Най-бърза анестезия и интензивно лечение и спешна медицина Insight Engine

  • У дома
  • Влизам
  • Регистрирам
  • Категории
    • АНЕСТЕЗИЯ
    • КРИТИЧНИ ГРИЖИ
    • СПЕШНА МЕДИЦИНА
    • ОБЩ
    • МЕДИЦИНА ЗА БОЛКА
  • Още референции
    • Коремен ключ
    • Ключ за анестезия
    • Основенмедицински ключ
    • Отоларингология и офталмология
    • Мускулно-скелетен ключ
    • Neupsy Key
    • Ключ за медицинска сестра
    • Акушерство, гинекология и педиатрия
    • Онкология и хематология
    • Пластична хирургия и дерматология
    • Клинична стоматология
    • Радиологичен ключ
    • Торакален ключ
    • Ветеринарна медицина
  • относно
  • Златно членство
  • Контакт
Меню

html xmlns = ”http://www.w3.org/1999/xhtml” xmlns: mml = ”http://www.w3.org/1998/Math/MathML” xmlns: epub = ”http: // www. idpf.org/2007/ops ”>

възможности

47-годишен мъж подарява за отворена редукция на дясната лакътна кост. Неговата медицинска история включва болестно затлъстяване (BMI 58), обструктивна сънна апнея (OSA), хипертония и диабет. Той използва назално непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP) 10 cmH 2 O вечер.

1. Разгледайте подкласификациите на затлъстяването.

2. Обсъдете физиологичните промени при пациента със затлъстяване.

3. Прегледайте опасенията, които съществуват при пациента със супер болезнено затлъстяване.

4. Опишете възможните възможности за анестезия при пациенти със затлъстяване.

5. Представете потенциални анестетични процедурни затруднения, свързани с болестното затлъстяване.

6. Разясняване на опасенията по отношение на историята на OSA на пациента.

7. Обсъдете начини за минимизиране на постоперативната консумация на опиоиди.

Най-честото количествено определяне на теглото на възрастен е индексът на телесна маса (ИТМ), определен като тегло в килограми, разделено на височината в метри на квадрат. Затлъстяването се определя от ИТМ> 30 kg/m 2 и болестно затлъстяване от BMI> 40 kg/m 2 [1] (Таблица 13.1).

Международна класификация на Световната здравна организация за наднормено тегло и затлъстяване според BMI [1].








Класификация
ИТМ (kg/m 2)





















Нормален обсег 18,5 до 24,99
наднормено тегло > 25
Предтлъстели 25 до 29,99
Затлъстяване > 30
Дебел клас I 30 до 34,99
Затлъстяване клас II 35 до 39,99
Затлъстяване клас III (болестно затлъстяване) > 40

Медицинската литература дава допълнителни подкатегории [2]:

Супер затлъстяване: 50 до 59,9 кг/м 2

Супер-супер затлъстяване: 60 до 69,9 kg/m 2

Свръх-затлъстяване:> 70 kg/m 2

Затлъстяването може да се класифицира и по разпределение на мазнините, което предоставя информация за периоперативния риск. Пациентите са категоризирани като периферно или централно затлъстяване въз основа на съотношението им между талията и ханша. Съотношението по-голямо от 1,0 при мъжете и над 0,85 при жените предполага централно затлъстяване и повишен риск [2].

Дихателни

Пациентите със затлъстяване често имат рестриктивно белодробно заболяване. Това се характеризира с намалени белодробни обеми, включително намален функционален остатъчен капацитет (FRC), резервен обем на издишване (ERV), жизненоважен капацитет, общ белодробен капацитет и остатъчен обем. За отбелязване е, че FRC и ERV намаляват експоненциално с увеличаване на ИТМ [3]. Допълнителният алвеоларен колапс води до намалена вентилация на белодробните основи, по-голямо несъответствие между вентилация и перфузия и увеличено шунтиране отдясно наляво [4]. Те водят до намалена артериална оксигенация и увеличени разлики в парцелното налягане от алвеоларен до артериален кислород.

