Острият апендицит е възпаление на апендикса, което се появява след луминална обструкция и е една от най-честите причини за остра коремна болка.

Свързани термини:

  • Антибиотичен агент
  • Диария
  • Абсцес
  • Перфорация
  • Болка в корема
  • Компютърна асистирана томография
  • Апендицит
  • Апендектомия

Изтеглете като PDF

За тази страница

Остър апендицит

Микеле Писано,. Лука Ансалони, в Микробиология за хирургични инфекции, 2014

Въведение

Острият апендицит (АА) е много често срещано заболяване и представлява най-честата причина за спешна коремна болест. Обикновено се наблюдава през второто и третото десетилетие от живота, но може да се появи на всяка възраст. 1 Съществува мъжка превес (съотношение 1,4: 1); общият риск през целия живот от развитие на АА е 8,6% за мъжете и 6,7% за жените. 2

Въпреки че етиологията на АА все още е слабо разбрана, най-често срещаната хипотеза се отнася до запушване на апендикса, последвано от увреждане на преградата на апендикса на стената и последваща перфорация на стената и/или образуване на абсцес. 1 Някои проучвания обаче предполагат, че неусложненият и сложен апендицит са различни субекти, които изискват различно лечение. 3,4 Това може да обясни защо до 20% от АА се разтварят спонтанно, както беше наблюдавано преди 125 години от Фиц. 5

В световен мащаб стандартът за грижа за АА е апендектомия, която към днешна дата обикновено се счита за рутинна и безопасна операция. Апендицитът може да бъде изключително труден за диагностициране, тъй като клиничното му представяне може да бъде фино и процентът на ненужните апендектомии е приблизително 15% 6,7; рутинното използване на ултразвук (УЗ) намалява това до 10%, а предоперативната компютърна томография (КТ) допълнително го намалява до 5–10%, но не и до нула. Освен това повечето европейски хирурзи не извършват рутинно образни изследвания, тъй като се доверяват на клиничната диагноза. 10

Въпреки факта, че операцията представлява златното стандартно лечение на АА, бяха направени няколко опита да се изследва ролята на антибиотичното лечение. Консервативното управление на АА беше обмислено отдавна. През 1959 г. Колдри съобщава за петгодишен опит с 471 неселектирани пациенти, които не са били лекувани оперативно за АА, с ниска заболеваемост и смъртност. 11 През 1977 г. 425 неселектирани пациенти са били лекувани с традиционна китайска медицина и антибиотично лечение и рецидивиращ апендицит е описан при 7/100 пациенти. 12

Оттогава въпросът остава отворен.

Остър апендицит

Хедър М. Вассер, Даниел А. Аная, в Netter’s Infectious Diseases, 2012

Клинично лечение и лечение

Лечението на остър апендицит е апендектомия. Ранният остър апендицит обикновено се управлява с хирургични и профилактични антибиотици, за да се сведе до минимум рискът от инфекция на хирургичното място (SSI). Ако не се срещне перфорация или фокален перитонит, обикновено няма нужда от продължаване на антибиотиците след операцията, тъй като основният инфекциозен източник е премахнат - контрол на източника. При перфориран апендицит трябва да се извърши апендектомия и системните антибиотици да продължат 5 до 7 дни или докато температурата и левкоцитозата не отзвучат. Escherichia coli и Bacteroides fragilis са основните организми, изолирани при остър прост и перфориран апендицит. Възможно е обаче да присъстват както анаеробни бактерии, така и други грам-отрицателни организми, а полимикробните инфекции са най-чести. Обществото за хирургична инфекция (SIS) препоръчва различни режими на еднократно и многократно въз основа на най-добрите налични доказателства, обикновено получени от рандомизирани контролирани проучвания. Режимите с едно агенти включват цефокситин, цефотетан и тикарцилин-клавуланова киселина; и терапиите с много агенти включват цефалоспорин от трето поколение, монобактам или аминогликозид, комбиниран с антианаеробно покритие със средства като метронидазол или клиндамицин.

