Цели За оценка на доказателства, подкрепящи виждането, че „ниското съдържание на фибри причинява детски запек“.

оспорване

Дизайн Триангулацията интегрира три подхода: систематичен преглед NICE насока CG99, изследващ ефективността на увеличаване на фибрите; кохортно проучване, Avon Longitudinal Study на родители и деца (ALSPAC), за да се оцени дали запекът (или твърдите изпражнения) може да предшества приема на фибри при отбиване; и търсене на литература за изследвания на близнаци за изчисляване на наследствеността.

Настройка CG99 изследва литературата относно ефективността на увеличаване на фибрите. ALSPAC попита родителите за: твърди изпражнения на 4 седмици, 6 месеца и 2,5 години и запек на възраст 4-10 години, както и прием на фибри на 2 години. Двойни проучвания и данни от ALSPAC бяха събрани, за да се изчисли съгласуваността на запека, сравнявайки монозиготни и дизиготни двойки двойки.

Участници CG99 съобщава за шест рандомизирани контролирани проучвания (RCT). Данните за твърди изпражнения на ALSPAC от 6796 деца на 4 седмици, 9828 на 6 месеца и 9452 на 2,5 години плюс данни за запек на 8401 на 4-10 години са сравнени с приема на фибри на 2 години. Двойните проучвания са имали 338 и 93 двойки близнаци, а ALSPAC добавя още 45.

Резултати Увеличаването на фибрите не лекува ефективно запек. Твърдите изпражнения на 4 седмици предшестват фибрите и на 6 месеца прогнозират по-нисък прием на фибри на 2 години (p = 0,003). Наследствеността обяснява 59% от запека.

Заключения RCT показват, че увеличаването на фибрите не е ефективно лечение на запек при деца. Твърдите изпражнения могат да предшестват и предсказват по-късен прием на фибри. Генетичното наследство обяснява повечето детски запеци. Удълженото лечение с омекотители за изпражнения може да подобри приема на фибри и да ограничи дългосрочните увреждащи последици от запек.

  • наблюдателно проучване
  • запек
  • детство
  • близнаци
  • диета

Това е статия с отворен достъп, разпространявана в съответствие с лиценза Creative Commons Attribution Non Commercial (CC BY-NC 4.0), който позволява на другите да разпространяват, ремиксират, адаптират, надграждат тази работа с нетърговска цел и да лицензират своите производни произведения на различни условия, при условие че оригиналната творба е правилно цитирана, даде се подходящ кредит, всички направени промени са посочени и използването е некомерсиално. Вижте: http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.

Статистика от Altmetric.com

Какво вече е известно по тази тема?

Забелязано е при деца, че еднояйчните близнаци имат много по-висока съвместимост за запек в сравнение с неидентични близнаци.

Известно е, че диетата, особено диетата с ниско съдържание на фибри, е свързана със запек.

Какво добавя това проучване?

Това проучване предполага, че запекът при деца не се причинява от ниско съдържание на диетични фибри, а от генетично предразположение към твърди изпражнения и последващ запек.

Удълженото ефективно лечение на твърди изпражнения в кърмаческа и детска възраст може да увеличи последващия прием на фибри и да намали разпространението на дългосрочния идиопатичен запек.

Това проучване предоставя биологично обяснение на NICE насока CG99, основана на доказателства, насока „Не използвайте диетични интервенции сами като първа линия за лечение на идиопатичен запек“.

Въведение

Запекът засяга 10% от децата.1 Това може да бъде сериозно увреждане, водещо до медицинска и хирургична интервенция и лошо качество на живот, включително психично здраве, особено ако е свързано с замърсяване. Убеденото мнение е, че ниското съдържание на фибри или липсата на течности причинява запек, 3 мнение, поддържано от много здравни специалисти, 4 водещо до забавено лечение с лаксативи.4 Родителите не са склонни да прилагат дългосрочни лаксативи поради второто фалшиво убеждение на неспециалистите: „дългосрочно употребата на лаксативи кара червата да мързелуват.3 Родителите се чувстват виновни5 6 влошени от хранителните съвети, възприемани като „не храните детето си правилно“. Ефективното лаксативно лечение може да се забави с месеци или години, превръщайки лечимото състояние в хроничен неразрешим проблем.

