Morton J. Kern, MD, с принос на д-р. Джеймс Бланкеншип, Хърши, Пенсилвания; Джон Битъл, Окала, Флорида; Сам Бътман, Котънууд, Аризона; Кърк Гарет, Нюарк, Делауеър; Алън Джеремиас, Стоуни Брук, Ню Йорк; Джефри Моузес, Ню Йорк, Ню Йорк; Pinka Bipin Shaw, Бостън, Масачузетс; Сунил Рао, Дърам, Северна Каролина; Арнолд Сето, Лонг Бийч, Калифорния.

Арнолд Сето

Morton J. Kern, MD, с принос на д-р. Джеймс Бланкеншип, Хърши, Пенсилвания; Джон Битъл, Окала, Флорида; Сам Бътман, Котънууд, Аризона; Кърк Гарет, Нюарк, Делауеър; Алън Джеремиас, Стоуни Брук, Ню Йорк; Джефри Моузес, Ню Йорк, Ню Йорк; Pinka Bipin Shaw, Бостън, Масачузетс; Сунил Рао, Дърам, Северна Каролина; Арнолд Сето, Лонг Бийч, Калифорния.

През 2010 г. в CLD (http://www.cathlabdigest.com/articles/Should-NPO-Be-Rule-Cath-Reexamining-Pre-Procedure-Routines) говорихме за необходимостта от промяна на рутинната дейност на НПО. Перифразирайки д-р Джон Битъл, „... време е да се премахне поръчката на НКО.“ Д-р Кърк Гарет каза: „Не, това е под стандарта (да не е NPO).“ Мислех, че ще си струва да продължим по този въпрос, подканени от Нанси Рейес, BSN, RN, CV-BC, медицинска сестра в отделението за грижи за пред/след процедурата в Центъра за сърдечни заболявания в WakeMed Health and Hospitals в Роли, Северна Каролина. Като председател на нейния отдел Политически/процедурен комитет, тя попита нашата лаборатория къде сме по въпроса. Каква е обосновката за продължаване на поръчката на NPO?

Подобно на медицинската сестра Рейес, ние също имаме своите предизвикателства, приемайки твърд статут на НПО за ежедневна работа в кат лаборатория. Наскоро в нашата лаборатория д-р Арнолд Сето имаше пациент, настроен за избираема катедра. Пациентът се придържа към NPO след полунощ, но след като се регистрира в процедурната зона от същия ден, реши да закуси. Трябва ли да отменим случая или да продължим без никаква седация (тъй като това е радиален случай)? Тази ситуация хвърли ключ в нашия график със сигурност.

За да преразгледат защо поръчката за НПО е в нашия работен процес от толкова много години, някои възрастни хора (включително и аз) могат да си припомнят историята на лабораторията по кат, време, когато катетеризирането се смяташе за хирургическа процедура и бяха приети същите правила за хирургични препарати. За разлика от анестезията, която често имаше странични ефекти на гадене и повръщане по време на възстановяване, процедурата за катетеризация използва рентгенографски контрастни среди (напр. Renografin, високоосмоларен йон), което също е свързано с гадене/повръщане и риск от аспирация. През десетилетията подобренията в метода и използването на нискоосмоларни контрастни вещества почти елиминираха повръщането като последица от кат.

Защо трябва да отпаднем NPO сега

Има някои значителни недостатъци на НПО за сърдечния път, тъй като ограничаването на приема на вода е свързано с дехидратация и увеличава шансовете за бъбречна недостатъчност. 1,2 Възпроизведох коментара на д-р Джон Битъл от 2010 г .:

„Време е да се премахне заповедта на НПО преди инвазивни и интервенционни процедури, защото 1) няма протокол за хидратация, който поддържа евволемия по-добре от хомеостатичните механизми на тялото; 2) няма убедителни доказателства, че гладуването прави съзнателното успокояване по-безопасно; и 3) съществува само около 0,1% риск да се наложи спешна операция за PCI [перкутанна коронарна интервенция]. В нашата програма през последните 13 (сега 19) години не сме изисквали от пациентите да гладуват. Ние не намаляваме дозите инсулин. Избягвахме изчерпване на вътресъдовия обем, хипергликемия (която може да допринесе за остро увреждане на бъбреците с контраст) и осмотична диуреза. Намалихме броя на гладните, недоволни пациенти, които се оплакват на медицински сестри. Следователно удовлетвореността на пациентите и медицинската сестра е много висока. Елиминирането на поръчката на НКО е радикална идея, но това е нещо, което всяка интервенционна програма трябва да обмисли. "

