Остър панкреатит (множествено число: панкреатитиди) е остро възпаление на панкреаса и е потенциално животозастрашаващо състояние.

остър

Диагнозата на остър панкреатит се поставя чрез изпълнение на два от следните три критерия 8:

  • остро начало на постоянна, силна епигастрална болка (т.е. болка, съответстваща на остър панкреатит)
  • повишение на липаза/амилаза> 3 пъти горната граница на нормата
  • характерни образни характеристики на CT с контраст, ЯМР или ултразвук

Образното изследване се изисква само за установяване на диагнозата, ако първите два критерия не са изпълнени. Образното изследване е от решаващо значение за откриването на усложнения и за подпомагане на лечението.

На тази страница:

Терминология

Има два подтипа на остър панкреатит, както е описано в Ревизираната класификация 8 на Атланта:

  • интерстициален оточен панкреатит
    • по-голямата част (90-95%)
    • най-често наричани просто "остър панкреатит" или "неусложнен панкреатит"
  • некротизиращ панкреатит
    • некроза се развива в панкреаса и/или перипанкреатичната тъкан

Епидемиология

Демографията на пациентите, засегнати от остър панкреатит, отразява основната причина, която има много, включително:

  • преминаване/въздействие на камъни в жлъчката: най-честата причина за остър панкреатит (до 15% развиват панкреатит)
  • идиопатични: 20% (диапазон 10% -30%) от случаите на остър панкреатит
    • доказателствата сочат, че повечето случаи са свързани с вродени аномалии на канала
  • злоупотреба с алкохол: най-честата причина за хроничен панкреатит
    • нелинейна връзка доза-отговор 10
      • 1.2x риск с

        40 g/ден консумация на алкохол 4x риск с

        Клинично представяне

        Класическите клинични характеристики включват 3:

        • остро начало на силна централна епигастрална болка (над 30-60 минути)
        • слабо локализирана болезненост и болка
        • влошено от позициониране в легнало положение
        • излъчва през гърба при 50% от пациентите

        Повишаването на серумната амилаза и липаза е 90-95% специфично за диагнозата 3 .

        Нормалното ниво на амилаза (нормоамилаземия) при остър панкреатит е добре познато, особено когато се проявява на фона на хроничен панкреатит. Отчетено е и нормално ниво на липаза (16 .

        (Редки) признаци на кръвоизлив при физическия преглед включват:

        • Знак на Кълн: перибилибилични синини
        • Знак на Грей-Търнър: синини по фланга

        Патология

        Продължава да се води дебат за утаяващия фактор, водещ до остър панкреатит, като запушването на канал е важен фактор, но нито необходим, нито достатъчен.

        Независимо от механизма, активирането на панкреатичните ензими в панкреаса, а не в червата, води до възпаление на панкреатичната тъкан, нарушаване на малките панкреатични канали и изтичане на панкреатичен секрет. Тъй като на панкреаса липсва капсула, панкреатичните сокове имат готов достъп до околните тъкани. Панкреатичните ензими усвояват фасциалните слоеве, разпространявайки възпалителния процес в множество анатомични отделения.

        Усложнения
        • колекциите от панкреатична течност се определят от наличие или отсъствие на некроза (както е описано в Ревизираната класификация на Атланта):
          • отсъства некроза (т.е. интерстициален оточен панкреатит)
            • остри перипанкреатични течности (APFC) (през първите 4 седмици)
            • псевдокисти: капсулирани течни колекции след 4 седмици
          • налична некроза (т.е. некротизиращ панкреатит)
            • остри некротични колекции (ANC): развиват се през първите 4 седмици
            • оградена некроза (WON): капсулирани колекции след 4 седмици
        • втечняваща некроза на панкреатичния паренхим (напр. некротизиращ панкреатит)
          • повишена заболеваемост и смъртност
          • може да се зарази вторично (емфизематозен панкреатит)
        • съдови усложнения
          • кръвоизлив: резултат от ерозия на кръвоносните съдове и некроза на тъканите
          • псевдоаневризма: авторазграждането на артериалните стени от панкреатичните ензими води до пулсираща маса, която е облицована от фиброзна тъкан и поддържа комуникация с родителската артерия
          • тромбоза на далачна вена
          • тромбоза на порталната вена
        • образуване на фистула с панкреатичен асцит: изтичане на панкреатичен секрет в перитонеалната кухина
        • синдром на коремното отделение

        Рентгенографски характеристики

        Ролята на изображенията е многообразна:

        • за изясняване на диагнозата, когато клиничната картина е объркваща
        • за оценка на тежестта (оценка на Балтазар) и по този начин за определяне на прогнозата
        • за откриване на усложнения
        • за определяне на възможни причини

        Образните изследвания на остър панкреатит може да са нормални при леки случаи. КТ с контраст осигурява най-изчерпателната първоначална оценка, обикновено с двуфазен (артериален и портален венозен) протокол. Въпреки това, US е полезен за проследяване на специфични аномалии, като събиране на течности и псевдокисти.

        Обикновена рентгенография

        Рентгенографиите са нечувствителни за данни за остър панкреатит: много пациенти имат нормални изследвания. Освен това нито един от признаците не е достатъчно специфичен, за да установи диагнозата на панкреатит.

        Рентгенография на корема може да покаже:

        • локализиран илеус на тънките черва (континентална верига)
        • спазъм на низходящото дебело черво (знак за отрязване на дебелото черво)

        Рентгенографията на гръдния кош може да покаже:

        • плеврален излив, обикновено ляв 25
        • кота на хемидиафрагмата
        • базална ателектаза
        • белодробен оток, предполагащ синдром на остър респираторен дистрес

        Ултразвук

        Основната роля на ултразвука е:

        • за идентифициране на камъни в жлъчката като възможна причина
        • диагностика на съдови усложнения, напр. тромбоза
        • идентифицирайте области на некроза, които се появяват като хипоехогенни области
        • оценка на клинично подобни етиологии на остър корем

        В случай на несъмнено патентован акустичен прозорец, типичните ултразвукови характеристики, съвпадащи с остър панкреатит, включват:

        • увеличен обем на панкреаса с подчертано намаляване на ехогенността 19
          • увеличение на обема, количествено изразено като тяло на панкреаса с диаметър над 2,4 cm, с подчертано предно поклонение и повърхностна неравномерност 17
          • намалена ехогенност вследствие на ексудация на течности, което може да доведе до изразена хетерогенност на паренхима 18
        • изместване на съседното напречно дебело черво и/или стомаха вследствие на разширяване на обема на панкреаса 20

        Аномалиите, които могат да се наблюдават в панкреаса, включват:

        • типични находки
          • фокално или дифузно уголемяване на паренхима
          • промени в плътността поради отоци
          • неясни граници на панкреаса поради възпаление
          • заобикаляне на ретроперитонеалното натрупване на мазнини
        • втечняваща некроза на паренхима на панкреаса
          • липса на усилване на паренхима (в идеалния случай трябва да бъде 1 седмица след появата на симптома, за да се разграничи от хипоукрепване на панкреаса, вторично само за оток)
          • често мултифокални
        • заразена некроза
          • трудно се различава от асептичната втечняваща некроза
          • наличието на газове е полезно (емфизематозен панкреатит)
          • FNA полезен
        • образуване на абсцес
          • ограничено събиране на течности
          • малко или никакви некротични тъкани (като по този начин го различават от заразена некроза)
        • кръвоизлив
          • силно затихваща течност в ретроперитонеума или перипанкреатичните тъкани
        • калцификация
          • доказателства за фонов хроничен панкреатит

        Двуенергиен CT

        Двуенергийният КТ може да помогне за по-доброто разграничаване на некротичните отломки, хематома и областите на жизнеспособна тъкан в случаите на некротизиращ панкреатит. При хеморагичен панкреатит виртуалните неподобрени изображения могат да изобразяват хематом и да го различават от усилването на паренхима при изображения с подобрен контраст. Той също така подобрява откриването на некалцифицирани камъни в жлъчката и изоатенюиращи холестеролни камъни, които могат да бъдат причинителен фактор за панкреатита на пациента 21 .

        Двуенергийните двуфазни CT протоколи с виртуален неусъвършенстван реформат също могат да предложат по-ниски дози на облъчване от конвенционалните трифазни CT изображения на панкреаса 21 .

        MR с контраст е еквивалентен на CT при оценката на панкреатит.

        Лечение и прогноза

        Лечението е до голяма степен поддържащо, често изисква интензивно лечение в тежки случаи за дихателна и сърдечно-съдова подкрепа и внимателно управление на баланса на глюкозата, калция и течностите.

        Препоръките включват 11:

        • агресивна течна реанимация през първите 24 часа
        • няма нужда от профилактични антибиотици
        • ентерално хранене, силно предпочитано пред парентерално хранене, особено при тежък остър панкреатит
        • няма нужда от ERCP при остър панкреатит в жлъчния камък, освен ако няма доказателства за възходящ холангит
        • Поставянето на катетър, насочено към изображението, е алтернатива на хирургичното дрениране на колекции от панкреатична течност
        • холецистектомия преди изписване при пациенти с остър панкреатит и камъни в жлъчката, открити при образна диагностика

        Прогнозата за остър панкреатит варира в зависимост от тежестта. Общата смъртност е 5-10% на пристъп 3. Съществуват различни системи за оценка, които се опитват да стратифицират тежестта (напр. Критериите на Рансън и APACHE II).

        Ревизираната през 2012 г. класификация на Атланта се опитва да установи еднаквост в докладването както за клинична практика, така и за изследвания 8 .

        Диференциална диагноза

        Общите съображения за диференциране на изображенията включват: