Доклад за дело том 7 Брой 4

Мохамад Ахиел, 1

Проверете Captcha

Съжаляваме за неудобството: предприемаме мерки за предотвратяване на измамни подавания на формуляри от екстрактори и обхождане на страници. Моля, въведете правилната дума на Captcha, за да видите имейл идентификатор.

1 Консултант, ръководител на врата, онкохирург, Индия
2 Хирургически онколог Център за рак на Кюри Манавата, Индия
3 Консултант по орално-фациален максиларен хирург Indore, Индия

Кореспонденция: Мохамад Ахеел, консултант, ръководител на врата, онкохирург, Индия, тел. 9584284566

Получено: 25 януари 2017 г. | Публикувано: 13 юни 2017 г.

Цитат: Akheel M, Nagarkar R, Roy S, Wadhwania A (2017) Огромна нодуларна гуша с ретростернално разширение - Рядък доклад за случая. J Otolaryngol ENT Res 7 (4): 00215. DOI: 10.15406/joentr.2017.07.00215

Ретростерналната гуша е много рядко състояние, което представлява 5 до 20% от пациентите с тиреоидектомия. Макар и рядко, може да се управлява по-добре хирургично. В тази статия ние съобщаваме за рядък случай на 55-годишна жена, която е имала нодуларна гуша с огромно ретростернално разширение, свързано с хипертиреоидизъм. По-голямата част от ретростерналната щитовидна жлеза може да бъде премахната безопасно чрез конвенционален цервикален подход. Нашият пациент имаше маса около 12 cm, което беше невъзможно да се отстрани от конвенционалния подход и следователно тотална тиреоидектомия чрез комбиниран цервикален/стернотомичен подход. Процедурата беше безпроблемна и пациентът се справя добре след 2 месеца проследяване. Ролята на тиреоидектомията при пациенти с ретростернална гуша осигурява още една област на хирургически спорове.

Ключови думи: Неоплазма на щитовидната жлеза; Retrosternal Goitre; Стернотомия

55-годишно дете е съобщено на нашия център за рак с главно оплакване от затруднено дишане и хранене от 2 години. Общият преглед беше незначителен. Местният преглед разкрива дифузно подуване на левия лоб на щитовидната жлеза (Фигура 1). Нейната медицинска история разкрива хипертиреоидизъм от 2 години. Беше поставена временна диагноза на подуване на щитовидната жлеза. Направено е радиологично изследване. Компютърната томография на шията разкрива 12 x 8 x 7 cm ретростернална маса, произтичаща от левия лоб на щитовидната жлеза с компресия на трахеята (Фигура 2). Не е имало цервикална лимфаденопатия [6-10]. Направен е тест за функция на щитовидната жлеза (T3, T4 и TSH). T3 е 2,11 nmol/l, T4 е 228,86 nmol/l и TSH е по-малко от 0,06 uIU/Ml. Аспирацията на тънката игла на лезията даде окончателна диагноза на нодуларен колоиден гуша с кистозни промени. Тъй като Т4 е бил висок, пациентът е започнал лечение с Tab Neomarkazole 2,5 mg, Tab Inderal 80 mg и Lugol Йоден разтвор перорално в продължение на 5 дни, за да се избегне тиреотоксикоза. След 5 дни T3 е 0.98 nmol/L, T4 е 180.36 nmol/L и TSH е по-малко от 0.05 Uiu/Ml. Пациентът е отведен за операция.

нодуларна

Направена е фиброоптична ларингоскопия, за да се визуализира проходимостта на трахеята. Направена е будна интубация. Приложена е обща анестезия. Разрезът на огърлицата е даден на 2 см над гръдната кост. Мускулните ремъци бяха разрязани.

Щитовидната жлеза беше изложена. Първо беше мобилизирана лявата щитовидна жлеза, последвана от дясната щитовидна жлеза. Двустранният рецидивиращ ларингеален нерв беше идентифициран и запазен (Фигура 3). Левата маса на щитовидната жлеза се дисектира. Стернотомия е направена за енуклеация на ретростерналната маса от предния медиастинум. Щитовидната жлеза заедно с ретростерналната маса беше изрязана (Фигура 4). Постигнат е хемостаз. Водостоците се поддържаха и затварянето се извършваше на слоеве. Следоперативно пациентът е започнал лечение с Tab Neomaracazole 2,5 mg и Tab Inderal 80 mg. Следоперативният T4 беше 145 nmol/L. Пациентът е изписан на 4-и следоперативен ден.

