Андрю Р. Албърт

* Университет в Пенсилвания, Катедра по спешна медицина, Филаделфия, Пенсилвания

водещ

Роналд Валенсия

† Университетска болница Джорджтаун, отделение по спешна медицина, Вашингтон, окръг Колумбия

Джанет А. Смерек

† Университетска болница Джорджтаун, отделение по спешна медицина, Вашингтон, окръг Колумбия

Резюме

Острата чернодробна недостатъчност се определя като тежко остро чернодробно увреждане, едновременно с енцефалопатия и загуба на чернодробна синтетична функция, при пациент без известно предварително съществуващо чернодробно заболяване. Оценката на острата чернодробна недостатъчност в спешното отделение трябва да се фокусира върху идентифициране на лечими причини. Острата чернодробна недостатъчност от остра инфекция с хепатит В е рядко, но потенциално летално явление. Многоорганната дисфункция от остра чернодробна недостатъчност може да се влоши от метаболитни и възпалителни реакции, свързани с остър панкреатит, който съпътства приблизително 5% от случаите на остър вирусен хепатит. Степента на преживяемост без трансплантация с чернодробна недостатъчност от остър хепатит В за съжаление е под 20%.

ВЪВЕДЕНИЕ

Критично болният пациент с температура, коремна болка и жълтеница представлява диагностично и терапевтично предизвикателство в спешното отделение (ЕД). Остър хепатит В, причиняващ остра чернодробна недостатъчност, е рядко явление; многоорганните усложнения на острата чернодробна недостатъчност са свързани с висок летален изход, въпреки напредъка в специфичните за етиологията терапии и наличието на спешна чернодробна трансплантация.1 Панкреатитът може да усложни до 35% от случаите на остра чернодробна недостатъчност. Острият вирусен хепатит се свързва с панкреатит и холецистит в около 5% от случаите, поради прякото проникване на тъканите от самия вирус, за разлика от дукталната обструкция. 2 Въпреки че панкреатитът, свързан с вирусен хепатит, обикновено следва доброкачествен курс, мултисистемната недостатъчност с чернодробна енцефалопатия в условията на остра чернодробна недостатъчност може да се влоши от нарушен метаболизъм и възпалителни цитокинови реакции, които съпътстват острия панкреатит.2–4

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

39-годишен мъж без известни здравословни проблеми преди представянето на ЕД е бил доведен до ЕД от членове на семейството с опасения за треска, генерализирана слабост и коремна болка с продължителност от една седмица. Той е бил изследван в спешна помощ и е бил насочен към ED след лечение с ацетаминофен за температура 39,2 ° C и ондансетрон за гадене; бързите тестове за антиген за грип и стрептококи бяха отрицателни. Той съобщи за едноседмична треска, нощно изпотяване и анорексия с неизлъчваща болка в десния горен квадрант, както и за множество епизоди на повръщане и развитие на хлабави, сиви изпражнения. Той отрече болки в гърба или пикочни симптоми. Той беше взел малък брой ацетаминофен таблетки с неизвестна доза през предходната седмица за треска, но отрече редовна или прекомерна употреба. Той отрече скорошни пътувания, необичайни храни, поглъщане на билки или гъби, употреба на етанол или интравенозно (IV) злоупотреба с наркотици. В социално отношение той призна, че ежедневно употребява марихуана и тютюн.

Физикалният преглед разкрива остро болен мъж със склерен иктер, който е потогонен и стене, оплакващ се от болка. Виталните признаци при представяне включват орална температура от 37,3 ° C, сърдечна честота от 78 удара в минута, кръвно налягане от 132/70 милиметра живак и дихателна честота от 20 вдишвания в минута. Лигавиците бяха сухи, белите дробове бяха чисти и сърдечните звуци бяха редовни, без шумове и галоп. Коремът беше мек с умерена нежност в десния горен квадрант, без да се пази. Ръбът на черния дроб е осезаем с два сантиметра (cm) по-нисък от крайбрежния ръб в средната ключична линия. Отговаряше бавно, но се ориентираше към човек, място и време.

Лабораторните находки се отличават със значително повишен брой на белите кръвни клетки от 22 300/милиметра куб (mm 3), хемоглобин от 18,7 грама на децилитър (g/dL), тромбоцити от 171 000/mm. 3 Проучвания за чернодробната функция бяха забележителни за общ билирубин от 16,4 милиграма на децилитър (mg/dL), директен билирубин от 10,6 mg/dL, аспартат аминотрансфераза от 2 682 международни единици на литър (IU/L), аланин аминотрансфераза от 7 521 IU/L, и алкална фосфатаза от 288 IU/L. Липазата беше значително повишена при 16 879 IU/L. Серумният бикарбонат е 24 милиеквивалента на литър (mEq/L), азотът на уреята в кръвта е 26 mg/dL и креатининът 1,53 mg/dL. Глюкозата е 61 mg/dL, а останалата част от електролитния панел е нормална. Проучванията за коагулация разкриват протромбиново време от 41,1 секунди и международно нормализирано съотношение (INR) от 4,3. Газовете от венозна кръв се забелязват за рН от 7,38, като лактатът е значително повишен при 12,7 mEq/L. Токсикологичната обработка е отрицателна: етанол под 3 mg/dL и ацетаминофен под 2 микрограма на литър (μg/ml). Проверката на урината за злоупотреба с наркотици е положителна за канабиноиди, но отрицателна за бензодиазепини, фенциклидин, опиати и амфетамини.

Първоначалното изобразяване включваше ехография на десния горен квадрант (US), която разкрива раздуване на жлъчния мехур с утайки, перихолецистична течност и удебеляване на предната стена, но без камъни в жлъчката Общият жлъчен канал е измерен на пет милиметра (mm). Компютърната томография (КТ) на корема и таза, получена без контраст, потвърждава ненормални находки от жлъчния мехур от САЩ и също така демонстрира оточен панкреас с пери-панкреатично натрупване на мазнини, без да пречи на масата, както и следи от асцит. Първоначалното лечение включва болус от два L IV IV кристалоиди, както и широкоспектърно антибиотично покритие за възможен билиарен сепсис (1,5 грама [g] ванкомицин и 3,375 g пиперацилин-тазобактам). Повторна глюкоза в леглото от 53 mg/dL се третира с IV декстроза.

Пациентът е приет в медицинското отделение с консултации от хирургичната и гастроентерологичната служба. Диагнозите за първичен прием включват остър хепатит, безразличен холецистит и остър панкреатит с неясна етиология. Липидният панел, включително триглицеридите, се нормализира и моделът на нарушения на чернодробната функция не сочи към обструктивна картина. Впоследствие серологиите на хепатита се върнаха положителни и предполагаха остра инфекция: реактивен с ядрен имуноглобулин М (IgM) на хепатит В, реактивен на повърхностния антиген на хепатит В, реактивен на хепатит В е-антиген и антитела и ниво на дезоксирибонуклеинова киселина на хепатит В, значително повишено при 51 416 IU/ml, което показва силно активна вирусна репликация. Тестовете за цитомегаловирус, хепатит С вирус, хепатит А вирус, хепатит D вирус, хепатит Е вирус, Epstein-Barr вирус и човешки имунодефицитен вирус 1 и 2 бяха отрицателни.

Пациентът е разпитан относно рисковите фактори за вирусен хепатит; той заяви, че е бил сексуално активен с партньори от мъжки и женски пол и е допуснал незащитен орален контакт три седмици преди острото си заболяване и защитен с бариери анален контакт шест месеца преди представянето. Няма анамнеза за татуировки или кръвопреливане и няма известна предишна история на инфекция с хепатит.

CPC-EM капсула

Какво вече знаем за тази клинична единица?

Острата чернодробна недостатъчност от остър хепатит В вирус е рядка, но потенциално летална; смъртните случаи са свързани с енцефалопатия и мозъчен оток.

Какво прави това представяне на заболяването отчитаемо?

Бързо прогресиращ случай на остра инфекция с хепатит В, свързан с панкреатит и холецистит, не е устойчив на агресивни терапевтични мерки.

Коя е основната точка за учене?

При определяне на етиологията на острата чернодробна недостатъчност трябва да се има предвид остър хепатит В; Ранно насочените терапии в трансплантационен център могат да подобрят оцеляването.

Как това може да подобри практиката за спешна медицина?

Въпреки че е рядък, остър хепатит В може да се прояви с остра чернодробна недостатъчност, с висок летален изход, налагащ специфични терапевтични мерки за подобряване на преживяемостта.

Започна антивирусно лечение с IV ентекавир; IV терапия с N-ацетилцистеин се прилага за хепатопротективни ефекти. Антимикробната терапия беше продължена с пиперацилин-тазобактам, въпреки че културите на кръв и урина не показаха растеж на втория ден в болницата и останаха отрицателни. Консултацията с трансплантационна хирургия постави пациента на извънреден статус за приоритетна чернодробна трансплантация.

Пациентът развива остри промени в психичния статус със сънливост, редуващи се с възбуда; той вече не можеше да говори с пълни изречения и не беше ориентиран към времето или ситуацията. Глюкозата в серума е 153 mg/dL и КТ на мозъка не разкрива структурни аномалии. Прогресивният спад в нивото на съзнание с астериксис е свързан с ниво на амоняк от 228 микромола на литър (μmol/L); чернодробната енцефалопатия се лекува с лактулоза и рифаксимин, прилагани перорално. IV витамин К1 и прясно замразена плазма са дадени за лечение на влошаваща се коагулопатия, като INR се увеличава до 9,0. Той е интубиран за защита на дихателните пътища след епизод на повръщане с възможна аспирация.

Психичният статус на пациента продължава да се влошава и повтарянето на неподобрена КТ на главата показва интервално развитие на мозъчен оток с ранни признаци на херния на мозъчния ствол. След неврохирургична консултация е започната хиперосмоларна терапия с IV манитол и хипертонични инфузии с физиологичен разтвор. Спад в бъбречната функция с понижаване на серумния натрий до 131 mmol/L и минимално отделяне на урина се лекува с непрекъсната вено-венозна хемофилтрация. Неврологичният статус на пациента продължава да намалява със загуба на рефлекси на мозъчния ствол. Като се има предвид вероятността за тежко необратимо неврологично увреждане на пациента, възможността за успешна чернодробна трансплантация се счита за малко вероятна и семейството на пациента е избрано да оттегли грижите. След състрадателна екстубация пациентът изтича на болничен ден 3, по-малко от 60 часа след първоначалното си представяне в ЕД.

ДИСКУСИЯ

Острата чернодробна недостатъчност се определя като тежко остро чернодробно увреждане, едновременно с енцефалопатия и доказателства за загуба на чернодробен синтез, проявяващо се с повишено протромбиново време или INR, при пациент без цироза или съществуващо чернодробно заболяване.1 Острата чернодробна недостатъчност може да бъде допълнително подкатегоризирана по време на протичане на заболяването, при което хиперакутната болест се определя като продължителност на болестта по-малка от седем дни, остра болест 7–21 дни и подостра болест, по-голяма от 21 дни. Мозъчният оток е по-често при хиперакутни и остри заболявания

Оценката на острата чернодробна недостатъчност при ЕД трябва да се фокусира върху идентифициране на лечими причини. Етиологиите включват вируси, хепатотоксични лекарства (най-често ацетаминофен), отравяне с гъби от мухомор, идиосинкратични лекарствени реакции, автоимунен хепатит, токсини от околната среда, усложнения на бременността, сепсис, злокачествени заболявания и съдови състояния, включително остър синдром на Budd-Chiari.6,7 Най-често етиологиите на острата чернодробна недостатъчност в САЩ са токсичността на ацетаминофен и идиосинкратичните лекарствени реакции; ниският процент вирусен хепатит в развитите страни отразява имунизационните програми, подобрения скрининг на кръвни продукти и мерките за обществено здраве.8,9 Следващата таблица обобщава често съобщаваните причини за остра чернодробна недостатъчност.6–10

Таблица

Етиологии на острата чернодробна недостатъчност.

