Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Хънтър Хсу; Райън М. Сивец .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 29 юни 2020 г. .

Въведение

Етиология

Остеоартритът на коляното се класифицира като първичен или вторичен, в зависимост от причината. Първичният остеоартрит на коляното е резултат от дегенерация на ставния хрущял без известна причина. Това обикновено се смята за дегенерация поради възрастта, както и износване. Вторичният остеоартрит на коляното е резултат от дегенерация на ставния хрущял поради известна причина. [4] [5]

Възможни причини за вторично коляно ОА

Рискови фактори за ОА на коляното

Не може да се модифицира

Епидемиология

Остеоартритът на коляното е най-често диагностицираният тип артрит и разпространението му ще продължи да се увеличава с увеличаване на продължителността на живота и затлъстяването. В зависимост от източника, приблизително 13% от жените и 10% от мъжете на 60 и повече години имат симптоматичен остеоартрит на коляното. Сред по-възрастните от 70 години разпространението нараства до 40%. Разпространението на артроза на коляното при мъжете също е по-ниско, отколкото при жените. Интересното е, че не всеки, който демонстрира рентгенови открития на остеоартрит на коляното, ще бъде симптоматичен. Едно проучване установи, че само 15% от пациентите с рентгенографски находки на ОА на коляното са симптоматични. Без да се взема предвид възрастта, честотата на симптоматичния остеоартрит на коляното е приблизително 240 случая на 100 000 души годишно. [6] [7]

Патофизиология

Ставният хрущял се състои предимно от колаген тип II, протеогликани, хондроцити и вода. Здравият ставен хрущял постоянно поддържа равновесие между всеки от компонентите, така че всяко разграждане на хрущяла да бъде съчетано чрез синтез. По този начин се поддържа здрав ставен хрущял. В процеса на остеоартрит матричните металопротеази (ММР) или деградиращите ензими се свръхекспресират, нарушавайки равновесието и води до обща загуба на колаген и протеогликани. В ранните стадии на остеоартрит хондроцитите секретират тъканни инхибитори на ММР (TIMP) и се опитват да увеличат синтеза на протеогликани, за да съответстват на процеса на разграждане. Този репаративен процес обаче не е достатъчен. Загубата в равновесие води до намалено количество протеогликани въпреки увеличения синтез, увеличаване на водното съдържание, дезорганизирания модел на колаген и в крайна сметка загуба на еластичността на ставния хрущял. Макроскопски тези промени водят до напукване и разцепване на хрущяла и в крайна сметка ерозия на ставната повърхност. [8]

Въпреки че остеоартритът на коляното е тясно свързан със стареенето, важно е да се отбележи, че остеоартритът на коляното е не просто следствие от стареенето, а по-скоро собствено заболяване. Това се подкрепя от разликите, наблюдавани в хрущяла както при остеоартрит, така и при стареене. Освен това ензимите, отговорни за разграждането на хрущяла, се изразяват в по-големи количества при остеоартрит на коляното, докато те са в нормални нива в нормалния стареещ хрущял.

Хистопатология

Хрущялни промени в стареенето [9]

Хрущялни промени в ОА

Матрични металопротеази

Отговаря за разграждането на хрущялната матрица

Тъканни инхибитори на MMP

Контролирайте MMP активността, предотвратявайки излишното разграждане

История и физика

Пациентите обикновено се явяват на своя доставчик на здравни грижи с основното оплакване от болка в коляното. От съществено значение е да се получи подробна история на техните симптоми. Обърнете внимателно историята, тъй като болката в коляното може да бъде насочена от лумбалния гръбнак или тазобедрената става. Също толкова важно е да се получи подробна медицинска и хирургична история, за да се идентифицират всички рискови фактори, свързани със вторичната ОА на коляното.

Историята на настоящото заболяване трябва да включва следното:

Клинични симптоми на ОА на коляното

Болка в коляното

Физикалният преглед на коляното трябва да започне с визуална проверка. Когато пациентът е изправен, потърсете периартикуларен еритем и подуване, атрофия на четириглавия мускул и варусни или валгусни деформации. Наблюдавайте походка за признаци на болка или необичайно движение на колянната става, които могат да са показателни за нестабилност на връзките. Проверете околната кожа за наличие и местоположение на белези от предишни хирургични процедури, скрити доказателства за травма или някакви лезии на меките тъкани.

Тестването на обхвата на движение (ROM) е много важен аспект на изпита на коляното. Активният и пасивен ROM по отношение на флексията и удължаването трябва да бъдат оценени и документирани.

Палпацията по костните и мекотъканните структури е съществена част от всеки преглед на коляното. Палпаторният преглед може да бъде разделен на медиалната, средната и страничната структура на коляното.

Области на фокус за медиалния аспект на коляното

Области на фокус за средната линия на коляното

Области на фокус за страничния аспект на коляното

Трябва да се извърши задълбочен невроваскуларен преглед и да се документира. Важно е да се оцени силата на квадрицепсите и мускулите на подколенното сухожилие, тъй като тези често пъти ще станат атрофирани при наличие на болка в коляното. Трябва да се направи оценка на сетивния преглед на бедрената, перонеалната и тибиалната нерв, тъй като може да има съпътстващи неврогенни симптоми. Палпацията на подколенния, дорзалния педис и задния тибиален пулс е важна, тъй като всякакви аномалии могат да повдигнат безпокойството за съдови проблеми.

Други тестове на коляното могат да се извършват в зависимост от клиничното подозрение въз основа на историята.

