От д-р Lizzie Croton на 19 май 2011 г.

управление

Начинът на лечение на камъни в жлъчката зависи дали състоянието е остро или хронично, казва д-р Лизи Кротон.

Камъните в жлъчката са камъни, образувани в жлъчния мехур чрез натрупване на жлъчни компоненти. Те могат да останат в жлъчния мехур или да преминат в други части на жлъчното дърво (кистозен канал, общ жлъчен канал или ампула на Ватер).

Камъните имат сърцевина от органичен материал и бактерии. По-голямата част от камъка се състои от концентрични слоеве, което предполага образуване чрез многократно утаяване. Има три основни типа: холестерол, пигмент и смесени камъни.

Смесените камъни са най-често срещаните (80%), съдържащи 20 до 80% холестерол. Те също така съдържат други съставки, като калциев карбонат, и така могат да бъдат радиологично видими.

Пигментните камъни (14%) са свързани с прекомерно производство на билирубин и така често се срещат при хронична хемолиза (например при сърповидно-клетъчна анемия и наследствена сфероцитоза).

1. Епидемиология и патофизиология
Камъните в жлъчката са предимно западно състояние. До 60-годишна възраст 10% от мъжете и 20% от жените ще имат камъни в жлъчката; обаче само 10% ще развият симптоми пет години след поставяне на диагнозата.

Холестеролните камъни в жлъчката се развиват, когато жлъчката съдържа излишен холестерол и неадекватни жлъчни соли. Два други фактора са важни: ефективност на свиването на жлъчния мехур и наличие на специфични протеини в жлъчката и черния дроб.

Бавният, слабо свиващ се жлъчен мехур предразполага към прекомерна концентрация на валежи от жлъчка и холестерол; докато наличието на специфични протеини в жлъчката и черния дроб може да стимулира или инхибира холестероловото утаяване в камъни в жлъчката.

При жените повишеният естроген по време на бременност или от хормонална контрацепция може да увеличи нивата на холестерола в жлъчката и да намали подвижността на жлъчния мехур, което води до камъни в жлъчката.

2. Етиология
Важни предразполагащи фактори за камъни в жлъчката са бременност, диабет и затлъстяване.

Това доведе до мантрата на студента по медицина, че типичният пациент с жлъчен камък е „справедлива, дебела, плодородна жена на четиридесет години“.

Много пациенти обаче не отговарят на това удобно описание. Причинността може да бъде повлияна от комбинация от други фактори, а именно наследствената телесна химия и диета. Връзката между диетата и образуването на камъни в жлъчката е слабо разбрана.

Диетите с ниско съдържание на фибри и висок холестерол и диетите с високо съдържание на скорбяла могат да допринесат за образуването на камъни.

Други хранителни фактори, които могат да увеличат риска от камъни в жлъчката, включват бърза загуба на тегло (например следбариатрична хирургия), ядене на по-малко ястия на ден и запек.

Пигментните камъни се срещат често в развиващия се свят; рисковите фактори включват хемолиза, цироза и инфекции на жлъчните пътища.

3. Жлъчнокаменна болест и симптоматика
Наличието на камъни в жлъчния мехур е известно като холелитиаза. Ако камъните мигрират в жлъчното дърво, състоянието се нарича холедохолитиаза. Безсимптомните, „безшумни“ камъни обикновено не изискват лечение. Симптомите често започват след много години, след като камъните достигнат определен размер (> 8 мм).

Холелитиазата може да доведе до остър холецистит, характеризиращ се със задържане на жлъчка в жлъчния мехур, свързано с това възпаление и често вторична инфекция от чревни микроорганизми.

Пациентите изпитват болка в десния горен квадрант, която може да излъчва към дясното рамо. Възможно е да има асоциирани гадене, повръщане и повишена температура.

Жлъчният мехур обикновено е невъзможен за отстраняване и жълтеница се среща в малцинство. Може да присъства знакът на Мърфи (болка при вдишване по време на палпация в крайбрежния ръб на десния горен квадрант).

При холедохолитиаза камъните могат да запушат жлъчното дърво, което може да доведе до остър възходящ холангит или остър панкреатит, вторичен при запушване на екзокринния панкреас. Запушването може да причини вторичен системен бактериален сепсис и е спешна медицинска помощ.

Клиничните характеристики на холангита се проявяват класически като триадата на Шарко (болка в десния горен квадрант, променлива жълтеница и люлееща се пирексия със строгост). Пациентите са зле с левкоцитоза и повишен билирубин и алкална фосфатаза.

Жлъчните колики са допълнителен симптоматичен комплекс при жлъчнокаменна болест, възникващ при внезапна, пълна обструкция на кистозния канал от камък. Пациентът изпитва силна и постоянна болка в десния горен квадрант. Болка може да се усети и в епигастриума, левия горен квадрант и от време на време прекордиално.

Може да продължи минути до часове и често се случва след хранене. Свързаното гадене не е необичайно и повръщането може да означава край на пристъп.

Клинично пациентът обикновено не е фебрилен, но може да бъде тахикардичен, ако болката е силна.

Симптомите трябва да се уталожат в рамките на 24 часа; продължителните симптоми могат да предполагат остър холецистит.

4. Разследвания
Ултразвукът е най-често използваният диагностичен инструмент и може да идентифицира броя и размера на камъните (стига те да са> 1-2 мм). Той може също така да визуализира панкреаса и да определи количествено дилатацията на жлъчните пътища близо до мястото на запушване.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е предпочитана за идентифициране на камъни в общия жлъчен канал. По време на ERCP са възможни терапевтични процедури като отстраняване на камъни или сфинктеротомия на ампулата на Vater.

5. Управление
Лечението зависи от това дали състоянието е остро или хронично. При хроничен холецистит пациент с леки симптоми може да бъде лекуван консервативно със съвети за начина на живот и спазване на диета с ниско съдържание на мазнини. Силната епизодична болка реагира на опиатна аналгезия, като се има предвид ранна холецистектомия.

Остър холецистит ще отговори в 90% от случаите на консервативни мерки, като аналгезия, адекватна хидратация и подходящи антибиотици. След това може да се извърши избирателна холецистектомия по време на същия прием в стационар.

Когато е показана операция, лапароскопската холецистектомия е предпочитаната процедура, която обикновено изисква престой в болница за една нощ. Нараняването на жлъчните пътища е най-честото усложнение (0,5 до 2% от случаите).