ALLEN L. HIXON, MD, и LISA M. GIBBS, M.D., Калифорнийски университет, Дейвис, Медицинско училище, Сакраменто, Калифорния

остеохондритът

Am Fam Лекар. 2000 1 януари; 61 (1): 151-156.

Вижте свързана информация за пациента за осеохондрит дисекани, написана от авторите на тази статия .

  • Резюме
  • Илюстративен калъф
  • Определение и патология
  • Епидемиология
  • Патофизиология
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Клиничен мениджмънт
  • Препратки

Раздели на членове

  • Резюме
  • Илюстративен калъф
  • Определение и патология
  • Епидемиология
  • Патофизиология
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Клиничен мениджмънт
  • Препратки

Дисекантният остеохондрит е най-честата причина за разхлабеното тяло в ставното пространство при юноши. Тъй като клиничните находки често са фини, диагнозата изисква висок индекс на подозрение. Ограниченият обхват на движение може да бъде единственият забележим клиничен признак. Диагнозата се поставя чрез рентгенографско изследване, а ядрено-магнитен резонанс има ключова роля за определяне стабилността на лезията. Консервативното управление е основата на лечението на стабилни лезии. Докато по-голямата част от пациентите реагират на консервативно лечение, тези с нестабилни лезии се нуждаят от артроскопско лечение.

Оценката на болката в коляното при юноши представлява предизвикателство за лекарите от първичната помощ. Oseochondritis dissecans (OCD) е най-честата причина за разхлабено тяло в ставното пространство при юноши1 и може да доведе до значителна дебилност. OCD е сравнително рядко заболяване, характеризиращо се с фокална област на субхондралната кост, която претърпява некроза. В исторически план това се наблюдава предимно при млади мъже. Напоследък се съобщава с нарастваща честота сред младите жени спортисти.2 Клиничните находки може да са фини, така че клиницистите трябва да имат нисък праг на подозрение за получаване на рентгенографии. Ранната диагноза и подходящото управление могат да предотвратят дългосрочни последици.

Илюстративен калъф

  • Резюме
  • Илюстративен калъф
  • Определение и патология
  • Епидемиология
  • Патофизиология
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Клиничен мениджмънт
  • Препратки

15-годишно момиче, представено в нашата клиника една седмица, след като случайно се сблъска с плъзгаща се стъклена врата. Тя се оплака от болки в коляното, които бяха по-лоши при носене на тежести и удължаване на крака. Незначителното подуване на тибиалното плато, утаено от инцидента, е трайно. Въпреки че кракът на пациента никога не „издаваше“, тя усещаше, че може. Тя не е имала предишни проблеми с коляното. Като активна юноша, тя се радваше на баскетбол и футбол, въпреки че при допълнителни разпити призна, че в продължение на няколко месеца е имала неясна болка в коляното, която й е пречила да играе толкова енергично, колкото е пожелала. Не е имала други съвместни оплаквания. Мензисът на пациентката беше редовен и беше започнал, когато тя беше на 12 години. Семейната й история е отрицателна за ревматологични заболявания.

При изследването значими находки включват подуване на меките тъкани и чувствителност на ставните линии. Изследването беше отрицателно за субпателарен излив или чувствителност. Тестът на Лахман е отрицателен, а медиалните и страничните съпътстващи връзки са стабилни. Неврологичният преглед разкрива симетрични рефлекси с нормално усещане и сила. Тя имаше дискомфорт при носене на тежести и 5-градусово ограничение до пълно удължаване. Рентгенографии бяха получени след установяване на ограничението на удължаването.

Рентгенографиите на дясното коляно демонстрират костен фрагмент в медиалния кондил на бедрената кост (Фигура 1). Беше получено сканиране на дясното коляно с ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), за да се оцени нарушението на хондрата. Сканирането разкрива остеонекроза, включваща страничния аспект на медиалния кондилен на бедрената кост (Фигура 2). Хрущялът, покриващ зоната на некроза, е непокътнат и ставното пространство е освободено от свободни тела. Изгледите на другото коляно бяха получени, за да се изключи контралатералното участие и бяха нормални.

Антеропостериорна (вляво) и странична (вдясно) рентгенография, показваща остеохондрит, разсейва лезията (стрелки) на страничния аспект на медиалния бедрен костен.

Антеропостериорна (вляво) и странична (вдясно) рентгенография, показваща остеохондрит, разсейва лезията (стрелките) на страничния аспект на медиалния бедрен мускул на бедрената кост.

(вляво) T2-претеглено MRI сканиране, показващо лезия (стрелка) с размери 1,0 × 0,5 cm с намалена интензивност на сигнала, съобразена с некротичната кост. (вдясно) T2-претеглено сканиране, демонстриращо ръб на костен оток (стрелка) около лезията.

(вляво) T2-претеглено MRI сканиране, показващо лезия (стрелка) с размери 1,0 × 0,5 cm с намалена интензивност на сигнала в съответствие с некротичната кост. (вдясно) T2-претеглено сканиране, демонстриращо ръб на костен оток (стрелка) около лезията.

Впоследствие пациентът беше насочен и оценен от ортопед, който се съгласи с диагнозата. Клинично пациентът остава неспособен да удължи напълно десния си крак. Тя е подложена на артроскопия, за да прецени за нестабилни некротични фрагменти. Изследването под анестезия разкри 5-градусов удължителен блок на дясното коляно. Артроскопията разкрива остеохондрална лезия с размери 1,0 × 0,5 cm, съответстваща на рентгенографските находки в медиалния бедрен костен. Разхлабен хрущял е забелязан на ръба на остеохондралния дефект и е дебридиран на това място. Няма данни за открита кост. Самата лезия се счита за стабилна след механично сондиране и не се извършват допълнителни процедури.

Пациентът е насочен към физическа терапия и е завършил три сесии за обхват на движение и укрепване на квадрицепса. Тя беше помолена да се въздържа от състезателни спортове. Пациентката е загубена за проследяване в продължение на девет месеца, като по това време отново е видяна в клиниката за семейна практика. Беше без болка с пълен обхват на движение и стабилно коляно. Тя участваше изцяло в училищни спортове и нямаше допълнителни симптоми.

Определение и патология

  • Резюме
  • Илюстративен калъф
  • Определение и патология
  • Епидемиология
  • Патофизиология
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Клиничен мениджмънт
  • Препратки

OCD се отнася до фокална област на субхондралната кост, която претърпява некроза. Покриващият хрущял остава непокътнат до различна степен, получавайки храна от синовиалната течност. Тъй като некротичната кост се резорбира, хрущялът губи носещата си структура.2 Впоследствие костният фрагмент може да бъде изместен в ставното пространство. Има два основни типа ОКР: възрастната форма, която се появява след затваряне на физика, и юношеската форма, която се среща при пациенти с отворена епифизарна плоча.3 Много изследователи смятат, че възрастната форма е недиагностициран персистиращ младежки ОКР.

Епидемиология

  • Резюме
  • Илюстративен калъф
  • Определение и патология
  • Епидемиология
  • Патофизиология
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Клиничен мениджмънт
  • Препратки

Честотата на ОКР сред общата популация се оценява на 15 до 30 случая на 100 000 души.1, 5 Макар и рядко, той е признат като важна причина за болки в ставите при активни юноши. Обикновено е известно, че OCD засяга мъже на възраст между 10 и 20 години. Едно проучване отбелязва, че момчетата са три до четири пъти по-склонни да бъдат засегнати от момичетата.3 Изглежда, че честотата се увеличава при жените2 и при по-малките деца, 1 може би поради нарастващото участие в организираните спортове.

Най-често засегнатите области включват, в намаляващ ред на честота, бедрени кондили, таларен купол и капитулум на раменната кост.6 Коляното е засегнато около 75 процента от времето.3 Класически, медиалният фетилен кондил, който не носи тежест, е местоположението в 85 процента от случаите на ОКР на коляното. 7 ОКР трябва да се изключи в контралатералната става, тъй като 20 до 30 процента от случаите са двустранни. включват пателата, главата на бедрената кост, гленоида на лопатката, тибиалното плато, главата на талуса и прешлените.8, 9 Капителарните лезии на раменната кост са често срещани при бейзболни стомни за юноши и гимнастички.9, 10

Патофизиология

  • Резюме
  • Илюстративен калъф
  • Определение и патология
  • Епидемиология
  • Патофизиология
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Клиничен мениджмънт
  • Препратки

Нашето разбиране за патофизиологията на OCD не е напреднало много през последните 100 години. Генетичното предразположение, исхемия, повтаряща се травма и анормална осификация са теоретизирани като причини за OCD. Въпреки че етиологията остава неясна, обикновено се смята, че е многофакторна, като повтарящи се срязващи и компресивни сили играят подбудителна роля.