Защо трябва да запазим NPO

Д-р Кърк Гарат, болнична система "Кристиана", Нюарк, Делауеър, обобщи: "... едно събитие за стремеж и вие сте наздравица! Освен това нарушавате „хиляда“ насоки. В Ню Йорк [и вероятно в Делауеър - MK], за добро или лошо, този [страх] ще поддържа пациентите да постит. “

Кратка анкета на няколко директори на лаборатории за кат хвърля светлина върху текущата практика на правилото на НПО.

Арнолд Сето, началник на отдел, кардиология, VA Long Beach, Калифорния: Нашата лаборатория за кат позволява прием на орална течност без ограничения (включително лекарствата на пациентите). Все още не препоръчваме да ядете твърди вещества преди процедурата. Нашите писмени инструкции за амбулаторни пациенти трябва да бъдат NPO след полунощ, с изключение на глътки вода със сутрешни лекарства. За нашите болнични пациенти нашите болнични политики за умерена седация изискват номинално 6 часа (в университетската болница) или 8 часа (в болница VA) на гладно без твърда храна, като се допускат бистри течности до 2 часа преди процедурата (и двете UC- Irvine и VA). Със сигурност съм в лагера, който вярва, че тези правила за НПО се основават на хирургична анестезия и не би трябвало да имат особено значение за скромните дози лекарства, които използваме в лабораторията за кат, но сме обвързани от болничните политики. Много съоръжения, включително VA, редовно ще разширяват тези правила, за да настанят нашите пациенти, вероятно чрез използване на анксиолиза само без наркотици или само болкоуспокояващи. Използването на радиален достъп изисква много малко успокояване, според мен.

Сунил В. Рао, Университетски медицински център на Дюк, Дърам, Северна Каролина: Моето мнение е, че за какво си струва, е, че НПО за Cath/PCI не е необходимо. Никога не бих отменил случай само защото пациентът е ял. Нищо официално в нашата институция, но в момента това е тема на активна дискусия.

Pinak Bipin Shah, Brigham and Women’s Hospital (BWH), Бостън, Масачузетс: Политиката на НПО в BWH се определя от анестезия, която също контролира IVCS [интравенозно съзнателно успокояване]. NPO е 6 часа тук. Ако знаем, че даден случай ще бъде много късно през деня, ние сме дали на пациентите закуска и след това планираме техния случай по-късно. Определено сме съкратили времето за NPO по-кратко (или сме го заобиколили напълно) за по-малко сложни процедури, които могат да се направят бързо и където седацията може да бъде избегната. Мисля, че почти всички наши колеги тук биха предпочели [без поръчка на НПО] поради проблемите, свързани с потенциалното гадене, повръщане и аспирация.

Джефри Моузес, Колумбийският университет, Ню Йорк: [За НПО, същото е] в Колумбия [тази] анестезия определя правилата. Въпросът е отговорността, ако нещата тръгнат на юг. Спомнете си филма на Пол Нюман „Присъдата“!

Джон Битъл, Окала, Флорида: След консултация с нашите сърдечно-съдови (CV) анестезиолози и преглед на литературата за аспирацията по време на „съзнателна“ или лека до умерена седация, ние премахнахме поръчката за НПО преди почти 20 години. Елиминирането на поръчката за НПО подобри удовлетвореността на пациентите и медицинските сестри и изглежда, че с риск да се позове на надменност елиминира контрастната нефропатия. Обобщихме нашия опит в катетеризацията и сърдечно-съдовите интервенции през 2014 г. 3 Подобно на Джеф Мойсей, харесахме „Присъдата“, когато я видяхме през 1982 г., но филмът се фокусира върху акушерско усложнение> преди 32 години и може да е без значение като източник на доказателства за интервенционна кардиологична практика през 2016 г.

