на наличността на достъпни източници на неукрепнали хранителни източници на желязо

Много е спечелено, макар и не без известен риск и нерешени предизвикателства, от разумно използване на добавки с желязо, съдържащи желязо пръски и обогатени с желязо хранителни добавки както в популациите с ниски доходи, така и в по-заможните. Въпреки това, дори и по време на бързото разширяване на тези програми в страните с ниски доходи, беше отчетено фундаменталното значение на насърчаването на наличието на достъпни на място, достъпни хранителни източници на всички основни хранителни вещества, включително желязото. 1 Въпреки това, по време на тежка хранителна несигурност, акцентът върху диетичното разнообразие може да се наложи да даде основание за непосредствената заплаха от енергийна недостатъчност, въпреки че се признава, че диетичното разнообразие е от съществено значение за успешното разчитане на не-обогатени/допълнителни храни. Изключителното предизвикателство за постигане на адекватно разнообразие на храните при малките деца е осигуряването на животински продукти, особено месо. Самият дефицит на желязо остава единственият най-разпространен дефицит на хранителни вещества в световен мащаб. Биоукрепването на местните хранителни продукти може в крайна сметка да предложи частична алтернатива на месото като местен източник на желязо, особено във вегетарианските общности, но това не е настоящата реалност.

Важността на включването на храни с животински произход (АЧС), включително месо, в допълващото хранене е подчертано от изследователите; 8-12 от международни организации, включително СЗО; 13-15 от националните министерства на здравеопазването, както в Гватемала; 16 и от национални комитети, включително тези в САЩ. 17-19 Консумацията на месо е положително свързана с психомоторния изход при деца в Обединеното кралство до 20-месечна възраст и със състоянието на желязо в късна детска възраст. 21 Доказано е, че телешкото месо подобрява растежа и когнитивните функции при деца в кенийско училище. 22, 23 Макар тази концепция да изглежда чужда за толкова много хора днес, няма съмнение, че АЧС, включително месо, може би предварително мастирано, 24 са били хранени на по-възрастни бебета и малки деца по време на развитието на човешкия геном, когато начинът на живот е бил такъв на ловеца-събирач и че промяната на аграрен начин на живот е важен фактор, допринасящ за дефицита на желязо при малки деца днес.

По-ранно проучване в Денвър 25, 26 демонстрира, че приемливостта на говеждото като първа допълваща храна от изключително кърмени бебета на възраст 5-6 месеца е идентична с тази за оризовите зърнени храни. До 7-месечна възраст средният прием на пюре от говеждо месо е бил 2 унции/ден. Неформалните проучвания за приемливост в Западните планински райони на Гватемала показват готовност за приемане на варен, смлян черен дроб от кърмачета на възраст 6-12 месеца (Krebs et al, непубликувани данни). Приемането на месо и черен дроб от кърмачета е потвърдено и от официално тестване в Перу, 7 въпреки предпочитанията на майките към каши, които не съдържат месо.

Въпреки че има широкообхватно признание за важността на АЧС, включително месото, доказателствената база, която оправдава големите програмни усилия за популяризиране на месото като основна допълваща храна, остава недостатъчна. Това по същество даде основание за две големи изпитания от нашата група. Той също така диктува фокус върху изпитванията за ефикасност, като напълно признава, че ефективността при различни популации ще изисква допълнителни изследвания в различни популации. Тези проучвания са придружени от по-интензивно метаболитно проучване в Денвър, което също е към своето завършване по това време (Krebs et al, непубликувани данни).

Преглед на два опита за ефикасност на месото като първа допълнителна храна

Теренните проучвания за нашите две международни опити за месо като допълваща храна са към приключване, но резултатите все още не са налични. Следователно основната цел на настоящата статия е да предостави прегледно описание на двете опити. Едно изпитание е общ протокол, споделен от четири сайта на глобалната мрежа за изследване на здравето на жените и децата на NICHD, с организационна, управление на данни и статистическа подкрепа от RTI International. Четирите обекта се намират в Гватемала (малък град, Западна планинска област), Демократична република Конго (ДРК, селски екватор); Замбия (селски) и Пакистан (извънградски Карачи), с ръководство на Университета на Колорадо Денвър в сътрудничество с NICHD.

Другото изпитание, подкрепено от Фонда за изследване на Thrasher, обхваща практически целия окръг Xichou (население приблизително 250 000), кантон Wen-Shan, провинция Юнан, Югозападен регион Китай и представлява комбинация от селски и малък град в селските райони с лидерство, осигурено от сътрудничеството между Университета на Колорадо, Университета Джао Тонг, Шанхай, и ръководителя на здравната програма за жените и децата за окръг Сичу.

И двете проучвания тестват основната хипотеза, че ежедневното хранене с месо на възраст между 6 и 18 месеца ще доведе до значително по-голяма линейна скорост на растеж в сравнение с тази, постигната чрез ежедневно хранене с обогатена с калории с микроелементи добавка на зърнена основа (ориз -соя за глобалната мрежа, ориз за Xichou). Изпитването в Xichou има трето рамо от необогатена оризова добавка. Сред вторичните хипотези и уместни за тази статия са, че групата месо ще има адекватни показатели за състоянието на желязото.

И двете проучвания са проектирани като клъстер-рандомизирани, немаскирани, контролирани проучвания за ефикасност. По неизбежни логистични причини рандомизирането на проучването Xichou трябваше да бъде променено и като последствие бяха планирани допълнителни анализи на данни.

Обучение на персонала

Проучването на Глобалната мрежа използва модел „обучи обучител“ със старши членове на всеки от участващите сайтове, които получават цялостно обучение, както на заседанията на Управителния комитет на мрежата, така и в Колорадо, и са снабдени с необходимите материали, включително Ръководство за операциите за обучение координаторите на страната и общността и други на техните сайтове. Екипът на Колорадо и RTI предоставят последващо обучение/съвети при последващи посещения на място.

Обучението в Xichou е предшествано от планиращи/обучителни посещения в Колорадо за работа с техния старши изследовател от университета Jiao Tong в Шанхай (професор Sheng), включително разработване на Наръчник за операции и посещения на място в окръг Xichou. Д-р Шенг, с ограничена помощ от колеги в Шанхай, отговаря за обучението на ръководителите на здравните служби за жени и деца в Сичу, които след това обучават директорите на седемте окръжни болници. Последните, с ограничен персонал, играят жизненоважна роля в разпределението на интервенциите и събирането на данни.

Пилотни изследвания

Глобалната мрежа предприе пилотно проучване от четири държави, за да придобие контролиран опит в точните антропометрични измервания при полеви условия. Пилотните проучвания включват 1685 малки деца с еднакво разпределение по пол, приблизително еднакво разпределение на местата и средна възраст от 17 месеца. Основни хранителни продукти са царевица, картофи и ориз в ДРК; царевица, последвана от ориз в Замбия; царевица, ориз и картофи в Гватемала; ориз и картофи в Пакистан. Закъснение (резултати за дължина за възрастта Z 6

В Xichou наскоро беше предприето подробно проучване на хомеостазата на цинка. 27 Наблюденията, свързани с това проучване, са нива на закъснение от 30% за малките деца, без деца с поднормено тегло по дължина и без значителна разлика в приема на цинк между проучваните групи в селските райони и малките градове. Приемът на месни храни беше много нисък и в двете групи. Резултатите от проучвания на хомеостазата показват, че цинкът в храната не отговаря на изискванията.

Учебни предмети и записване

Кърмените бебета се записват на 3-5 месечна възраст във всяко проучване, като се дава време за обучение по хранене, включително подкрепа за изключително кърмене, преди започване на интервенцията на възраст 6 месеца. Субектите на всички сайтове са с ниски доходи. Все още няма данни за сравнение на SES между сайтовете. Важни критерии за изключване са храненето или възнамеряването да се хранят с адаптирано мляко за кърмачета и/или хранителни добавки, обогатени с микроелементи, което представлява специално предизвикателство в Гватемала. Всички участници бяха насърчени да продължат изключително кърменето до 6 месеца. Проучванията получиха етично одобрение от Колорадоския съвет за множество институционални прегледи, а също и от местните вътрешни съвети за преглед. Участниците дадоха писмено информирано съгласие преди да се запишат в проекта.

Рандомизация

Във всеки от четирите сайта на глобалната мрежа 10 клъстера (общности) бяха рандомизирани от RTI, за да участват или в тестови, или в контролни групи (5 клъстера във всяка група с 30 субекта/клъстер) и двойки, съпоставени с нива на закъснение, определени от пилотни данни. Поканата за участие в клъстери включва произволно вземане на проби от специфични за клъстера списъци с раждания на допустими участници.

