D J Humes

1 отдел по стомашно-чревна хирургия, Секция по хирургия, Университетска болница, Медицински център Queen's, Нотингам NG7 2UH

Дж Симпсън

1 отдел по стомашно-чревна хирургия, Секция по хирургия, Университетска болница, Медицински център Queen's, Нотингам NG7 2UH

Свързани данни

Диагнозата остър апендицит е предимно клинична; много пациенти имат типична анамнеза и констатации от изследването. Причината за острия апендицит е неизвестна, но вероятно е многофакторна; луминална обструкция и диетични и фамилни фактори са предложени. 1 Апендиктомията е избрано лечение и все по-често се прави като лапароскопска процедура. Тази статия прави преглед на представянето, изследването, лечението и усложненията на острия апендицит и апендицектомия.

Колко често се среща апендицитът?

Апендицитът е най-често срещаната коремна спешност и отчита повече от 40 000 приема в болница в Англия всяка година. 2 Апендицитът е най-често на възраст между 10 и 20 години, но нито една възраст не е освободена. 3 Съществува превес на мъжете, като съотношението мъже към жени е 1,4: 1; общият риск през целия живот е 8,6% за мъжете и 6,7% за жените в САЩ. 3 От 40-те години насам честотата на постъпване в болница за остър апендицит спада, но причината за този спад не е ясна. w1

Как да го диагностицирам?

Диагнозата на острия апендицит разчита на задълбочена анамнеза и преглед. w2

История

Болката в корема е основното оплакване на пациентите с остър апендицит. Диагностичната последователност на колики в централната част на корема, последвана от повръщане с миграция на болката към дясната илиачна ямка, е описана за първи път от Мърфи, но може да присъства само при 50% от пациентите. 4 Обикновено пациентът описва околопъпна болка, която се усилва през първите 24 часа, става постоянна и остра и мигрира към дясната илиачна ямка. Първоначалната болка представлява насочена болка, произтичаща от висцералната инервация на средното черво, а локализираната болка се причинява от засягане на париеталната перитонеума след прогресирането на възпалителния процес. Загубата на апетит често е преобладаваща характеристика, а често има запек и гадене. Обилното повръщане може да показва развитие на генерализиран перитонит след перфорация, но рядко е основна характеристика при простия апендицит. Мета-анализ на симптомите и признаците, свързани с представяне на остър апендицит, не успя да идентифицира нито една диагностична находка, но показа, че миграцията на болка е свързана с диагнозата остър апендицит. 5

Източници и критерии за подбор

Прегледахме базата данни Cochrane за статии, свързани с остър апендицит. Търсихме Medline през последните две години (до юни 2006 г.), за да намерим скорошни мета-анализи, систематични прегледи или рандомизирани контролирани проучвания, свързани с апендицит, които JS не е включил в последния преглед на клиничните доказателства. Включихме и важни исторически статии

Обобщаващи точки

Апендицитът е най-честата спешна коремна хирургия

Не всички пациенти се представят по типичен начин

Пациентите в крайни възрасти имат повишена смъртност поради късно представяне или фини признаци

Специализираните разследвания не трябва да отлагат окончателното лечение

Сканирането с компютърна томография е по-чувствително и специфично от ултрасонографията при диагностициране на остър апендицит

Лапароскопската апендицектомия става все по-често срещана и клиничните данни показват, че тя има някои предимства пред отворената хирургия

Раневите инфекции могат да бъдат намалени с използването на периоперативни антибиотици

Това класическо представяне може да бъде повлияно от възрастта на пациента и анатомичната позиция на апендикса (клетка 1). w3 Пациентите в крайните части на възрастовия спектър могат да представляват диагностични затруднения поради неспецифично представяне, често с фини клинични признаци. Кърмачетата и малките деца често изглеждат отдръпнати, а възрастните хора могат да се объркат. При такива пациенти е необходим висок индекс на подозрение за остър апендицит.

Каре 1: Анатомични съображения при представянето на остър апендицит

Червеният апендикс е тръбна структура, прикрепена към основата на цекума при сливането на taeniae coli. Дълъг е приблизително 8-10 см при възрастни и представлява недоразвития дистален край на голямата цекума, наблюдаван при други животни. При хората се разглежда като вестигиален орган и острото възпаление на тази структура се нарича остър апендицит

Ретроцекална/ретроколична (75%) - Често присъства болка в дясното кръст, с нежност при преглед. Мускулната ригидност и чувствителност към дълбока палпация често липсват поради защитата от надлежащата цекума. Псоасният мускул може да бъде раздразнен в това положение, което води до флексия на тазобедрената става и обостряне на болката при удължаване на тазобедрената става (знак за разтягане на псоас)

Субцекална и тазова (20%) - Болка в надпубиса и честота на уриниране може да преобладават. Диарията може да присъства в резултат на дразнене на ректума. Коремна нежност може да липсва, но ректална или вагинална нежност може да присъства вдясно. При анализ на урина могат да присъстват микроскопична хематурия и левкоцити

Пред-илеална и след-илеална (5%) - Може да липсват признаци и симптоми. Повръщането може да е по-изразено и диарията може да е резултат от дразнене на дисталния илеум

Преглед

Пациентът често е зачервен, със сух език и свързана с него феторна орис. Наличието на пирексия (до 38 ° C) с тахикардия е често срещано явление. Коремното изследване разкрива локализирана болезненост и мускулна ригидност след локализиране на болката в дясната илиачна ямка. Нежна чувствителност към отскок е налице, но не трябва да се предизвиква, за да се избегне безпокойството на пациента. Пациентите често откриват, че движението изостря болката и ако бъде помолено да кашля, болката често се локализира в дясната илиачна ямка. Мястото на максимална болезненост често се казва, че е над точката на Макбърни, която лежи на две трети от пътя по линия, изтеглена от пъпа до предния горен гръбначен стълб. 6 Констатациите при ректално и вагинално изследване може да са нормални, въпреки че чувствителността вдясно може да присъства, особено в тазовия апендикс. Нежността при ректално изследване може да е внушаваща, но не е диагностика на апендицит. 5 Чувствителността при перкусии, предпазливостта и чувствителността към отскок са най-надеждните клинични находки, показващи диагноза остър апендицит. 5

Допълнителни техники за изследване, които могат да помогнат при диагностицирането на апендицит, са знакът на Rovsig (палпацията на лявата илиачна ямка причинява болка в дясната илиачна ямка), psoas разтягащ се знак и обтураторния знак. w4

Терминология

Прост апендицит - възпалено апендикс, при липса на гангрена, перфорация или абсцес около апендикса

Усложнен апендицит - перфориран или гангренозен апендицит или наличие на периапендикуларен абсцес

Отрицателна апендицектомия - термин, използван за операция, направена при съмнение за апендицит, при която се установява, че апендиксът е нормален при хистологична оценка

Каре 2: Разследване на остър апендицит

Анализ на урината - до 40% могат да имат аномалии

Тест за бременност - за изключване на бременност

Пълна кръвна картина - неутрофилна (> 75%) преобладаваща левкоцитоза е налична при 80-90%

С реактивен протеин - повишена концентрация може да присъства, но липсата му не трябва да изключва диагноза апендицит

Какви разследвания могат да помогнат?

Рядко са необходими специализирани изследвания за потвърждаване на диагнозата остър апендицит и диагнозата е предимно клинична. Не съществува специфичен диагностичен тест за апендицит, но разумното използване на прости тестове за урина и кръв, особено променливи възпалителни реакции, трябва да позволи изключване на други патологии и да предостави допълнителни доказателства в подкрепа на клиничната диагноза апендицит (каре 2). 5 Системи за оценка и алгоритми са предложени за подпомагане на диагностицирането на остър апендицит, но не са широко използвани. w5-w7

Рентгенологичните тестове могат да се използват за подпомагане на диагностицирането на остър апендицит. Таблицата описва ролята на тези изследвания и ние разглеждаме използването на ултразвуково и компютърно томографско сканиране (фиг. 1) по-подробно по-долу.

маса 1

Изобразяване и диагностика на остър апендицит

РазследванеДиагностични критерииДоказателства
Обикновена рентгенография Нито един Няма роля при диагностицирането на остър апендицит, w6, въпреки че в някои случаи може да бъде показан феколит
Ултрасонография Аперисталтична и несвиваема структура с диаметър> 6 mm w8 Чувствителност от 86%; специфичност от 81% 7
Сканиране с компютърна томография Идентифициран анормален апендикс или калциран апендиколит, наблюдаван във връзка с периапендицеално възпаление или диаметър> 6 mm w8 Чувствителност от 94% и специфичност от 95% при диагностициране на остър апендицит 7
Магнитен резонанс Непотвърдено Ограничено до случаите, в които радиационните и диагностични затруднения изключват използването на други модалности (например бременност) 8 w9