Много пациенти нямат анамнеза за значителна травма, но по-скоро повтарящите се микротравми водят до субхондрален костен стрес, особено при спортисти.1 За ОКР на коляното е намесено удара или удара на тибиалния гръбначен стълб и пателата върху фрагменти от бедрената кондила. 1 Поради високата честота на двустранност и засегнати райони без тегло, нетравматичните етиологии може да са по-вероятни. Исхемия, причинена от съдов спазъм, мастни емболи, инфекция или тромбоза, може да играе роля.1, 3

Педиатричните пациенти могат да имат по-голяма вероятност от наранявания с по-малко тежка травма, свързана с растежни плочи, по-пореста кост и податливост към нараняване по време на юношески растежни скокове.11 Анормални центрове за осификация, често срещани при деца по време на бързи периоди на растеж, са замесени като предшественици на развитието на OCD лезии.1 Предполага се, че допълнителен костен остров частично се свързва с времето. Генетичното предразположение е по-малко вероятен фактор, въпреки че наследствените костни нарушения могат да бъдат объркани с OCD

Клинично представяне

  • Резюме
  • Илюстративен калъф
  • Определение и патология
  • Епидемиология
  • Патофизиология
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Клиничен мениджмънт
  • Препратки

Пациентите обикновено са на възраст между 12 и 20 години и се занимават с гимнастика, бейзбол или други организирани спортове. Предявяването на оплаквания често включва фин и неясен дискомфорт в коляното. Всъщност, финото ограничение в обхвата на движение може да бъде най-важният клиничен признак. Приблизително 21% от пациентите свързват появата на симптомите с нараняване.5 Повечето имат болка, свързана с активността5 и скованост след периоди на отказ от употреба. Често срещаните оплаквания включват усещания за „хващане“ и „отстъпване“ 4, както и невъзможността за цялостно удължаване на крайника. Постоянната или периодична болка на ниско ниво обикновено е слабо локализирана и се влошава при носене на тежести.4 При изследване може да присъстват изливи, крепитус2 и чувствителност на ставни линии. Пациентите с ОКР на коляното могат да ходят с външно въртене на пищяла и знакът на Уилсън може да бъде положителен.1 Последният се предизвиква чрез огъване на коляното до 90 градуса, вътрешно завъртане на пищяла и бавно разтягане на коляното, наблюдавайки болезнен отговор. 3

Диагноза

  • Резюме
  • Илюстративен калъф
  • Определение и патология
  • Епидемиология
  • Патофизиология
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Клиничен мениджмънт
  • Препратки

OCD е рентгенологична диагноза. При подозрение за ОКР на коляното се показват рентгенографии на предно-задна, странична и тунелна видимост (коляно при флексия). Само предно-задните филми могат да пропуснат лезия на задния аспект на медиалния кондил на бедрената кост.1 Ако се забележи лезия, трябва да се изследва и контралатералното коляно. Обикновените филми ще открият ограничена зона на некроза, но са лош метод за оценка на ставния хрущял и не могат да се използват за определяне на стабилността. 6 Ако обикновените рентгенови снимки са отрицателни, трябва да се има предвид друга етиология и не се препоръчва допълнителна работа за OCD.

Всички OCD лезии, очевидни на рентгенови снимки, трябва да бъдат инсценирани за стабилност с ЯМР. ЯМР има 97 процента чувствителност за откриване на нестабилни лезии.12 Макар и пряка визуализация, ЯМР е най-точният метод за стадиране на лезии и е от решаващо значение за клиничното лечение.13 Етапи I и II са стабилни лезии, докато етапи III и IV описват нестабилни лезии при които не само хрущялът е нарушен, но съществува синовиална течност между фрагмента и подлежащата кост (Таблица 1) .

ЯМР стадиране на ставите с остеохондрит дисекани

Етап I - Удебеляване на ставния хрущял и ниски промени в сигнала (стабилен)

Етап II - Пробив на ставния хрущял, нискосигнален ръб зад фрагмент, показващ фиброзно закрепване (стабилен)

Етап III - Пробив на ставния хрущял, промени с висок сигнал зад фрагмента и подлежащата субхондрална кост (нестабилен)

Етап IV - разхлабено тяло (нестабилно)

ЯМР = ядрено-магнитен резонанс .

Информация от Obedian RS, Grelsamer RP. Остеохондрит дисекан на дисталната бедрена кост и пателата. Clin Sports Med 1997; 16: 157–74 .

ЯМР стадиране на ставите с остеохондрит дисекани

Етап I - Удебеляване на ставния хрущял и ниски промени в сигнала (стабилен)

Етап II - Пробив на ставния хрущял, нискосигнален ръб зад фрагмент, показващ фиброзно закрепване (стабилен)

Етап III - Пробив на ставния хрущял, промени с висок сигнал зад фрагмента и подлежащата субхондрална кост (нестабилен)

Етап IV - разхлабено тяло (нестабилно)

ЯМР = ядрено-магнитен резонанс .

Информация от Obedian RS, Grelsamer RP. Остеохондрит дисекан на дисталната бедрена кост и пателата. Clin Sports Med 1997; 16: 157–74 .

Томография, компютърна томография, артрография и сканиране на ядрени кости също са били използвани за оценка на стабилността и потенциала за заздравяване, но всеки има ограничения.6. При ЯМР наличието на високосигнални промени на изображенията на Т2 означава наличие на течност между фрагмента и непокътнати костен. Поставеният ставен хрущял може да бъде непокътнат в нестабилен фрагмент.6 Разграничаването между етапи II и III е важно при планирането на операцията.13 Ако MRI демонстрира нестабилна лезия (етап III или IV), трябва да се използва артроскопия, за да се определи целостта на хрущялна повърхност.

Клиничен мениджмънт

  • Резюме
  • Илюстративен калъф
  • Определение и патология
  • Епидемиология
  • Патофизиология
  • Клинично представяне
  • Диагноза
  • Клиничен мениджмънт
  • Препратки

След приключване на постановката нестабилните лезии се управляват хирургично (Фигура 3). Обикновено се приема консервативно лечение на стабилни лезии. Въпреки това не съществуват проспективни рандомизирани клинични проучвания за оценка на различни начини на лечение.4 Съществуващата литература често групира проучвания на възрастни и младежки форми на ОКР, както и разнообразието на засегнатите стави, което затруднява заключенията, основани на доказателства. Прогнозата се влошава с възрастта и физическото затваряне. Следователно, целта на управлението на младежки ОКР е да се насърчи разрешаването на лезията преди затваряне на физика. При формата за възрастни терапията е насочена към запазване на функцията и предотвратяване развитието на ранен дегенеративен остеоартрит

Управление на остеохондрит дисекани на коляното

Алгоритъм за определяне на подходящо управление на остеохондрит дисекани на коляното. (OCD = остеохондрит дисекан; MRI = ядрено-магнитен резонанс)

Управление на остеохондрит дисекани на коляното

Алгоритъм за определяне на подходящо управление на остеохондрит дисекани на коляното. (OCD = остеохондрит дисекан; MRI = ядрено-магнитен резонанс)

Трябва да се вземат под внимание фактори като местоположение на лезията, връзка с носещата тежест повърхност, стабилност, затваряне на физика и клинично представяне. Нехирургичното лечение е показано в случаи на младежки ОКР, особено при пациенти с отворени физални пластини.3 Приблизително половината от лезиите отзвучават за период от 10 до 18 месеца с консервативни мерки. Момичетата на възраст под 11 години и момчетата на възраст под 13 години имат отличен шанс за разрешаване, докато пациентите над 20 години са склонни да имат по-лоши резултати и вероятността от хирургическа интервенция се увеличава. 1 Нестабилни лезии (етапи III и IV) при пациенти със затворен физис имат особено лоша прогноза. По-агресивна интервенция е показана при по-възрастни симптоматични пациенти

Нехирургичното управление включва наблюдение. Състезателните спортове трябва да се избягват в продължение на шест до осем седмици. Целта на модификацията на активността е да позволи ежедневни дейности без симптоми.1 Може да се започне физическа терапия, включително упражнения за разтягане и обхват на движение. Кондициониращите упражнения и укрепването на квадрицепсите също могат да бъдат от полза. В исторически план обездвижването се насърчава; продължителното шиниране обаче води до атрофия и скованост на квадрицепсите, което може да усложни състоянието. 5 Постоянните симптоми при лекуващ се, консервативно лекуван пациент или появата на съвместно хващане или смилане предполагат отделяне с развитието на разхлабено тяло и са индикация за артроскопска оценка.1

В тези случаи артроскопията е наложителна, за да се оцени стабилността на лезията и да се визуализира надлежащият хрущял. В зависимост от хирургичните находки, свободно тяло може да бъде отстранено, фрагмент изрязан, хрущял дебридиран или пробита лезия за насърчаване на реваскуларизация. След операцията, упражненията за обхват на движение трябва да се започнат рано. Укрепването на квадрицепсите може да насърчи цялостната стабилност на коляното. Пациентите трябва да бъдат проследявани на интервали от три месеца с клинична анамнеза и физически преглед, докато симптомите отшумят. Образните изследвания са показани за оценка на клиничното влошаване.