Санджив Грей

1 Хирургия, Университет на Централна Флорида, Орландо, САЩ

пациенти

Беатрис Дидоне

2 Хирургия, болничен център Харлем, Ню Йорк, САЩ

Резюме

Затлъстяването е нарастваща епидемия, която допринася за нарастващите разходи за здравеопазване. Разпространението му сега е приблизително 37%. Морбидното затлъстяване е свързано с повишена заболеваемост и смъртност при пациенти с травма. Повишеното разпознаване на затлъстяването като хронично заболяване и по-доброто разбиране на неговата патофизиология могат да позволят подходяща подготовка и мерки за приспособяване за подобряване на реанимацията и последващите грижи, като по този начин се подобрят резултатите от травмата. Целта на този преглед е да предостави преглед на обхвата на проблема. Този преглед също така предоставя препоръки, основани на доказателства за оптималната последователност на реанимацията за пациенти със затлъстяване.

Въведение и предистория

Нарастващото разпространение на затлъстяването в Съединените щати отразява растежа и разширяването на травматичните системи в цялата страна. Следователно, повече пациенти със затлъстяване вероятно ще бъдат насочени към травматологични центрове. Това представлява уникално предизвикателство за доставчиците на здравни услуги в усилията им да предоставят ефективни и ефикасни грижи на пациенти с травма със затлъстяване. Наличието на затлъстяване засяга всеки етап от травматологичната система от доболничната до спешното отделение и по-нататък до стационарната помощ. Затлъстяването засяга всяка от фазите на реанимация, като управление на дихателните пътища, дихателна механика, наблюдение и подкрепа, мониторинг на кръвообращението и оптимизация. Преценката на ограниченията, наложени от мастната болест, ще позволи по-безопасно мобилизиране и рехабилитация, като същевременно ограничи заболеваемостта. Тази статия има за цел да даде преглед на обхвата на проблема и да предостави основани на доказателства препоръки за оптималната последователност на реанимацията за пациенти със затлъстяване.

Преглед

Затлъстяването е епидемия, която сега засяга приблизително 37% от населението на Съединените щати. Асоциацията по медицина на затлъстяването (OBA) определи затлъстяването като „хронично, рецидивиращо, многофакторно, невроповеденческо заболяване, при което увеличаването на телесните мазнини насърчава дисфункцията на мастната тъкан и необичайните физически сили на мастната маса, което води до неблагоприятни метаболитни, биомеханични и психосоциални последици за здравето. " Затлъстяването може да има отрицателен ефект при пациенти с травма, а травмата може да има отрицателен ефект върху затлъстяването. Затлъстяването може да се определи и като индекс на телесна маса (ИТМ)> 30 kg/m 2 .

Затлъстелите пациенти изпитват по-високи нива на усложнения и смъртност след черепно-мозъчна травма, въпреки че това може да е свързано с възрастта, по-ниско кръвно налягане при постъпване и повишени нива на нараняване на гръдния кош, а не пряко в резултат на тяхното затлъстяване [11]. Затлъстелите пациенти също могат да имат диагностицирани или недиагностицирани физиологични аномалии, водещи до компромиси в сърдечно-съдовата, белодробната и/или метаболитната физиология. Тези аномалии могат да включват дислипидемии, хипертония (HTN), инсулинова резистентност и техните последици, като коронарна артериална болест, мозъчно-съдови инциденти, неалкохолен стеатохепатит, рак, артрит и сънна апнея.

Съпътстващите заболявания могат да увеличат заболеваемостта и смъртността, независимо или във връзка с други условия. Наблюдавано е, че пациентите със затлъстяване имат специфични модели на нараняване. Например пациентите със затлъстяване са имали по-малко наранявания на главата, но повече наранявания на гръдния кош и долните крайници [12], а проучване, включващо пациенти при челни сблъсъци с моторни превозни средства (MVC), показва, че затлъстяването е свързано с по-високи рискове от долния и горния крайник наранявания, както и гръбначни наранявания [13].

Затлъстяването е свързано с повишено съдържание на предни коремни мазнини, което може да предпази от коремни тъпи и проникващи наранявания, което води до по-ниски нива на наранявания на черния дроб и главата [13]. Поради този „омекотяващ ефект“, увеличеният ИТМ предпазва пациентите от прободни рани в корема и намалява нуждата от операция [14]. Установено е също, че пациентите със затлъстяване, ранени от падания и MVC, поддържат по-ниски нива на наранявания на главата, което показва, че затлъстяването е защитна фактор при тези пациенти [15].

Установено е, че по-високият ИТМ при пациенти на възраст> 45 години е свързан с по-високи нива на наранявания на горната част на торса и проксималните горни крайници [16]. Оценката на „ефекта на възглавницата“ чрез сравняване на резултатите след MVC при слаби, наднормено тегло и пациенти със затлъстяване показва, че пациентите с наднормено тегло са защитени от смърт по време на MVC, докато затлъстелите имат по-висока смъртност от слабите пациенти [17].

При някои пациенти, които се нуждаят от дихателна подкрепа, може да се избегне интубация. Непрекъснатото положително налягане в дихателните пътища (CPAP) може да се използва за по-дълги периоди при пациенти с хиперкапнично затлъстяване, за да се намали хиперкапнията до 40 kg/m 2), отколкото при пациенти с нормално тегло (BMI 2) и че механичната вентилация е по-дълга при пациенти с BMI> 40 kg/m 2, отколкото при пациенти с ИТМ 2 [27]. Няма разлика в преживяемостта или вида на затваряне на корема сред тези групи, което показва, че TAC е безопасен при пациенти с травма с ИТМ> 30 kg/m 2 [27]. Пациентите със затлъстяла травма, приети в отделение за интензивно лечение, са имали по-висока честота на синдром на дихателен дистрес при възрастни (ARDS), изисквали са два допълнителни дни механична вентилация и по-често са се проваляли при опит за екстубация, отколкото пациенти със затлъстяване. Болните със затлъстяване пациенти с травматично увреждане са имали по-висока честота на мултиорганна недостатъчност (MOF) [28-29], както и четири пъти по-висок и по-дълъг престой в болница [29].

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим и блокерите на ангиотензиновите рецептори могат да подобрят резултатите след травма при тежко ранени пациенти със затлъстяване чрез намаляване на нивата на ангиотензин II [30]. По-доброто разбиране на патофизиологията на затлъстяването може да позволи по-директна терапия за подобряване на преживяемостта при ранени пациенти със затлъстяване. Хормоните, секретирани от адипоцити, като лептин и интерлевкин-10, имат имуномодулиращи свойства, като лептинът регулира Т-лимфоцитите и производството на интерферон. Клиничните проучвания при хора съобщават за по-високи концентрации на лептин при оцелели, отколкото при не-оцелели от тежък сепсис и септичен шок. Смята се, че лептинът ограничава възпалителните реакции и подобрява преживяемостта на гостоприемника, което води до подобрено интензивно отделение и управление на сепсиса [30]. Парадоксът на затлъстяването е докладван в проучване на 108 927 пациенти с остра декомпенсирана сърдечна недостатъчност [31]. Коефициентите на смъртност в болницата при пациенти с поднормено тегло, нормално тегло, наднормено тегло и затлъстяване са съответно 6,3%, 4,6%, 3,4% и 2,4% [31].

Затлъстяването има последици за оперативното управление поради по-дългото време, необходимо за извършване на определени аспекти на грижите, необходимостта от персонализирано оборудване, компрометирани образи, трудности при позициониране и следоперативни грижи и усложнения на рани. Заздравяването на рани и дълбоката инфекция са сериозни притеснения поради необходимостта от по-голяма експозиция и компрометирано кръвоснабдяване на мастната тъкан. Затлъстелите индивиди имат по-висока честота на дефицит на витамин D, което може да има неблагоприятен ефект върху зарастването на рани. Пациентите със затлъстяване, подложени на лапаротомия, са имали повишен LOS в интензивното отделение, както и увеличени нива на дихателна и бъбречна недостатъчност, бактериемия и дехисценция на коремната рана [33].

И накрая, съществува риск от дискриминация и негативно отношение към пациентите със затлъстяване. Образованието на болничния и клиничния персонал е от ключово значение за намаляване на този риск. Доставчиците трябва да са наясно, че пациентите не са техните заболявания и че затлъстяването, както всички хронични заболявания, трябва да бъде признато като такова, направени приспособления и извършено активно управление.

Заключения

Затлъстяването е хронично заболяване, засягащо голяма част от населението на Съединените щати. Разпознаването на това заболяване и модифицирането на лечението ще помогне да се избегнат усложнения и да се подобрят резултатите при пациенти със затлъстяване с травматични наранявания.

Бележки

Съдържанието, публикувано в Cureus, е резултат от клиничен опит и/или изследвания от независими лица или организации. Cureus не носи отговорност за научната точност или надеждност на данните или заключенията, публикувани тук. Цялото съдържание, публикувано в Cureus, е предназначено само за образователни, изследователски и справочни цели. Освен това статиите, публикувани в Cureus, не трябва да се считат за подходящ заместител на съвета на квалифициран медицински специалист. Не пренебрегвайте или избягвайте професионални медицински съвети поради съдържание, публикувано в Cureus.

Бележки под линия

Авторите са декларирали, че не съществуват конкуриращи се интереси.