В Китай рандомизацията първоначално беше на ниво административно село в домейните на шест от осемте селски градски района (останалите две бяха логистично недостъпни за това проучване). В окръг Xichou има 70 административни села, всяко с по няколко селски общини. Общо 60 села, които са имали> 30 раждания годишно, са избрани на случаен принцип за участие. По логистични/бюджетни причини това планирано рандомизиране трябваше да бъде променено, за да се дефинират предварително три големи области, където предоставянето на месо с наличните ресурси (включително транспорт) беше реалистично. И шестте домена бяха рандомизирани, за да участват в една от двете контролни групи на зърнени култури.

Набиране/Образование

Потенциалните участници в двата проекта бяха идентифицирани чрез различни стратегии при раждането и бяха наети на 3-месечна възраст. В Xichou, удобна извадка от диади майки и бебета е била наета от общите лекари, които са неразделна част от всяка от тези малки общности. Ранното набиране на персонал във всички сайтове даде възможност да се осигури допълнително насърчение за майките да продължат да кърмят изключително, макар че това беше постигнато само при малка част от диадите. Майките и в двете проучвания, както в тестовата, така и в контролната група получиха избрани послания за обучение по хранене. 28 Те бяха по-формализирани и по-чести в проучването на Глобалната мрежа, фокусирайки се върху честотата на фуражите, удебелените каши и възможно най-голямото разнообразие от местни храни. Хигиенната подготовка, храненето и временното съхранение на храната също бяха подсилени при всеки контакт.

Интервенция

Тестовата намеса във всяко проучване е ежедневна доставка на месо. За проучването на Глобалната мрежа месото се предлага като варено, нарязано на кубчета, лиофилизирано говеждо месо, предлагано на пазара от Mountain House, Inc. (Олбани, ИЛИ) в кутии от 17 унции, които са стабилни> 15 години при 2, но голяма част от това желязо ще бъде не -хем. Високото и потенциално токсично съдържание на витамин А 2, 29 е причина за предпазливост с черния дроб, въпреки че се осигурява в разумни количества заедно с други органи (особено белите дробове и сърцето, и двата с относително високо съдържание на хем желязо) и месото, неговите предимства вероятно ще надвишат недостатъците му, особено при елиминиране на риска от дефицит на витамин А. Отбелязва се, че употребата на черен дроб е популяризирана 28 без доклад за неблагоприятен ефект и понастоящем се използва широко, включително текущи изследователски проекти (един от които е в сайта на Глобалната мрежа).

По времето, когато нашият геном се е развил, нашите предци са били събирачи на ловци и сега има доказателства, че месото от големи бозайници е консумирано от вида хоминид Austalopithecus afarensis преди поне 3,4 милиона години. 30 Изглежда вероятно месото да се осигурява от събирачи на ловци като първа и честа допълваща храна 31-33 след премастицирането на майката. 24 Тази практика остава често срещана при някои популации, включително в Китай, макар и сега обезкуражена поради усещания риск от вертикален трансфер на ХИВ. Класическият текст на Фоман 34 обръща внимание на използването на месния бульон като допълваща храна в Съединените щати преди 200 години, но по-скорошните общи съвети на майките, които се фокусират върху растителни храни през първите месеци на допълващото хранене, не се появяват да се основава на научна валидация. Без майчинство преди дъвчене, храненето на месо на 6-9 месеца може да бъде улеснено чрез осигуряване на обикновена мелница в допълнение към готвенето.

Производството на месо се обезкуражава от мнозина поради разходи по отношение на земеделските земи и въглеродните емисии, като първото също води до невъзможни разходи за закупуване на бедните в световен мащаб. Въпреки че понастоящем не са налични данни, които лесно позволяват оценки на разходите по DALY и нетна настояща стойност, оценките за високи производствени разходи не са взели предвид разходите за изхранване/почистване на животни, издържащи до голяма степен на отпадъци. Този въпрос е особено уместен за бедните в селските райони, които не могат да си позволят обогатени с микроелементи продукти и може също да не са в обсега на такива стоки. Когато тревата е достъпна за паша на ниво общност, доброто животновъдство води до много благоприятно улавяне на въглерод за разлика от животни, хранени с царевица. 35 И накрая, често срещана бариера, която не се ограничава до популациите с ниски доходи, е, че настоящата практика не дава на по-голямото бебе и малко дете първо, ако има някакъв приоритет, достъп до месо, дори когато е на разположение на семействата. Комуникацията с промени в поведението има потенциал да помогне за промяна на настоящите практики, освен когато е определена от истинска религиозна причина.

Предизвикателствата са достатъчно големи, за да се изисква солидна доказателствена база, започвайки с изпитвания за ефикасност като тези в ход.