През 2010 г. NICE4 препоръчва само диетични интервенции като първа линия за лечение на идиопатичен запек при деца. Вярванията за фибрите обаче продължават, може би защото не е намерена алтернативна причина за запек при деца. Тази статия използва триангулация7, за да разгледа въпроса „причинява ли запек при деца с ниско съдържание на фибри“, като използва данни, събрани с различни методологии, заедно, за да се опита да установи причинно-следствената връзка. Доказателствата от всеки контекст или методология сами по себе си не са достатъчни за доказване или опровержение на кауза. Ако обаче методологиите в различен контекст сочат в една и съща посока, тогава причинно-следствената връзка може да бъде изследвана по-достоверно.

Методи

Набор от данни 1: NICE насока CG99 с актуализация за преглед от 2017 г.

NICE използва стандартно търсене и оценка, за да прегледа доказателствата, че увеличаването на диетичните фибри е ефективно лечение за запек в детска възраст.4 В рамките на насоката „Управление“ включва: „диетични манипулации, плодове, зеленчуци (фибри и груби фуражи), плодови сокове, зърнени храни“ . Въпросът беше: „Каква е клиничната ефективност на диетичната модификация за продължаващо лечение или поддържане при деца с хроничен идиопатичен запек?“ Проучванията включват шест рандомизирани контролирани проучвания (RCT) .8–13

Набор от данни 2: данни от рожденна кохорта във Великобритания

Извадката включваше участници от Avon Longitudinal Study на родители и деца (ALSPAC). Подробна информация, достъпна на (http://www.bristol.ac.uk/alspac), включва пълен речник за данни (http://www.bris.ac.uk/alspac/researchers/data-access/data-dictionary ). Бременни жени, пребиваващи в бившия здравен орган на Avon в Югозападна Англия, с приблизителна дата на раждане между 1 април 1991 г. и 31 декември 1992 г., са били приближени, което е довело до кохорта от 14 541 бременности. 14 От 13 978 единични/близнаци живи в 1 година 24 участници оттеглиха съгласието си, оставяйки 13 954 участника.

Прием на фибри на възраст 2 години

Въпросник за честотата на хранене15 16 беше администриран на основния болногледач, когато детето им беше на 2 години. Избрани са отговори на храни, съдържащи фибри17: бебешки ориз, бебешки зърнени храни, зърнени закуски, чубрица, картофи, други зеленчуци, печен фасул, зелен грах, други бобови растения, смокини, сурова ябълка, други сурови плодове, суров морков, други сурови зеленчуци и ядки/ядкови продукти. Честотата на консумация се записва в непрекъснат формат (напр. Пъти на седмица), като се получават данни с широк диапазон от стойности и забележими предпочитания към цифрите. Тези данни бяха свити, за да образуват набор от редови променливи (никога или 7 пъти седмично). Извършен е полихоричен анализ на основните компоненти и първият компонент, описващ 30,4% от общата дисперсия на артикула, е избран като непрекъснато стандартизирано измерване на потреблението на влакна (допълнителни онлайн таблици S1 и S2). Онлайн допълнителна фигура S1 групира измерването на фибрите в пет квинтили, показващи средната честота на прием за всеки вид храна в рамките на всеки квинтил.

Допълнителен материал

Твърди изпражнения и запек

На 4 седмици, 6 месеца и 2,5 години бяха приложени въпросници за консистенцията на изпражненията18, питащи за честотата на твърдите изпражнения с опции за отговор на 4 седмици: „Винаги“, „Понякога“, „Понякога“ и „Никога“ и на 6 месеца и 2,5 години: „Обикновено“, „Понякога“ и „Никога“.