Забавеното представяне, обикновено дефинирано като представяне след 5 дни или повече от появата на симптомите, е свързано с образуването на абсцес плюс или минус флегмона или дифузен перитонит. Резултатите при тези пациенти са по-лоши, отколкото при тези с ранно представяне. За тези пациенти обикновено се препоръчва CT сканиране. Ако се идентифицира флегмон, пациентът се приема и лекува със системни антибиотици, почивка на червата и физиологична подкрепа. Ако CT сканирането разкрие абсцес, той трябва да се дренира чрез перкутанен подход, когато е възможно, и да се започне медицинско лечение, както е описано по-горе. Съобщава се, че нехирургичното лечение е неуспешно при приблизително 7% до 10% от пациентите. Неуспехът на медицинското лечение се определя като влошаване на коремна болка, продължителна треска, левкоцитоза и/или прогресия до фокален или дифузен перитонит. В тези случаи пациентът трябва незабавно да бъде отведен в операционната зала за хирургично лечение, за да се включат дренаж и резекция на засегнатите тъкани, което често изисква цецектомия или хемиколектомия, и поставяне на дренаж.

Лечение на неперфориран апендицит само с антибиотици (нехирургично лечение) е съобщено след първоначален опит в случаите, когато не е налице хирургично лечение, като например в отдалечени райони или изолирани условия (напр. Подводници). Наскоро публикувано рандомизирано контролирано проучване, включващо 252 пациенти от мъжки пол, стигна до заключението, че тази нехирургична стратегия може да се използва в условията на остър апендицит. Този подход обаче е свързан с неблагоприятни резултати като висок процент на реадмисия (14% до 35%) и неуспех на медицинско лечение, налагащо операция при наличие на по-напреднало заболяване. Поради тези потенциални усложнения и относително доброкачествения ход след апендектомия, ранната оперативна интервенция със или без антибиотици (след предварително очертани насоки) е предпочитаното лечение, когато тази стратегия е налична, а само медицинско или антибиотично лечение трябва да бъде запазено за добре подбрани пациенти, при които операцията може да представлява по-голям риск или за тези, при които хирургичното лечение не е налице веднага.

За пациенти, при които апендектомия не е извършена по време на острото предлежание, интервална апендектомия може да последва от 6 седмици до 3 месеца след като пациентът се възстанови от първоначалното събитие. Въпреки че необходимостта от тази последваща операция остава донякъде противоречива, различни проучвания отчитат висока честота на рецидиви (10% до 30%), подкрепяйки силно обмислянето на последваща апендектомия. Ако се спазва наблюдателна стратегия, трябва да се завършат последващи проучвания, за да се изключи неопластично заболяване при избрани индивиди.

И накрая, има някои спорове относно най-добрия хирургичен подход за апендектомия: лапароскопски срещу отворен. Отчетени са резултати от множество рандомизирани контролирани проучвания и неотдавнашен преглед на литературата благоприятства лапароскопския подход поради по-добри следоперативни резултати, включително по-нисък процент на SSI, по-кратък престой и по-бързо връщане на работа. Въпреки че преките разходи, оперативното време и честотата на интраабдоминални абсцеси могат да бъдат по-високи, лапароскопският подход в момента е стандартът на грижи, като се имат предвид докладваните ползи след операцията.

Остър апендицит

Резюме

Острият апендицит е една от най-честите причини за коремна болка, с честота около 8,5% при мъжете и 6,7% при жените; смъртността е приблизително 0,5%. Въпреки че остър апендицит може да се появи на всяка възраст, той най-често се проявява през второто или третото десетилетие. Конвенционалната мъдрост твърди, че острият апендицит е резултат от запушване на апендикулярния лумен с последващо увреждане на стената, водещо до перфорация и образуване на флегмони. По-новото мислене твърди, че лекият неусложнен апендицит и тежкият усложнен апендицит са причинени от различни патологични процеси и всъщност са две напълно отделни заболявания, изискващи много различни лечения.