Комбинацията от намалено дихателно съответствие и повишено дихателно съпротивление увеличава работата на дишането. Общото дихателно съпротивление се увеличава поради намаляване на калибъра на дихателните пътища и повишено съпротивление на дихателните пътища. Това се дължи на намаляването на обема на белите дробове, а не на обструкцията на дихателните пътища [5]. Увеличеният обем на белодробната кръв и затварянето на зависими дихателни пътища допълнително намалява дихателната компенсация [6]. Следователно, болните със затлъстяване използват значителен процент от общия телесен кислород за дишане, имат повишена метаболитна активност и повишено производство на въглероден диоксид [4].

Сърдечно-съдови

Затлъстяването е свързано със сърдечно-съдови промени, които предразполагат към хипертония, исхемични сърдечни събития и сърдечна недостатъчност. Системният кръвен поток и сърдечният обем се увеличават с общата мастна маса, за да се поддържа перфузия до излишък на мастна тъкан [7]. Общото периферно съдово съпротивление намалява, за да компенсира увеличаването на обема на кръвта, ударния обем и сърдечния обем. Въпреки това, хиперинсулинемията, активирането на симпатиковата система и задържането на натрий могат допълнително да допринесат за повишаване на кръвното налягане [4].

С течение на времето повишеното налягане и обем на пълнене в лявата камера причиняват дилатация на лявата камера. Това води до ексцентрична хипертрофия на лявата камера и диастолна дисфункция [8]. Дясната камера може да претърпи подобни промени, особено при наличие на OSA или белодробна хипертония [7]. Камерната хипертрофия и дисфункция се влошават при хронично затлъстяване, но могат да бъдат обърнати със загуба на тегло [4].

Други промени

Затлъстяването, дислипидемията, хипертонията и инсулиновата резистентност са компоненти на метаболитния синдром, който е свързан с повишен риск от сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания [9]. Освен това централното разпределение на мазнините е свързано с инсулинова резистентност, нарушен глюкозен толеранс, хронично възпаление, повишени плазмени триглицериди с нисък HDL, повишена честота на рак, ендотелна дисфункция и хиперкоагулация.

Супер затлъстяването (50 до 59,9 kg/m 2) е свързано с допълнителни съпътстващи заболявания, по-дълго време на операция и повече интраоперативни хирургични усложнения в сравнение с болестното затлъстяване; обаче респираторните и хемодинамичните промени са сходни и разлики в резултата не са забелязани по време на бариатрична хирургия [10-11].

Смъртност

Смъртността от всички причини се увеличава с по-висок ИТМ [12].

Дихателни пътища

Подобни нива на успешна интубация на трахеята чрез директна ларингоскопия са демонстрирани в нараснала позиция при болестни и супер затлъстели популации [10]. Винаги обаче трябва да се предвижда потенциалът за труден дихателен път. Рискът от аспирация се увеличава поради увеличения обем на стомаха, стомашната киселинност и честотата на хиатусна херния.

Дихателни

Обемите на белите дробове и газообменът се влошават с увеличаване на ИТМ в легнало положение [3]. Общата анестезия съединява този ефект, което води до бързо обезболяване след индукция. Използването на положително крайно налягане на издишване (PEEP), кота на главата (> 25 градуса) и маневри за набиране помагат да се противодейства на ателектазата и да се намали времето за десатурация [13]. Постоперативно острата респираторна дисфункция е често срещана и CPAP трябва да се обмисли веднага след екстубация. Дисфункцията може да бъде усложнена от опиати, успокояващи лекарства и наличие на OSA, което се среща при до 77% от супер болестната група [14].

Сърдечно-съдови

Сърдечно-съдовите проблеми са често срещани, както беше обсъдено по-рано, което прави прецизното наблюдение на кръвното налягане от съществено значение. Неинвазивното наблюдение може да бъде предизвикателство дори с маншета с подходящ размер; може да се наложи въвеждане на артериална линия.

Захарен диабет

ИТМ> 35 kg/m 2 е свързан с повишен риск от развитие на диабет поради инсулинова резистентност и намалено производство на инсулин [15]. Оптималното титриране на лекарствата и периоперативното проследяване на глюкозата са наложителни.

Дозиране на медикаменти

Титрирането на лекарството при пациенти със затлъстяване е предизвикателство и е необходимо внимателно обмисляне, за да се избегне предозиране или субтерапевтични дози. Чистото телесно тегло е оптималното тегло за дозиране на повечето интравенозни опиоиди и анестетици [16].