На възраст 4½, 5½, 6½, 7½ и 9½ години родителите бяха попитани за запека на детето им през последните 12 месеца с опции: „Да, и видяха лекар“; „Да, не видях лекаря“ и „Не, нямах“. Отговорите бяха разделени, за да покажат наличие на запек във всяка възраст. Тези данни са анализирани по-рано, като се използва надлъжен латентен анализ на класа, за да се отделят моделите на запек. В допълнение към нормативен клас (82%; много ниска вероятност от запек), открихме доказателства за три отделни класа, които са имали известна степен на запек: ранно появяване (7% от децата са страдали от запек до 6 години), късно появяване (8% е имал запек, появяващ се след 6 години) и постоянен (3% са имали голяма вероятност през цялото време). Открихме силна връзка между твърдите изпражнения на 2,5 години и запека през по-късното детство

Объркващи

Разгледани са потенциалните объркващи фактори, включително измерените пол и социално-икономически променливи на детето20 (вж. Таблица 1, бележка под линия за подробности). За анализи, изследващи потенциални връзки между диета и твърди изпражнения, бяха включени продължителността на всяко кърмене и възрастта на въвеждане на краве мляко и твърда храна. Допълнителната онлайн таблица S3 показва много от социално-икономическите променливи и тяхната силна връзка с приема на фибри. Това контрастира с липсата на връзка между запека и социално-икономическите променливи, използващи тази кохорта

Проспективна връзка между честотата на твърдите изпражнения на (1) 4 седмици и (2) 6 месеца и приема на фибри на 2 години

Статистическо моделиране

За модели с редовни/номинални променливи на изхода (напр. Консистенция на изпражненията) бяха използвани модели на многочленна регресия. За модели на прием на фибри е приложена OLS регресия. За всеки модел бяха изведени некоригирани оценки, последвани от корекции за объркващите фактори.

Набор от данни 3: двойни данни

Съществуват ограничени публикувани данни относно двойната зигозност и съвпадението на запека при деца. (1) Добре известен учебник по детска гастроентерология 21 се позовава на едно проучване, публикувано през 1971 г., описващо двойно съгласуване при запек на възраст 6–19 години. 22 Извлечени са сурови данни за двойна зигозност и съвпадение на запек. (2) По-нататъшно търсене на литературата използва „дете“, „запек“ и „близнак“ като ключови думи и „заглавие“ думи, за да се провери дали са налични допълнителни полезни публикувани данни. Базите данни на Ovid Medline, Embase и Web of Science бяха търсени от 1946 до 2019 г. Открито е допълнително японско изследване на близнаци23 с докладван от родителите запек на възраст 3 години. Данните бяха извлечени. „Наследствен“ е заменен с „близнак“, но не предоставя литература с допълнителни извличащи се данни. (3) Включени бяха данни за близнаци сред участниците в ALSPAC.

И трите проучвания имат зигозност, получена по приети, но различни начини. За проучване на близнаци в САЩ от 1971 г. 22 ‘Zygosity се определя клинично и чрез съвпадение на кръвните групи. Използваните кръвни групи са ABO, Rh (CcDEe), MNS, P, Fya, K и Jka. Съпоставянето на кръвта е пропуснато само когато дизиготността е клинично очевидна’24. За японското изследване на близнаци са използвани 23 пръстови отпечатъка, а за тези, при които зигозността не може да бъде определена, е използвано типизиране на кръв с помощта на 20 генетични маркера. И накрая, за ALSPAC, зигозността беше определена с помощта на ДНК тестове, 14 и други близнаци бяха определени като дизиготни, ако са от различен пол.

Статистическо моделиране

Наследствеността е получена чрез стандартен подход, който дава стойности от 0% до 100%, съответстващи на напълно наследствени (единствено поради генетиката). Например, височината за възрастни е силно наследствена 80%. Наследствеността се изчислява като разлика в дисперсията (т.е. 1 - степен на съгласуваност) между дизиготни и монозиготни близнаци, разделена на дисперсията при дизиготни близнаци.25

Резултати

Набор от данни 1: NICE насоки CG99

Докладът на NICE с насоки не открива доказателства, които да показват, че увеличаването на богатите на фибри храни е ефективно за лечение или управление на запек и че добавянето на фибри към вече здравословна диета може да бъде вредно, да влоши симптомите и да увеличи замърсяването. Групата за разработване на насоки препоръчва „децата да бъдат съветвани да се хранят здравословно, включително храни, съдържащи фибри, както е посочено от Педиатричната група на Британската диетична асоциация в„ Храна за годините на растеж “и„ Храна за учебните години “.26 насоката обаче предлага да се постигне: „Адекватни фибри: Препоръчайте да се включват храни с високо съдържание на фибри (като плодове, зеленчуци, хляб с високо съдържание на фибри, печен фасул и пълнозърнести зърнени закуски).“ 4 Няма достатъчно доказателства за препоръчване на добавки с фибри в лечение или управление на идиопатичен запек.4 В актуализацията на насоките от 2017 г. се посочва: „Малко вероятно е новите доказателства да променят препоръките на насоките“ .4

Набор от данни 2: данни от рожденна кохорта във Великобритания

Един процент от бебетата винаги са имали твърди изпражнения на възраст 4 седмици, 12% обикновено са на възраст 6 месеца и 28% обикновено на 2,5 години. таблица 1 показва връзката между честотата на твърдо изпражнение на 4 седмици и 6 месеца и приема на фибри на 2 години (допълнителни онлайн фигури S2a & S2b).

Твърдите изпражнения на 4 седмици (т.е., когато диетата е мляко, което не съдържа фибри) и 6 месеца прогнозираха по-нисък прием на фибри на 2 години (таблица 1). По това време в началото на 90-те години на 4-месечна възраст се препоръчва отбиване на деца от твърди вещества, които съдържат фибри.

Имаше силна връзка между твърдите изпражнения на 2,5 години (таблица 2а и допълнителна онлайн фигура S3), както и запек на 4-10 години (таблица 2b) с приема на фибри на 2 години.

Асоциация между приема на фибри на възраст 2 години и честотата на твърди изпражнения на възраст 2,5 години

Асоциация между приема на фибри на възраст 2 години и надлъжните модели на детския запек (4–10 години)

Набор от данни 3: двойни данни

Данните от САЩ, Япония и Обединеното кралство показват сходни тенденции при монозиготни близнаци, които са по-склонни да съответстват на запека, отколкото двуяйчни близнаци (p Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Съвпадение на запек при сравняване на еднояйчни монозиготни (MZ) и неидентични дизиготни (DZ) близнаци (всички проучвания обединени)

Дискусия

Тази статия използва три изследователски подхода за изследване на твърдението „Липсата на фибри в диетата причинява запек при децата“.

NICE насока CG99 (включително актуализацията от 2017 г.) 4 установи, че са налични ограничен брой - шест - изпитания с добро качество8–13; въпреки това. те не предоставиха подкрепа за употребата на храни, богати на фибри, и ограничени доказателства за използването на добавки с фибри при лечение на запек. Европейското и северноамериканското общество за детска гастроентерология Хепатология и хранене консенсуси препоръчват нормален прием на фибри за деца и юноши със запек.27 Систематичен преглед и метаанализ от 2018 г., който включва пет от шестте проучвания, докладвани от NICE8-10 12 13 и четири допълнителни проучвания28–31 стигнаха до заключението „няма научни доказателства, които да потвърждават предписването на добавки с фибри в диетата на деца със запек като част от лечението на това състояние“ .32 Ако диетата с ниско съдържание на фибри причинява детски запек, тогава диета с високо съдържание на фибри или добавени фибри трябва ефективно да лекуват запек, вместо да имат „никакъв или слаб ефект“

Констатациите на ALSPAC показват, че „твърдите изпражнения“ са най-силният предиктор за по-късен запек, 19 може както да отбива (когато фибрите започват в диетата), така и да предсказва по-късен прием на фибри. Знаем, че запекът често води до намален апетит33, когато родителите описват децата си като „разяждащи се“, където хранителният прием е с ниско съдържание на богати на фибри плодове и зеленчуци.6 Клиничното наблюдение, че диетата в количество и разнообразие често се подобрява чрез ефективно лечение на запек с лаксативи особено омекотителите за изпражнения се вписват в тези открития.

И накрая, данни за близнаци показват, че 59% от детския запек може да се обясни по-скоро като генетичен или природен феномен, отколкото като причинен от нисък прием на фибри. Генетичните изследвания на функционални разстройства на червата 34, които включват идиопатичен запек, показват подобно ниво на генетично влияние.

Целта на триангулацията е да се опита да премахне пристрастията, като отговори на въпрос с повече от една методология, така че възможните отклонения ще бъдат различни. Ако всички (три в този случай) методи сочат в една и съща посока и не се смята, че евентуални пристрастия действат в една и съща посока, тогава могат да се отправят по-силни твърдения за причината. Клиничните изпитвания за прием на фибри (NICE насоки) могат да страдат от пристрастия поради лошо съответствие. Въпреки това, ако увеличеният прием на фибри не може да се поддържа при клинично проучване с достатъчно ресурси, е малко вероятно да бъде по-добре поносим в клиничната практика. Пристрастието в наблюдателните проучвания (ALSPAC) често е свързано с остатъчно социодемографско объркване. Множество социодемографски променливи бяха контролирани за (допълнителна онлайн таблица S3). Интересно е да се отбележи, че приемът на фибри е бил силно свързан със социодемографския статус, но запекът не е бил.19 И накрая, изследванията на близнаци могат да страдат от лоша дефиниция на зигозността, която може да намали резултатите от генетичното влияние. И трите проучвания на близнаци обаче имат констатации в една и съща посока. Въпреки че броят им остава малък, те показват статистическа значимост и са съгласни с други изследвания, документиращи наследствения характер на функционалните разстройства на червата

Заедно тези три подхода предоставят сериозни доказателства за преразглеждане на общоприетото схващане, че диетата с ниско съдържание на фибри е причината за запек при децата.

Силни и слаби страни по отношение на други изследвания, обсъждащи важни разлики в резултатите

Силата на това проучване е използването на триангулация като метод за тестване на причинно-следствената връзка.7 NICE CG99 и скорошен систематичен преглед не показват, че фибрите са ефективно лечение. ALSPAC показва, че ранните признаци на запек - твърди изпражнения на 4 седмици - могат да предшестват фибрите при отбиване - 4 месеца през 90-те години - и да предскажат последващ нисък прием на фибри. Това поставя под съмнение липсата на фибри като причина за запек. Двойните проучвания показват, че повечето запеци в детска възраст могат да се обяснят с наследяване и следователно не са причинени главно от липса на фибри.

Трябва да се отбележи, че ниското ниво на фибри на възраст 2 години (ALSPAC) е силно свързано с по-късен запек. Тези кохортни данни са в съответствие с много изследвания на напречното сечение.35 36 Силата на ALSPAC обаче е свързана с надлъжния характер на кохортата от раждането. Повечето предишни проучвания са изследвали запек след въвеждане на фибри при отбиване (на възраст 4–6 месеца). ALSPAC измерва твърди изпражнения на 4 седмици преди фибри. Ако признаците на по-късен запек (твърди изпражнения) предхождат фибрите, тогава за тези деца ниското съдържание на фибри не е основната причина. Фигура 1 илюстрира възможния график за ранни твърди изпражнения, нисък прием на фибри и по-късен запек.

Хронология на твърдите изпражнения, водещи до диета с по-ниско съдържание на фибри и по-късно запек.