Специални тестове за коляното

Оценка

В допълнение към задълбочена анамнеза и физически данни, се изисква рентгенографско изображение. Препоръчителните изгледи включват стояща предно-задна част (AP), стояща странично в разширение и изглед на хоризонта на пателата. Може да се получи изправен 45-градусов заден преден (PA) изглед на коляното, който дава по-добра оценка на носещата тежест повърхност на коляното. Понякога ще бъдат получени филми с дълги крака, за да се види степента на деформация и цялостното подравняване на долния крайник. Важно е да се разбере, че рентгенографията на коляното трябва да се прави при изправен пациент. Това дава точно представяне на настоящото стесняване на ставното пространство. Често се заснемат филми с легнало положение на пациента, което дава фалшиво усещане за съвместно пространство и подравняване и следователно не трябва да се използва е оценката на предполагаеми ОА на коляното. [10] [11] [12]

Радиографски находки на OA

Лечение/управление

Лечението на остеоартрит на коляното може да бъде разделено на нехирургично и хирургично лечение. Първоначалното лечение започва с нехирургични методи и преминава към хирургично лечение, след като нехирургичните методи вече не са ефективни. Наличен е широк спектър от нехирургични методи за лечение на остеоартрит на коляното. Тези интервенции не променят основния процес на заболяването, но могат значително да намалят болката и увреждането. [9] [13] [12]

Възможности за нехирургично лечение [10]

Първата линия на лечение за всички пациенти със симптоматичен остеоартрит на коляното включва обучение на пациенти и физическа терапия. Доказано е, че комбинация от контролирани упражнения и програма за домашни упражнения имат най-добри резултати. Тези ползи се губят след 6 месеца, ако упражненията бъдат спрени. Американската академия по ортопедични хирурзи (AAOS) препоръчва това лечение.

Загубата на тегло е ценна във всички стадии на артрозата на коляното. Показан е при пациенти със симптоматичен артрит с индекс на телесна маса над 25. Най-добрата препоръка за постигане на загуба на тегло е чрез контрол на диетата и аеробни упражнения с ниско въздействие. Съществуват умерени доказателства за загуба на тегло въз основа на указанията на AAOS.

Укрепването на коляното при остеоартрит включва брекети от разтоварващ тип, които изместват товара от засегнатото отделение на коляното. Това може да е полезно в обстановката, при която е ангажиран или страничният, или медиалният отдел на коляното, например при валгусна или варусна деформация.

Медикаментозната терапия е и първа линия на лечение за пациенти със симптоматичен остеоартрит. Налични са голямо разнообразие от НСПВС и изборът трябва да се основава на предпочитанията на лекаря, приемливостта на пациента и разходите. Продължителността на лечението с НСПВС трябва да се основава на ефективността, нежеланите ефекти и миналата медицинска история. Съществуват сериозни доказателства за употребата на НСПВС въз основа на указанията на AAOS.

Глюкозамин и хондроитин сулфат се предлагат като хранителни добавки. Те са структурни компоненти на ставния хрущял и мисълта е, че добавката ще помогне за здравето на ставния хрущял. Не съществуват сериозни доказателства, че тези добавки са полезни при ОА на коляното; всъщност има сериозни доказателства срещу употребата съгласно указанията на AAOS. Няма големи недостатъци при приемането на добавката. Ако пациентът разбира доказателствата зад тези добавки и е готов да опита добавката, това е относително безопасен вариант. Всяка полза, получена от добавки, вероятно се дължи на плацебо ефект.

Интраартикуларните кортикостероидни инжекции могат да бъдат полезни при симптоматичен остеоартрит на коляното, особено там, където има значителен възпалителен компонент. Доставката на кортикостероид директно в коляното може да намали локалното възпаление, свързано с остеоартрит и да сведе до минимум системните ефекти на стероида.

Интраартикуларните инжекции с хиалуронова киселина (HA) са друга опция за инжектиране при остеоартрит на коляното. HA е гликозаминогликан, който се намира в човешкото тяло и е важен компонент на синовиалната течност и ставния хрущял. HA се разгражда по време на процеса на остеоартрит и допринася за загубата на ставния хрущял, както и скованост и болка. Локалното доставяне на HA в ставата действа като смазка и може да спомогне за увеличаване на естественото производство на HA в ставата. В зависимост от марката на HA, тя може да бъде произведена от птичи клетки или бактериални клетки в лабораторията и следователно трябва да се използва с повишено внимание при тези с птичи алергии. Въпреки че това е широко разпространен вариант на лечение, той не е силно подкрепен в литературата и има сериозни доказателства срещу употребата му въз основа на указанията на AAOS.

Опции за хирургично лечение [13]

Висока тибиална остеотомия (HTO) може да бъде показана за еднокомпонентна остеоартроза на коляното, свързана с неравновесие. Обикновено HTO се прави при варусни деформации, когато медиалното отделение на коляното е износено и артритно. Идеалният пациент за HTO ще бъде млад, активен пациент, при който артропластиката ще се провали поради прекомерно износване на компонентите. HTO запазва действителната колянна става, включително кръстните връзки, и позволява на пациента да се върне към силно въздействащи дейности, след като е излекуван. Това изисква допълнително време за заздравяване в сравнение с артропластика, по-податливо е на усложнения, зависи от заздравяването на костите и фрактурите, по-малко надеждно е за облекчаване на болката и в крайна сметка не замества хрущяла, който вече е загубен, или възстановява останалите хрущяли. Остеотомията ще забави необходимостта от артропластика до 10 години.