остър апендицит

Сканиране с компютърна томография, показващо възпалителна маса в дясната илиачна ямка, вторична за остър апендицит

Един мета-анализ и един систематичен преглед на ролята на ултразвуковото изследване и сканирането с компютърна томография при диагностицирането на остър апендицит стигат до заключението, че тези изследвания трябва да се извършват само при пациенти, при които не може да се направи клинична и лабораторна диагноза на апендицит. Тъй като изследванията с ултрасонография зависят от оператора и се нуждаят от внимателно изследване, тези автори също препоръчват използването на компютърна томография за предпочитане пред ултрасонографията при тази група пациенти, тъй като има по-голяма диагностична точност. 7, 9

Влиянието на въвеждането на образни техники върху отрицателната честота на апендицектомия е неясно. Едно надлъжно проучване предполага, че въпреки въвеждането на ултрасонография и компютърна томография сканирането, честотата на отрицателната апендицектомия остава непроменена. 10 Умерената диагностична точност на ултрасонографията в такива проучвания е посочена като възможна причина за това. 7 Въпреки това две проспективни проучвания са оценили използването на компютърна томография и двете показват намаляване на броя на ненужните приемания и добавкитектомии. w10 w11 Важно е, че някои автори подчертават риска от ненужно излагане на йонизиращо лъчение, причинено от прекомерно използване на сканиране с компютърна томография, и се препоръчват протоколи за ниски дози. w12

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на апендицит е тази на остър корем (каре 3). В крайните възрастови граници прагът за насочване за по-нататъшна оценка трябва да бъде нисък поради високата смъртност, свързана със забавено представяне или диагностика.

Как да го лекувам?

Хърбърт Фиц е първият автор, който публикува за необходимостта от ранна диагностика и операция при остър апендицит. 11 Подходящата реанимация, последвана от експедитивна апендицектомия, е избраното лечение. Не съществуват добри доказателства в подкрепа на схващането, че обезболяването трябва да бъде преустановено с мотива, че това може да помрачи клиничната картина. 12 w13 Всички пациенти трябва да получават широкоспектърни периоперативни антибиотици (една до три дози), тъй като е доказано, че намаляват честотата на следоперативна инфекция на рани и образуване на интраабдоминален абсцес. 13

График на операцията

Неотдавнашно ретроспективно проучване не установи значителни разлики в усложненията между ранната (по-малко от 12 часа след представянето) или по-късната (12-24 часа) апендицектомия. 14 Това обаче не отчита действителното време от появата на симптомите до проявата, което може да има отношение към скоростта на перфорация. 15 След първите 36 часа от появата на симптомите средната честота на перфорация е между 16% и 36%, а рискът от перфорация е 5% за всеки следващ период от 12 часа. 16 w14 След поставяне на диагнозата следователно апендицектомията трябва да се прави без излишно забавяне.

Оперативна процедура

Традиционно, отворената апендицектомия се прави чрез разцепване на мускулен разцепващ гридирон над точката на Макбърни, направена перпендикулярно на линията, свързваща пъпа и предния горен илиачен гръбначен стълб или чрез по-козметично приемлив разрез на Lanz. Делът на направените отворени процедури е намалял с увеличеното използване на лапароскопски техники. В сравнение с отворената хирургия, систематичен преглед установява, че лапароскопската апендицектомия при възрастни намалява раневите инфекции, следоперативната болка, продължителността на болничния престой и времето, необходимо за връщане на работа, въпреки че броят на интраабдоминалните абсцеси е по-висок след лапароскопския подход. 17 Въпреки това, това мнение не се споделя от скорошно проучване, което не установи значителни разлики между двете процедури, освен по-високите резултати от качеството на живот след две седмици в лапароскопската група. 18 При деца лапароскопската апендицектомия намалява броя на раневите инфекции и продължителността на болничния престой в сравнение с отворената хирургия, но не се забелязват значителни разлики в следоперативната болка, времето до мобилизация или дела на интраабдоминалните абсцеси. 17

Въпреки че в светлината на тези открития лапароскопската апендицектомия става все по-често срещана, тя често е технически по-взискателна и изисква специализирано оборудване (фиг. 2). В резултат на това методът на подход за апендицектомия се диктува от нивото на опитност на операционния хирург и наличните съоръжения. Допълнително предимство на лапароскопските техники е способността първоначално да се прави диагностична лапароскопия, която може да покаже алтернативна патология като причина за презентацията.