Диагнозата се поставя на клинично основание в много страни, а апендектомията остава стандартът на лечение при остър апендицит през последния век. Това е въпреки, че приблизително 15% от апендектомиите дават патологично нормален апендикс и че апендектомията не е без заболеваемост и рядко смъртност. Рутинното използване на образи, включително ултразвук и компютърна томография като допълнение към клиничната диагноза на остър апендицит, е намалило броя на апендектомиите с „нормален резултат“ до приблизително 10%. Неотдавнашният интерес към нехирургичното лечение на лек неусложнен остър апендицит също оказва влияние върху тази статистика.

Болката в корема е често срещана характеристика на острия апендицит. Въпреки че клиничното представяне на болката при остър апендицит може да бъде променливо, класическото му клинично представяне започва като лека перибилибилна болка, която става по-силна и след това мигрира в десния долен квадрант в точка, която е на една трета от разстоянието от предната горна част на гръбначния стълб и пъпа, известен като точка на Макбърни. Болката става по-локализирана и постоянна с асоциирана анорексия, гадене, повръщане и повишена температура. Може да се появят и запек и диария, както и симптоми на пикочните пътища. Симптомите обикновено са налице за по-малко от 48 часа, преди пациентът да потърси медицинска помощ.

Възпалителни разстройства на приложението

КЛИНИЧНИ ХАРАКТЕРИСТИКИ

Острият апендицит е заболяване на младите, най-често срещано при деца и юноши (от 5 до 15 години), въпреки че нито една възрастова група не е освободена. 9, 10 Груба оценка на честотата на остър апендицит в САЩ е 11 случая на 10 000 население. 11 Смята се, че патогенезата на апендицит (макар и не от всички) отразява първоначално увреждане на лигавицата в резултат на луминална обструкция от фекалит, фрагмент от неусвоена храна или лимфоидна хиперплазия, последвана от бактериална инфекция, която постепенно се разпространява от лигавицата в стената. Доказателствата за това обаче в най-добрия случай са косвени и някои наблюдатели смятат, че острият апендицит вместо това е проява на редица наранявания, включващи реакции на свръхчувствителност, инфекции и исхемични лезии. Потенциалните причини за остър апендицит са обобщени от Carr. 11.

Образните методи за откриване на остър апендицит са се подобрили, 12, 13 и лапароскопската апендектомия се очертава като безопасна техника. 14 Около 70% от пациентите, за които се подозира, че имат апендицит по клинични и образни признаци, се оказват с остър апендицит при резекция. 15, 16 Някои наблюдатели смятат, че всички придатъци, дори когато са напълно нормални, трябва да бъдат премахнати по време на операция при съмнение за остър апендицит, тъй като близо 20% от нормално появяващите се придатъци могат да имат остро възпаление при микроскопско изследване. 15, 16 Възможно изключение са тези пациенти, които може да се нуждаят от урологична операция в бъдеще, тъй като техните приложения могат да се окажат полезни като пикочни канали. 17 Пациентите с апендицит в условията на ХИВ инфекция имат подобни клинични прояви, въпреки че понякога с по-малко поразително повишаване на броя на периферните бели кръвни клетки. При една хирургична поредица от апендицит и HIV инфекция, закъсненията преди операцията повишават вероятността от перфорация. 18.

Стомашно-чревни заболявания

Апендицит

Неакушерска хирургия при бременна пациентка

Остър апендицит

Острият апендицит е най-честият не-акушерски хирургичен проблем при бременната пациентка. Честотата на апендицит по време на бременност се изчислява от 0,06% до 0,1% от ражданията. Честотата на апендицит не се увеличава по време на бременност и вероятността за появата му е равна и през трите тримесечия.

Лечението на съмнения за остър апендицит при бременната пациентка е спешна апендектомия. Поради трудността при диагностицирането и повишената заболеваемост на пациента и плода в случай на перфорация или разкъсване на апендикса е приемлива по-висока отрицателна честота на лапаротомия от 30% до 33%.

По време на бременност се използват както лапаротомия, така и лапароскопия. Лапароскопските процедури се използват по-често при остър апендицит поради по-бързото време за възстановяване, по-краткия престой в болница и намалената болка. Лапароскопията често се извършва при по-малко от 20 гестационни седмици, когато има по-малък шанс за проникване в матката с трохар (вж. По-ранното обсъждане на лапароскопията). Лапаротомията все още се извършва често през всички тримесечия за тази индикация.

Компютърна томография (CT)

Ричард М. Гор,. Франк Х. Милър, в Енциклопедия по гастроентерология, 2004

Апендицит

Острият апендицит е най-често срещаната коремна хирургична спешност, засягаща приблизително 250 000 души годишно в Съединените щати. Въпреки че правилната диагноза може да бъде поставена при повечето пациенти въз основа на анамнеза, физикален преглед и лабораторни тестове, диагнозата е несигурна при 20–33% от пациентите с нетипични черти. Диагнозата е най-трудна за установяване при кърмачета и малки деца, възрастни хора и жени в репродуктивна възраст. В миналото средният отрицателен процент на лапаротомия от 20% беше приемлив. Широкото използване на спирална КТ при пациенти със съмнение за апендицит е доказано, че повлиява положително резултата на пациента и увеличава броя на положителните лапаротомии. Проучванията, оценяващи ефикасността на спиралната КТ, показват чувствителност от 90–100%, специфичност от 83–97% и точност от 93–98% за диагностика на остър апендицит.

Находките от CT при остър апендицит отразяват степента и тежестта на възпалението. При леко заболяване апендиксът изглежда като разтегната (6–15 mm диаметър) запълнена с течност структура, която показва периферно, симетрично удебеляване на стенописите (фиг. 25). Характерно е усилването на хомогенния плътен контраст на стената, но при аксиално гледане на апендикса може да се види целеви знак. Периапендицеалното възпаление се проявява като леко замъгляване на мазнините на мезоапендикса. Калцифициран апендиколит е по-надеждно демонстриран на CT, отколкото на обикновени филми.

теми

ФИГУРА 25. Апендицит. Има разширение на апендикса с повишено подобрение на стенопис (отворена стрелка). Налице е реактивно удебеляване на съседната цекума (черна стрелка).

При прогресиране на заболяването и перфорация апендиксът се фрагментира, разрушава и замества с флегмон или абсцес. Възможно е да има асоциирано удебеляване на стенописите на съседния дистален илеум и цекума. В тези случаи специфичната диагноза на апендицит може да бъде поставена, ако апендиколит се наблюдава в абсцеса или флегмоната.

Клинични синдроми и кардинални характеристики на инфекциозните болести: Подход към диагностиката и първоначалното лечение

Апендицит

Апендицитът обикновено се развива от първите симптоми до разкъсване за по-малко от 24 часа. 5 Диагнозата остава клинична, въпреки че ултрасонографията може да добави специфичност и компютърна томография както чувствителност, така и специфичност. 6 Клиничните точкови системи могат да бъдат полезни при идентифицирането на деца с нисък риск от апендицит и потенциално да се избегне облъчването. 7 Освен в случаите на променена анатомия, се очаква диагнозата и апендектомията да бъдат постигнати преди разкъсване. Кърмачетата и малките деца представляват диагностично предизвикателство; предоперативни руптури се наблюдават в> 50% от случаите при такива пациенти поради неспособността им да предават класически признаци или симптоми и поради липса на разграничение от острия гастроентерит, който е често срещан в тази възрастова група. 8

Апендицит

Основна информация

Дефиниции

Острият апендицит е възпаление на червеобразния апендикс. Хроничният апендицит се характеризира с хронични възпалителни изменения на червеобразния апендикс, за които се смята, че са възможен фактор за хронична повтаряща се коремна болка, но много хирурзи не са сигурни колко често това се случва. Перфориран апендицит се отнася до перфорация на червеобразния апендикс; перфориран апендицит може да доведе до образуване на локализиран периапендицеален абсцес с апендицеална маса или генерализиран перитонит. Гангренозният апендицит е остър апендицит или перфориран апендицит, придружен от гангрена на червеобразния апендикс.