1 Хирургично отделение, Обща болница в Превеза, Превеза, Гърция

безразличен

2 Анестезиологично отделение, Обща болница в Превеза, Превеза, Гърция

Резюме

Емпиемът на безкален жлъчен мехур в условията на салмонелоза представлява изключително рядко и животозастрашаващо клинично състояние при възрастни. В този уникален доклад за случая се занимаваме с по-рано здрав пациент, който е развил безразличен холецистит и емпием поради инфекция от Салмонела. Той е подложен на експлоративна лапаротомия в спешни условия и е извършена холецистектомия поради токсичното му клинично състояние. Беше разкрит емпием на жлъчния мехур и бяха събрани култури. Беше определена комбинация от антибиотици (ципрофлоксацин и метронидазол) и пациентът беше изписан 8 дни след хирургичната операция в добро състояние. Трябва да се подчертае, че акалкулозният холецистит е рядко явление, най-вече при критично болни пациенти, а възможностите за лечение зависят от клиничното състояние, рисковите фактори и етиологията. Доколкото ни е известно, това е първият доклад за случая, който се занимава с безразличен холецистит с емпием поради салмонелоза до момента. Въпреки че е изключително рядко, оперативният хирург е необходим висок индекс на подозрение, за да избегне неблагоприятни резултати.

1. Въведение

Безразличният холецистит е остро некроинфламаторно заболяване на жлъчния мехур с многофакторна патогенеза. Тя представлява приблизително 5-10% от всички случаи на остър холецистит, по-фулминантна е от калкулозния холецистит и е свързана с висока заболеваемост и смъртност [1].

Патогенетичните фактори са застой, исхемия, запушване на кистозна канал и системни заболявания, например, Е. coli, Klebsiella pneumoniae, и Салмонела видове, които след това предизвикват възпалителна реакция в стената на жлъчния мехур [2]. Безалколозен холецистит обикновено се наблюдава при критично заболяване, пациенти, които са хоспитализирани със сепсис, изгаряния и травми, продължително използване на цялостно парентерално хранене и пациенти в напреднала възраст и имуносупресия [3, 4].

Емпиемата на жлъчния мехур е едно от възможните усложнения при естествения ход на острия холецистит, това е хирургична спешност и изисква хирургическа интервенция. Доколкото ни е известно, това е първият доклад до момента, който се занимава с емпием на жлъчния мехур поради салмонелоза при възрастни.

2. Доклад за случая

32-годишен здрав мъж по-рано беше приет в нашата болница с генерализирана коремна болка, диария, гадене, повръщане и висока температура до 39 °. По време на оценката той беше фебрилен без втрисане при 39 °, АН при 135/70, пулс от 95 удара в минута и дихателна честота при 20 вдишвания в минута. При физическия му преглед коремът беше леко нежен към палпация с предпазване в епигастриалната и пъпната област.

Лабораторни тестове разкриха броя на белите кръвни клетки от 14,4x1000 /μL с 92% неутрофили, 3,5% лимфоцити, нормален брой на червените кръвни клетки (5x10 ∧ 6 /μL), хемоглобин (14,5 g/dL) и тромбоцити (160x1000 /μL). Биохимичните проучвания, включващи чернодробен, бъбречен и коагулационен профил, бяха нормални. Имаше лека хипонатриемия и хипокалиемия, а CRP беше 8,56. Култури са получени от кръв, взети са проби от изпражнения и емпирично са прилагани цефтриаксон и метронидазол.

Освен това не са открити аномалии при рентгенография на гръдния кош и корема, докато спешният ултразвук на корема разкрива удебеляване на стената на жлъчния мехур, свиване на жлъчния мехур и незначително събиране на перихолецистична течност, без разширяване на общия жлъчен канал или интрахепаталната жлъчна система. С оглед на клиничните и ултрасонографски находки, пациентът е диагностициран с остър безразличен холецистит и първоначално е хоспитализиран за течности, антибиотици и наблюдение.

След 36 часа хоспитализация, пациентът все още е бил фебрилен с температура до 39 °; обаче имаше очевидни симптоми на токсичност. Неговите жизнени точки бяха 120bpm, BP 110/60 и 24 вдишвания/минута. При физически преглед целият корем беше свит, с болка в гърба в горния десен горен квадрант и знакът на Мърфи. Лабораторни изследвания разкриха утаяване на броя на белите кръвни клетки при 3,8x1000 /μL с 67,4% неутрофили и 18,9% лимфоцити. Червените кръвни клетки бяха при 4.2x10 ∧ 6 /μL, хемоглобин при 12.6g/dL и тромбоцити при 125.5x1000 /μL (Таблица 1). Неговият коремен ултразвук показва събиране на перихолецистична течност, голяма свободна течност в торбичката на Дъглас и десен параколичен улей (Фигури 1 и 2). КТ сканирането на корема показва удебеляване на стената на жлъчния мехур, събиране на перихолецистична течност, без дилатация на жлъчката, голямо количество свободна течност в инфрахепаталната област и най-вече в таза, както и дясната и лявата параболични улуци (Фигури 3 и 4).


Абдоминален ултразвук, показващ събиране на перихолецистична течност, голяма свободна течност в торбичката на Дъглас и десен параколичен улей.


Абдоминален ултразвук, показващ събиране на перихолецистична течност, голяма свободна течност в торбичката на Дъглас и десен параколичен улей.


CT сканиране на корема, показващо удебеляване на стената на жлъчния мехур и събиране на перихолецистична течност.


CT сканиране на корема, показващо удебеляване на стената на жлъчния мехур и събиране на перихолецистична течност.

Пациентът е претърпял проучвателна лапаротомия в спешни условия и констатациите са подут едематозен, безразличен жлъчен мехур с емпием и количество свободна течност в перитонеалната кухина. След проверката на целия корем той претърпя холецистектомия. Културите бяха събрани от съдържанието на жлъчния мехур и свободната течност. В същото време първите култури изолирани Салмонела на табуретка и в продължението; според теста за антимикробна чувствителност му е даден ципрофлоксацин и метронидазол. Патологичните находки потвърждават тежестта на холецистита. Културата от съдържанието на жлъчния мехур също изолирана Салмонела. Изписан е с перорални антибиотици след 8 дни от приемането му.

3. Дискусия

Салмонелите са подвижни грам-отрицателни бацили, които колонизират широк кръг гостоприемници от бозайници. Те причиняват широк спектър от инфекции, включително гастроентерит, чревна треска, бактериемия и ендоваскуларни и фокални инфекции като абсцеси. Те могат да бъдат разделени на две широки категории: тифоидни Салмонела (Typhi, Paratyphi), който причинява коремен тиф и ентерична треска и много по-широката група нетифоидни Салмонела което причинява гастроентерит [5]. Симптоми на Салмонела гастроентеритът обикновено се появява в рамките на 8 до 72 часа след поглъщане, обикновено на замърсена храна или вода, и пациентът е представен с диария, гадене, повръщане, умора, треска, студени тръпки и коремна болка [6, 7] По-малко от 5% от документираните Салмонеласлучаите на инфекция развиват бактериемия, която може да доведе до различни извън чревни прояви като ендокардит, миокардит, пневмония, плеврален емпием, остеомиелит, безалкохолен холецистит, хепатит, чернодробни абсцеси, абсцес на далака, перитонит, паралитичен илеус и инфекция на пикочните пътища [8, 9].

Lothrop, през 1915 г., за първи път съобщава за случай на остър безразличен холецистит като усложнение на салмонелозата [10]. В днешно време патофизиологията все още не е напълно дефинирана. Предложените механизми са а) ендотоксин-медиирана реакция, наблюдавана при грам-отрицателен сепсис, която води до билиарна стаза, повишаване на вискозитета на жлъчката, образуване на утайки и накрая увреждане на лигавицата на жлъчния мехур; б) установена бактериемия чрез портална вена директно към жлъчната система; в) лимфния дренаж от стомашно-чревния тракт; и накрая г) ретрограден жлъчен превоз [11, 12].

Клиничните прояви на остър безразличен холецистит зависят от клиничния статус на пациента по време на представянето. Треска, гадене, повръщане, диария, коремна болка, болка в десния горен квадрант и левкоцитоза са първоначалните симптоми, до късните усложнения като сепсис и перитонит [13]. Когато безалколозният холецистит се усложнява от емпием на жлъчния мехур, пациентът става по-токсичен, с висока остра треска, студени тръпки и накрая септичен шок. Диагнозата на остър безразличен холецистит като усложнение на салмонелозата се основава на клинични, лабораторни и рентгенологични находки. Освен това се изисква и изолирането на патогена в изпражнения или кръвни култури.

Абдоминалната ултрасонография се счита за изследване на избора, а критериите за остър безразличен холецистит включват дебелина на стената на жлъчния мехур> 3 mm, ултразвукова въздишка на Мърфи, увеличен напрегнат жлъчен мехур, перихолецистична течност и отсъствие на камъни в жлъчката. Компютърната томография и HIDA-сканирането се считат за добро допълнение към ултразвука [4, 14].

Терапевтичното управление е противоречиво. Като цяло, ако няма някакви усложнения, като емпием, гангрена или перфорация на жлъчния мехур, консервативното лечение е достатъчно. В случай на усложнения хирургичното лечение е задължително. Това може да се извърши с обикновен перкутанен дренаж, холецистостомия (перкутанна или отворена) или холецистектомия (лапароскопска или отворена) [14]. В описания от нас случай на остър холецистит II степен съгласно указанията на TOKYO [15], проучвателната лапаротомия беше задължителна.

В обобщение, задържането на остър безразличен холецистит, подозрението за неговите редки усложнения като емпием и ранната хирургична интервенция са от решаващо значение. Лечението на безкалкулен холецистит без усложнения обикновено е консервативно, но когато е омагьосващо с емпием, гангрена или перфорация на жлъчния мехур, хирургичното лечение, както в нашия доклад, е абсолютно необходимо, за да се избегнат неблагоприятни резултати.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.

Приноси на авторите

Georgios D. Lianos и Panagiota Drosou са еднакви сътрудници.

Препратки

  1. S. Iqbal, M. Khajinoori и B. Mooney, „Доклад за случай на безкален холецистит, дължащ се на Salmonella paratyphi B“, Доклади за радиологични случаи, об. 13, бр. 6, стр. 1116–1118, 2018. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  2. А.-Ж. Уанг, Т.-Е. Wang, C.-C. Lin, S.-C. Lin и S.-C. Shih, „Клинични предиктори на тежки усложнения на жлъчния мехур при остър безразличен холецистит,“ Световен вестник по гастроентерология, об. 9, бр. 12, стр. 2821–2823, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  3. L. E. Pelinka, R. Schmidhammer, L. Hamid, W. Mauritz и H. Redl, „Остър безразличен холецистит след травма: проспективно проучване“, Вестник на травмата, об. 55, бр. 2, стр. 323–329, 2003. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  4. J. K. Ryu, K. H. Ryu и K. H. Kim, „Клинични характеристики на острия безразличен холецистит“, Вестник по клинична гастроентерология, об. 36, бр. 2, стр. 166–169, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. D. Acheson и E. L. Hohmann, „Нетифоидна салмонелоза“, Клинични инфекциозни болести, об. 32, бр. 2, стр. 263–269, 2001. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. J. T. Brooks, B. T. Matyas, J. Fontana et al., „Епидемия от салмонела серотип тифимуриум инфекции с необичайно дълъг инкубационен период,“ Хранителни патогени и болести, об. 9, бр. 3, стр. 245–248, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. E. D. Mintz, M. L. Cartter, J. L. Hadler, J. T. Wassell, J. A. Zingeser и R. V. Tauxe, „Ефекти на реакцията на дозата при огнище на Salmonella enteritidis“, Епидемиология и инфекция, об. 112, бр. 1, стр. 13–23, 1994 г. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. I. Saphra и J. W. Winter, „Клинични прояви на салмонелоза при човека - оценка на 7779 човешки инфекции, идентифицирани в Нюйоркския център по салмонела“, The New England Journal of Medicine, об. 256, бр. 24, стр. 1128–1134, 1957. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  9. A. L. Krueger, S. A. Greene, E. J. Barzilay et al., „Клинични резултати от налидиксинова киселина, цефтриаксон и мултирезистентни нетифоидни салмонелни инфекции в сравнение с пансусципитивни инфекции в хранителни сайтове, 2006-2008,“ Хранителни патогени и болести, об. 11, бр. 5, стр. 335–341, 2014. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. Х. А. Лотроп, „Остър холецистит, усложняващ се“, Анали на хирургията, об. 62, бр. 2, стр. 152–157, 1915. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. F. Y. khan, E. B. Elouzi и M. Asif, „Остър безразличен холецистит, усложняващ коремен тиф при възрастен пациент: доклад за случая и преглед на литературата“, Туристическа медицина и инфекциозна болест, об. 7, бр. 4, стр. 203–206, 2009. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. З. А. Бхута, „Съвременни концепции в диагностиката и лечението на коремен тиф“, Британски медицински вестник, об. 333, бр. 7558, стр. 78–82, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  13. P. E. Savoca, W. E. Longo, K. A. Zucker, M. M. McMillen и I. M. Modlin, „Нарастващото разпространение на безразличен холецистит при амбулаторни пациенти: Резултати от 7-годишно проучване“ Анали на хирургията, об. 211, бр. 4, стр. 433–437, 1990. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. H. Yasuda, T. Takada, Y. Kawarada et al., „Необичайни случаи на остър холецистит и холангит: Токийски насоки,“ Вестник на хепато-билиарно-панкреатичните науки, об. 14, бр. 1, стр. 98–113, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  15. M. Yokoe, T. Takada, S. M. Strasberg et al., „TG13 диагностични критерии и степен на тежест на острия холецистит (с видеоклипове)“, Вестник на хепато-билиарно-панкреатичните науки, об. 20, бр. 1, стр. 35–46, 2013. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar