pylori гастрит

  • Helicobacter pylori гастритът е най-честата и лечима форма на гастрит, засягаща повече от половината население на света
  • Повечето пациенти са асимптоматични или имат леки самоограничени диспептични симптоми, но някои от тях имат коремна болка със или без язвена болест
  • H. pylori организмите са грамотрицателни, спираловидни или спираловидни и бичести
  • Диагностичните тестове включват инвазивни тестове като тест за биопсия на уреаза, хистология или тест за бактериална култура и чувствителност или неинвазивни тестове като тест за дишане на урея, тест за изпражнения с антиген и серология
  • Хроничният активен гастрит с повърхностна лента от лимфоплазмацитни клетки с или без неутрофили е най-честият хистологичен модел на H. pylori гастрит
  • За лечение се използват четворна висмутова терапия, тройна левофлоксацин или тройна терапия с рифабутин
  • Предварително H. pylori не се препоръчва тестване; Препоръки на GIPS за полезност на спомагателните петна при оценка на стомашни биопсии за H. pylori трябва да се спазват (Am J Surg Pathol 2013; 37: e12)
  • Усложнения на H. pylori гастритът включва гастродуоденални язви, атрофия, чревна метаплазия, рак на стомаха и лимфоидна тъкан (MALT), лимфом
  • Повърхностен гастрит
  • Гастрит тип В (бактериален)
  • ICD-10: B96.81 - Helicobacter pylori (H. pylori) като причина за болестите, класифицирани другаде
  • Повече от половината население на света е заразено (Гастроентерология 2017; 153: 420)
  • Африка е с най-високо обединено разпространение (70,1%); Северна Америка (37,1%) и Океания (24,4%) имат най-ниско разпространение
  • H. pylori разпространението се различава в зависимост от етническата принадлежност в САЩ:
    • Неиспански бели: 18,4 - 26,2%
    • Небели: 34,5 - 61,6%
    • Индианци/Аляски: 75,0%
  • H. pylori разпространението отразява нивото на урбанизация, санитария, достъп до чиста вода и различен социално-икономически статус
  • При децата най-честият път на предаване е от майка на дете (Adv Exp Med Biol 2019; 1149: 107)
  • Организмите първо колонизират антрала, като се свързват със стомашни муцини (TFF1) по pH-зависим начин; организмите имат афинитет към стомашни лигавични клетки, но не се прикрепят към тънкочревни или други видове стомашни епителни клетки (Gastroenterology 2008; 135: 2043, J Clin Pathol 1994; 47: 699, Proc Natl Acad Sci U S A 1993; 90: 2035)
  • Идеално pH за оцеляване на бактериите: 4 - 8
  • Идеално рН за бактериален растеж: 6 - 8 (World J Gastroenterol 2017; 23: 4867)
  • Основни фактори на вирулентност: CagA (свързан с цитотоксин ген A) и островът му на патогенност (Cag PAI) и VacA (вакуолиращ цитотоксин A)
    • CagA и Cag PAI:
      • Транслоцира се в гостоприемната цитоплазма и се свързва с вътрешната повърхност на клетъчната мембрана
      • Основни ефекти: нарушава стегнатите кръстовища, провокира възпалителна и митогенна реакция
    • VacA:
      • Освобождаване на цитохром c и активиране на проапоптотичен фактор, водещ до апоптоза
  • Стомашното възпаление е резултат от H. pylori повишено регулиране на цитокините, медиирано от инфекция; най-значимите са:
    • CagA PAI медиирана индукция на NFκB и IL8 секреция
    • Реактивни видове кислород и реактивни азотни видове, произведени от стомашни епителни клетки гостоприемници
  • Справка: Cancer Lett 2014; 345: 196
  • Патогенни видове при хората:
    • Helicobacter pylori, Helicobacter heilmannii
  • Таксономия:
    • Campylobacterales (ред); Helicobacteraceae (семейство); Хеликобактер (род)
  • Характерни черти:
    • Грам отрицателен
    • Спирална или спираловидна форма
    • Бичче
  • 3 физиологични състояния или форми на H. pylori:
    • Вегетативно/пролиферативно: S форма, култивируема и жизнеспособна, способна за репликация
    • Бездействащо: C/U обратимо състояние, не очевидно жизнеспособно, но култивируемо, трансформация, индуцирана при ниско pH (Допринесено от Tanner Storozuk, MD и Namrata Setia, M.D.

      Предложен алгоритъм за диагностика

      • Асимптоматични или леки самоограничени диспептични симптоми с преходна хипохлорхидрия - остър гастрит
      • Коремна болка, наблюдавана при хроничен гастрит със или без язвена болест
      • Екстрагастроинтестинални прояви: желязодефицитна анемия, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, дефицит на витамин В12
      • Диагностичен тест по избор въз основа на активно кървене поради съмнение за пептична язва, използване на терапия с инхибитор на протонната помпа [PPI], антибиотици и бисмут
      • Предложен алгоритъм (виж Диаграми/таблици)
      • Инвазивни (ендоскопски) и неинвазивни техники:
        • Ендоскопска диагноза:
          • Тест за биопсия на уреаза: чувствителност и специфичност, 90% и 95%
          • Хистология: чувствителност и специфичност, 95% и 98%
          • Тест за бактериална култура и чувствителност: висока специфичност, ниска чувствителност като H. pylori е трудно за култура
        • Неинвазивно тестване:
          • Дихателен тест за урея: чувствителност и специфичност, 88 - 95% и 95 - 100%
          • Тест за изпражнения с антиген: чувствителност и специфичност, 94% и 97%
          • Серология: чувствителност и специфичност, 85% и 79%
      • Препоръчва се потвърждение за ликвидиране; препоръчани тестове: тест за дишане на урея, изследване на антиген на изпражненията или тестване на базата на ендоскопия
      • Други рядко използвани тестове:
        • 13C анализ на урея: серодиагностичен тест, използващ анализ на 13C карбамид
        • Полимеразна верижна реакция: използва се за откриване на ниски бактериални натоварвания и идентифициране на специфични мутации, свързани с антимикробна резистентност
      • Справка: UpToDate: Бактериология и епидемиология на инфекция с Helicobacter pylori [Достъп до 17 август 2020]
      • Не е посочено; в исторически план наличието на удебелени стомашни гънки е най-добрият рентгенографски критерий (Radiology 1995; 195: 763)

      20% от случаите не са излекувани с първия курс на лечение и се нуждаят от повторно лечение

    • Усложнения на H. pylori гастрит: гастродуоденални язви, атрофия, чревна метаплазия, рак на стомаха, MALT лимфом

    • 12-годишно момиче с рефрактерна желязодефицитна анемия и H. pylori асоцииран лимфоцитен гастрит (J Pediatr Hematol Oncol 2013; 35: 321)
    • 14 годишно момиче с H. pylori гастрит и асоцииран стомашен нискостепенен лигавичен лимфом, лекуван само за H. pylori инфекция, водеща до пълно разрешаване на нейното лимфопролиферативно заболяване (Gastroenterology 1995; 109: 973)
    • 23-годишен мъж с субакутна комбинирана дегенерация на гръбначния мозък, нисък серумен витамин В12, антитела срещу вътрешния фактор и H. pylori гастрит (BMJ Case Rep 2013; 2013: bcr201320038)
    • 66-годишен мъж с рефлуксен езофагит и гастрит по тялото на Ръсел (Dig Liver Dis 2015; 47: 526)
    • Висмутов четворник (PPI, бисмутов субцитрат, тетрациклин и метронидазол) или левофлоксацин тройно (PPI, левофлоксацин, амоксицилин), рифабутин тройно (PPI, рифабутин и амоксицилин) (Am J Gastroenterol 2017; 112: 212)
    • Решение, взето въз основа на рискови фактори за резистентност към макролиди и наличие на пеницилинова алергия

    50%: нормално

  • Други: лигавичен еритем, ронлива стомашна лигавица, дифузна антрална нодуларност и ерозии (World J Gastroenterol 2015; 21: 11221)

  • Хроничен антрален гастрит: инфилтрация на ламина проприа от плазмени клетки, лимфоцити и малък брой еозинофили, разглеждани като повърхностна лента на възпаление
  • Активен хроничен антрален гастрит: когато горното е свързано с неутрофили; това трябва да предизвика търсене на организми
  • Лимфоидните фоликули в антралната лигавица са често срещани, но неспецифични
  • Вариация в хистологичните модели:
    • Може да се прояви като преобладаващ корпус гастрит или пангастрит
    • Дуоденумът може да показва фовеоларна метаплазия и дуоденит, със или без H. pylori организми
    • Използването на ИПП улеснява проксималната миграция на организмите към оксинтичната лигавица; организмите също мигрират по-дълбоко в окситичните жлези
    • Може да бъде свързан с хиперпластични полипи; ликвидиране на H. pylori се препоръчва при пациенти с хиперпластични полипи (Ann Intern Med 1998; 129: 712)
    • Остър гастрит - начален преходен стадий, последван от разрешаване или начало на хроничен гастрит
    • Кокоидна морфология на H. pylori се открива най-често при пациенти с скорошна употреба на PPI или терапия за ликвидиране; тази морфология на H. pylori има диаметър, който е от половината до една трета от дължината на спиралните форми (Am J Clin Pathol 2002; 118: 719)
  • Секуали на H. pylori гастрит:
    • Атрофичен антрален и корпусен гастрит
    • H. pylori свързани стомашни язви: свързани с пангастрит
    • H. pylori свързани язви на дванадесетопръстника: свързани с антрален гастрит, обикновено наблюдавани в първата част на дванадесетопръстника, дистално от пилора
    • Чревна метаплазия, често включваща инцизурата или антралната кост
    • Лимфоцитен гастрит
  • Хистологични характеристики с регресия на H. pylori гастрит:
    • Неутрофилите изчезват
    • Регресия на хроничното възпаление в продължение на няколко години
    • Бавно намаляване на броя на лимфоидните фоликули
  • Класификация в Сидни (Am J Surg Pathol 1996; 20: 1161):
    • Не се използва в рутинната практика
    • Записва пет хистологични променливи: хронично възпаление, активност, атрофия, чревна метаплазия и H. pylori плътност; прави препоръки за получаване на оптимални биопсични проби

H. pylori в тялото

H. pylori в antrum

H. pylori в дванадесетопръстника

Хистология на H. pylori (вляво) срещу H. heilmannii (вдясно)

Имунооцветител за H. pylori

Стомашно тяло H. pylori гастрит

H. pylori антрален гастрит

H. pylori гастрит по тялото

  • Лесно се разпознава на рутинно H&E петно, предварително H. pylori не се препоръчва имунохистохимия (Am J Surg Pathol 2013; 37: e12)
  • Имунохистохимия и специални петна: хистохимичните петна не различават H. pylori от други бактерии и имунохистохимични антитела срещу H. pylori кръстосана реакция с H. heilmanni
    • Имунохистохимия: най-честата, свързана с ниски фалшиво положителни редки, също оцветява кокоидни форми
    • Петна на сребърна основа: Warthin-Starry, Щайнер, Двойно оцветяване El-Zimaity, Гента
    • Несребърни петна: Diff-Quik, Giemsa, Leung Alcian жълто
  • Обществото за стомашно-чревна патология (GIPS) предлага препоръки за спомагателни петна при откриване H. pylori при оценка на стомашни биопсии (Am J Surg Pathol 2013; 37: e12)
  • При сканираща електронна микроскопия бактерията показва спирална бациларна морфология с съотношение малка ос/главна ос ≤ 1/1,2
  • Кокоидната форма е сферична с гладка повърхност и съотношение малка/основна ос> 1/1,2 (Microbiol Immunol 2018; 62: 221)

Хистопатология, H. pylori гастрит

Основна патогенеза на H. pylori инфекция

  • Стомах, биопсии на горната част на стомашно-чревния тракт:
    • Активен антрал/тяло H. pylori гастрит (виж коментара)
    • Коментар: При тези биопсии няма чревна метаплазия или дисплазия.
  • Не-H. pylori хроничен гастрит (J Gastroenterol 2010; 45: 131, Virchows Arch 2018; 473: 533):
    • Не са наблюдавани организми H. pylori имунооцветяване
  • Helicobacter heilmannii гастрит (J Clin Pathol 2001; 54: 774):
    • H. heilmannii организмите са два пъти по-дълги и значително по-дебели от H. pylori организми, с форма на тирбушон

55-годишен мъж се представя с коремна болка и повръщане; изображенията показват пневмоперитонеум и перфорация на задната дуоденална стена, за които се извършва проучвателна лапаротомия с антиректомия, проксимална дуоденектомия, гастроеюностомия на Roux-en-Y и ваготомия на тръбите. Разрезът на стомашната стена показва плътна лента от повърхностен гастрит в стомашния антрал и лигавицата на тялото (както е показано по-горе) с няколко спираловидни организма в стомашния муцин. Кое от следните е вярно за този гастрит?

  1. Хроничният гастрит с ограничено тяло е типично представяне на H. pylori гастрит
  2. Фокално засилен хроничен активен гастрит е типична биопсична находка при H. pylori гастрит
  3. H. pylori организмите са два пъти по-дълги и значително по-дебели от H. heilmannii организми
  4. Свързва се с риск от язвена болест, първичен стомашен лимфом и стомашен карцином
  5. Лечението на H. pylori гастритът не е задължителен, тъй като инфекцията е безсимптомна при по-голямата част от заразените индивиди

д. H. pylori инфекцията е свързана с усложнения, включително гастродуоденални язви, атрофия, чревна метаплазия, рак на стомаха и лимфоидна лимфоидна тъкан (MALT). Избор А: хроничният гастрит с ограничено тяло е типично представяне на автоимунен гастрит, докато антралният гастрит е най-честият H. pylori гастрит в западния свят. Избор Б: повърхностният хроничен активен гастрит с гъста ивица лимфоплазмацитно възпаление е типичен за H. pylori гастрит. Фокусно засилен хроничен активен гастрит е типичен за гастрита на Crohn, особено когато находките са дискретни и интензивни. Избор В: H. heilmannii организмите са два пъти по-дълги и значително по-дебели от H. pylori организми. Избор Е: съгласно препоръките на AGA, всички пациенти с положителен тест за активна инфекция с H. pylori трябва да се предложи лечение (Am J Gastroenterol 2018; 113: 1102).