Позициониране

Позиционирането е критично, тъй като тази популация е изложена на повишен риск от нараняване на периоперативни нерви, стави и меки тъкани [12]. Прехвърлянето и позиционирането на пациента също могат да представляват риск за персонала ИЛИ. Трябва да се осигурят специализирани легла за поемане на екстремно тегло.

Тромбоемболично заболяване

Рискът от хиперкоагулация и венозна емболия се увеличава при супер затлъстяване в сравнение с болестното затлъстяване [17]. Ранната следоперативна мобилизация и профилактика на тромбоза са изключително важни.

Инфекция

Пациентите със затлъстяване са по-склонни да развият следоперативни инфекциозни усложнения. Това може да се отнася до комбинирания ефект на имунната дисфункция с променена тъканна перфузия и ефектите на съпътстващите заболявания като диабет [13].

Въпреки че не е установено, че никоя анестетична техника превъзхожда друга, често се избягва обща анестезия, за да се сведат до минимум дихателните проблеми и свързаните с наркотиците дихателни проблеми. Опиоидите трябва да се прилагат с повишено внимание, за да се намали рискът от респираторна депресия, особено при пациенти с OSA, и трябва да се използва мултимодален аналгетичен подход, който избягва успокояващи аналгетици.

Когато е възможно, трябва да се използва регионална анестезия. Интраоперативните, регионални техники свеждат до минимум интервенциите на дихателните пътища и намаляват сърдечно-белодробната депресия. Дори когато е необходима обща анестезия, добавянето на регионална анестезия за следоперативна аналгезия осигурява превъзходно облекчаване на болката, като същевременно намалява системните потребности от опиоиди и честотата на индуцирани от опиоиди странични ефекти [18–19].

За представения случай е подходящ блок на брахиален сплит. Подобни нива на успех при дистална анестезия на ръцете са демонстрирани между блокове на брахиалния плексус, управлявани с ултразвук, надключични (SCB), инфраклавикуларни (ICB) и аксиларни (AXB) [20]. Избраният подход често се основава на предпочитанията на практикуващия, потенциалните усложнения и характеристиките на пациента. Човек трябва да остане предпазлив с избраната блокова техника и да прецени риска от блокада на диафрагмен нерв при затлъстелия пациент. Супраклавикуларният блок остава относително противопоказан при пациенти с тежко респираторно заболяване или съществуваща контралатерална хемидиафрагмална пареза. Perlas et al. [21] в поредица от 510 SCB, ръководени от ултразвук, откриха 1% честота на симптоматична хемидиафрагмална пареза, но честотата на асимптоматична пареза е вероятно по-висока. Инфраклавикуларният блок е много по-дълбок подход и може да се окаже труден при пациент със затлъстяване. Следователно AXB би бил безопасен и относително повърхностен подход за този пациент.

Пациентите с диабет може да имат повишен риск от нараняване на нервите, причинено от регионална анестезия. Препоръчва се използването на възможно най-ниската доза локална анестезия [22]. Техниките, ръководени от ултразвук, могат да помогнат за постигането на тази цел.

Управление на дихателните пътища

Интубацията при пациенти с болестно затлъстяване не е непременно трудна; обаче вентилацията на маска за лице и поддържането на адекватна оксигенация е по-вероятно да бъде проблем [2, 23].

Оптималното управление на дихателните пътища при затлъстелия пациент е да се предвиди трудност. Ретроспективен анализ на Cook et al. с участието на 2,9 милиона пациенти, свързани със затлъстяването с 40% от свързаните с дихателните пътища нежелани събития [24]. Времето за спасяване на дихателните пътища е ограничено поради по-ниските белодробни резерви и увеличената базална консумация на кислород. Позицията на ларингоскопия преди оксигенация и нарастване или повишаване на главата е задължителна [23].

Промените в дихателните пътища зависят от разпределението на телесните мазнини. Периферното затлъстяване щади дихателните пътища. И обратно, централното затлъстяване увеличава парафарингеалното и повърхностно мастно отлагане на шията, стеснявайки дихателните пътища, предразполагащо към колапс и увеличавайки честотата на OSA [23]. Следователно, централното затлъстяване има силна връзка с трудните дихателни пътища. Къса врата, ограничено удължаване на врата, обиколка на врата> 40 cm и наличието на умерен до висок клас OSA са свързани с трудна или невъзможна вентилация на маската и трудна интубация [23, 25].