Етиологии на остра чернодробна недостатъчност Често докладвани Нечесто докладвани
Токсично/индуцирано от наркотициАцетаминофен
Етанол
Изониазид
Фенитоин
Карбамазепин
Валпроат		Рифампицин
Метотрексат
Халогенирани въглеводороди
Гъба мухомор
ВирусенХепатит A, B, D, EХепатит С
Цитомегаловирус
Вирусът на Epstein-Barr
Херпесни вируси
Варицела зостер
Parvo-вирус B19
Аденовирус
Хеморагични трески
Жълта треска
Билкови продукти Черен кохош
Чапарал
Кава
Камфор
рициново масло
СъдовиВено-оклузивна болест
Буд-Киари
Сепсис/„шоков черен дроб”
Метаболитни Болест на Уилсън
Дефицит на алфа-1-антитрипсин
Остър мастен черен дроб на бременността
Синдром на Рей
Разни Безалкохолен стеатохепатит
Автоимунен хепатит
Топлинен удар
Злокачествена инфилтрация: лимфом, левкемия

Острият хепатит В обикновено е субклиничен, като само 30% от случаите водят до клинично очевидна иктерична болест.10 Острата чернодробна недостатъчност е рядко явление, наблюдавано само при 0,1-0,5% от пациентите с остър хепатит В.11 Възможни рискови фактори за тежко протичане на заболяването включват съвместно поглъщане на ацетаминофен, алкохол или амфетамин по време на заболяване.11 Продромалната треска и температурата над 38 ° C са независими рискови фактори за развитие на остра чернодробна недостатъчност.

Диагнозата на остър хепатит В може да не е очевидна в условията на ED, тъй като вирусните серологии обикновено нямат бързо време за изпълнение. Заключенията могат да бъдат направени от модели на аномалии на чернодробните ензими, които могат да се интерпретират като предимно увреждане на хепатоцитите спрямо обструкция на жлъчните пътища. Нараняването на хепатоцитите се предполага от модел на повишаване на аспартат аминотрансферазата и аланин аминотрансферазата. Преобладаващото повишаване на алкалната фосфатаза и γ-глутамил-транспептидазата предполагат холестатичен модел на увреждане.

Антивирусните терапии са основи на терапията за тежък остър хепатит В.3 Целите на антивирусната терапия са да обърне или забави усложненията на цирозата и да намали риска от вирусна реинфекция, ако пациентите в крайна сметка получат чернодробна трансплантация. Ламивудин може да бъде свързан с по-високи нива на прогресия до хроничен хепатит В, които не са наблюдавани при ентекавир.14 Едно проучване предполага, че ранното лечение (в рамките на една седмица от началото на заболяването) с ламивудин може да доведе до намалена смъртност в сравнение както с контролните случаи, така и със забавено лечение ( повече от една седмица след началото на заболяването) .15

N-ацетилцистеинът е добре установен при лечението на токсичност на ацетаминофен. Полезността му в случаи на остра чернодробна недостатъчност от други причини се обсъжда.3,16 N-ацетилцистеин подобрява микроциркулационния кръвен поток и доставката на кислород до жизненоважни органи, като действа като противовъзпалително средство, антиоксидант и инотроп, и подобрява трансплантацията - безплатна преживяемост в едно проучване на пациенти с не-ацетаминофен-индуцирана остра чернодробна недостатъчност.17–19

Трябва да се обмисли лечението на коагулопатия, свързана с остра чернодробна недостатъчност. Настоящите препоръки предполагат еднократна профилактична доза от 5–10 mg витамин К1,20. Лечението с прясно замразена плазма при липса на активно кървене не е показано и крие риск от влошаване на обемното претоварване и причиняване на трансфузионно остро нараняване на белите дробове. 1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острата чернодробна недостатъчност от остър хепатит В е рядко, но потенциално летално усложнение.6 Процентът на преживяемост без трансплантация при пациенти с остър хепатит В е само 19%, а смъртните случаи са свързани с чернодробна енцефалопатия и мозъчен оток.21 Въпреки че вирусните причини за острата чернодробна недостатъчност са необичайни, този случай илюстрира значението на запазването на вирусния хепатит в диференциалната диагноза за пациенти с остра чернодробна недостатъчност. Ранното идентифициране, насочената терапия и лечението в трансплантационен център са свързани с повишена преживяемост

Получено е документирано съгласие за информирано от пациента и/или одобрение от Институционалния съвет за преглед и е подадено за публикуване на този доклад за случая.

Бележки под линия

Редактор на раздела: д-р Стивън Уолш

Пълният текст е достъпен чрез отворен достъп на адрес http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Конфликт на интереси: Съгласно споразумението за подаване на статии CPC-EM всички автори са длъжни да разкрият всички принадлежности, източници на финансиране и финансови или управленски отношения, които биха могли да се възприемат като потенциални източници на пристрастия. Авторите не разкриват нито един.