Джеймс Бланкеншип, Хърши, Пенсилвания: Нашата политика не съдържа твърди вещества в продължение на 6 часа и никакви течности в продължение на 2 часа (с изключение на без кафе в продължение на 6 часа, тъй като пречи на аденозина, ако правим FFR [фракционен резерв на потока]), но като д-р Рао, не рядко правим пациенти, които са яли наскоро и не бихме отменили случай за пациент, който е ял. Ние просто щяхме да сме сигурни, че не сме направили нищо, което в крайна сметка е било интубирано.

Алън Джеремиас, Стоуни Брук, Ню Йорк: Лично на мен ми е много удобно пациентите да не са НПО за процедурата и никога не са имали проблеми. Обаче официалната промяна на политиката за НКО в нашата лаборатория е много по-голям въпрос. Джон [Bittl], благодаря, че сподели своя преглед на доказателствата за необходимостта от НКО в условията на съзнателно успокояване. Как се справяте с аргумента, че е трудно да се предскаже кой може да има усложнение, изискващо възникваща интубация (макар и рядко)?

Сам Бутман, Котънвуд, Аризона: В нашата болница сме почти под шапката на анестезията, която определя политика за цялата болница. За съжаление техните правила не се основават на това, което правим „ние“, и на нашето типично и променливо ниво на седация. Бях голям фен на минималния NPO, ако не просто за да избегна тези случайни стръмни хипотонични събития след известно успокояване или IC NTG [интракоронарни нитроглицерин] в следобедните случаи. Законово, докато не рестартираме общностния стандарт, удобната промяна може да бъде ограничена, тъй като би било трудно да се намери анестезиолог, който да не поддържа максимални периоди на NPO, тъй като те са експертите в областта. Ако все пак вървим напред, нека се уверим, че сме подредили патиците си, за да не направим крачка назад.

От д-р Том Башор и колеги от Насоките 4 на ACC/SCAI: „Комитетът смята, че нуждата на пациента от NPO през нощта не винаги е в най-добрия интерес на хемодинамиката на пациента и е достатъчен само минимален период на NPO от 3 часа, освен ако очевидно не е необходима съзнателна седация. Ако се изисква съзнателно успокояване, периодът на NPO се препоръчва да бъде поне 4 часа. Американското общество на анестезиолозите за последно публикува насоките за НПО през 1999 г., като по това време те предлагат 2 часа гладуване след бистри течности и 6 часа след леко хранене. Адекватната хидратация остава пренебрегвана, но важна подготвителна характеристика ”.

Долния ред

Все още съм съгласен с подхода на д-р Bittl за отпадане на NPO изцяло и че неговата статия3 осигурява силна подкрепа за тази позиция. Но за повечето лаборатории NPO ще продължи да означава никаква храна в продължение на 6-8 часа преди и да изчиства течности до 2 часа преди процедурата. Мисля, че пациентите могат (и трябва) да продължат да пият чак до процедурата, ако са жадни. Въпреки това, аз осъзнавам реалността на нашата административна среда и също така разбирам, че повечето лаборатории ще продължат да спазват стриктно спазените правила на НПО, вероятно отчасти от страх от нарушаване на остарял стандарт на практика, който има подкрепата на нашите колеги по анестезиология.

Препратки

  1. Brady M, Kinn S, Stuart P. Предоперативно гладуване за възрастни за предотвратяване на периоперативни усложнения. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4): CD004423.
  2. Soreide E, Eriksson LI, Hirlekar G, et al. Предоперативни насоки на гладно: актуализация. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49: 1041-1047.
  3. Bittl, JA. Предложение за намаляване на контрастната нефропатия: премахване на заповедта за НПО. Катетър Cardiovasc Interv. 2014 1 май; 83 (6): 913-914. doi: 10.1002/ccd.25482.
  4. Bashore TM, Balter S, Barac A, et al. 2012 Фондация Американски колеж по кардиология/Общество за сърдечно-съдова ангиография и интервенции Експертен консенсусен документ за актуализация на лабораторни стандарти за катетеризация на сърцето: Доклад на Работната група на Американския колеж по кардиология относно документи за консенсус на експертите. J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (24): 2221-2305.

Разкриване: Д-р Керн съобщава, че е консултант и лектор в St. Jude Medical и Volcano Therapeutics и консултант в Opsens, ACIST Medical, Heartflow и Merit Medical.