Определението за ретростернална гуша не е еднообразно и често варира сред авторите. Голдънбърг и Линдского определят ретростерналната гуша като лезия на щитовидната жлеза, простираща се надолу към четвъртия гръден прешлен при изобразяване на гръдния кош или структура с нисък ръб, простиращ се до нивото на арката на аортата. Според Катлич и колегите ретростерналната гуша се определя, когато над 50% от масата лежи дистално от гръдния изход. Пациентите често се оплакват от бавен и прогресивен растеж, който често се наблюдава през 5-то или 6-то десетилетие от живота. Когато напредва възрастта на клиничното представяне, има повишена съпътстваща медицинска болест, което предполага, че операцията на по-ранен етап може да бъде свързана с намалени усложнения, свързани със съпътстващо заболяване.

Други симптоми могат да бъдат кашлица, диспнея, дисфазия, крачка и симптоми на задушаване, които са абсолютни показания за операция. Нашият пациент имаше всички тези клинични симптоми. Индикаторите за радиологично изображение могат да включват компресия на трахеята, отклонение на трахеята, компресия на други съседни жизненоважни структури. Изображенията често помагат за корелация на симптомите с размера на гуша, наличие на отклонение на трахеята или степен на ретростернално разширение. Трябва да се разгледа причината за остра обструкция на дихателните пътища/ортопно, която може да се дължи на кръвоизлив в щитовидната жлеза или може да е вторична при продължително механично налягане с остър оток на ларинкса и задръствания. Въпреки че рядко тези остри проблеми могат да допринесат за около 5-11% и могат да доведат до катастрофални последици, осигурявайки ясна индикация за тиреоидектомия при пациенти с ретростернална гуша.

По-голямата част от нодуларните гуши, ограничени до шията и включващи ретростернален компонент, често имат доброкачествен характер. Може да се направи клинично и ултразвуково изследване за цервикални гуши и да се направи иглена биопсия на подозрителни зони, с цитологично определяне на злокачествени възли, което води до избор на пациент за операция [11]. Ретростерналните или субтерналните компоненти на гушите не се изобразяват лесно чрез ултразвук поради артефакти, генерирани от костни структури и биопсия на иглата е трудна за изпълнение в рутинната практика. Това може да доведе до изключване на злокачествена мисъл с трудности при гръдни гръдни зъби. Проспективните проучвания разкриват, че честотата на развитие на злокачествено заболяване при гушите е 1,3-3,7 нови случая на 1000 пациенти. Неотдавнашен преглед на основаното на факти управление на субстерналните гуши заключи, че честотата на злокачествената трансформация е еквивалентна при ретростерналните гуши на тези, които пребивават изцяло във врата [12-14].

С малки изключения огромни гуши могат да бъдат премахнати чрез цервикален подход, но по-малко от 2% от пациентите се нуждаят от конвенционален цервикален подход, комбиниран със стернотомия/манубриотомия/торакотомия. Прегледът на литературата относно усложненията на повтарящи се увреждания на ларинкса, хипертиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм и трахеомалация след ретростернална ексцизия на гуша разкрива противоречиви резултати дали тези специфични усложнения се увеличават в сравнение със случаите на ексцизия на проста цервикална гуша. Тоталната тиреоидектомия за ретростернални гуши със свързани медицински съпътстващи заболявания трябва да се извършва от хирурзи, които имат опит в хирургията на щитовидната жлеза, за да се предотвратят усложнения и цервикалният подход е успешен в максималния брой случаи.

Болестта на Грейвс е една от най-честите причини за тиреотоксикоза или щитовидна буря. Тя може да бъде предизвикана от системни обиди като травма, операция, травма, инфаркт на миокарда, белодробна тромбоемболия и тежка инфекция. В миналото бурята на щитовидната жлеза е била най-често причинена при пациенти с хирургия на щитовидната жлеза, които са имали неконтролиран хипертиреоидизъм. Въпреки че това състояние е намалено от по-новите образни методи, но не е напълно елиминирано честотата на тиреоидната буря.

Предоперативното лечение на тиреотоксичния пациент включва подготовка за избираеми или неспешни процедури и подготовка за спешни процедури. Когато случаят е неспешен, трябва да има контрол на тиреотоксикозата, за да се постигне еутиреоидизъм преди операцията [15]. В този случай се препоръчва терапия с тионамид, за предпочитане Neomercazole, която ще улесни еутиреоидизма в рамките на няколко седмици. Използването на йод (луголи йод) като метод за намаляване на васкуларността и трошливостта на щитовидната жлеза преди операция на щитовидната жлеза (Таблица 1). Следоперативно може да са необходими бета адренергични рецептори за период от 1 седмица. На нашия пациент, Tab Neomarkazole 2,5 mg, Tab Inderal 80 mg и Lugol Йоден разтвор перорално са дадени в продължение на 1 седмица предоперативно, за да се избегне тиреотоксикоза, последвано от 5 дни следоперативно.

Лекарства

Дозировка

Механизъм на действие

Условия за употреба

Инхибиране на новото производство на хормон Propylt Hiouracil