Рафт за книги на NCBI. Услуга на Националната медицинска библиотека, Национални здравни институти.

statpearls

StatPearls [Интернет]. Островът на съкровищата (Флорида): публикуване на StatPearls; 2020 януари-.

StatPearls [Интернет].

Лариса Пати; Стивън У. Лесли .

Автори

Принадлежности

Последна актуализация: 20 ноември 2020 г. .

Въведение

Острата бъбречна колика е тежка форма на внезапна болка в хълбока, която обикновено произхожда от костовертебралния ъгъл и се простира отпред и отдолу към слабините или тестисите. Често се причинява от остра обструкция на пикочните пътища от зъбен камък и често се свързва с гадене и повръщане. Степента на болка е свързана със степента на запушване, а не с размера на камъка, въпреки че размерът на камъка може да бъде разумен предиктор за вероятността от спонтанно преминаване. Докато камъните в бъбреците не са единствената причина за болка в хълбока, тяхната честота и тежестта на болката, която причиняват, прави нефролитиазата най-вероятната предполагаема диагноза, когато възникне внезапна болка в хълбока.

Нефролитиазата, известна още като камъни в бъбреците, е често срещано състояние, засягащо в определен момент 5% до 15% от населението, с годишна честота от 0,5% в Северна Америка и Европа и обикновено се причинява от кристал или кристален агрегат, пътуващ от бъбреците през пикочно-половата система и засядането създава пречка за уринарния поток, обикновено в уретера. Тази обструкция води до проксимално разширяване на уретерите и бъбреците, което е непосредствената причина за силната болка, известна като бъбречна колика. [1] [2] [3] [4]

Докато естеството и началото на болката зависи от основната причина, точното й местоположение и тежестта, за повечето пациенти болката достига своя пик около 1 до 2 часа след първоначалното си начало.

Етиология

Бъбречната колика се причинява от разширяване на бъбречното легенче и сегментите на уретера. Докато обикновено коликите са от остра обструкция, като например уретерален камък, тя може да се дължи и на редица други проблеми и разстройства, като например спазми на уретерите непосредствено след двойно отстраняване на J стент или уретероскопия. Подобни блокади на уретерите от хронични източници (като уретеропелвисни кръстови препятствия, рак на простатата, шийката на матката или таза, белези и ретроперитонеална фиброза, наред с други), обикновено не причиняват остра болка или колики.

Болката в хълбока може да бъде причинена от множество етиологии. Те включват:

Камъните на уретера са честа причина за най-острата и тежка степен на болка в хълбока. Следователно по-голямата част от този преглед ще се съсредоточи върху бъбречната колика от запушване на камък в уретера.

Съществуват множество предиктори и рискови фактори за образуване на камъни в бъбреците. Следните са най-често срещаните: [5] [6]

Епидемиология

Приблизително 5% до 15% от населението ще бъдат засегнати от камък в бъбреците, а от тях 50% ще имат повтарящ се камък в рамките на пет до седем години от първоначалното представяне, ако не бъдат предприети превантивни мерки. Над 70% от камъните се срещат при хора на възраст между 20 и 50 години и те са по-чести при мъжете, отколкото при жените, с фактор около 2: 1. Пациентите със затлъстяване, хипертония, положителна фамилна анамнеза за нефролитиаза, синдром на раздразнените черва и/или диабет са изложени на повишен риск от образуване на камъни в бъбреците. [8] [9] [10]

Патофизиология

Тъй като камъкът се премества от бъбречната събирателна система, той може значително да повлияе на пикочно-половите пътища. Той може да причини постоянна или периодична обструкция и хидронефроза на уретера, причинявайки обратно урина в бъбреците. Интермитентната обструкция често причинява по-дълготраен дискомфорт и болка, отколкото постоянно блокиране, при което компенсаторните механизми могат да компенсират повишеното интралуминално налягане на уретерите до известна степен. Острата запушване на уретера причинява намаляване на скоростта на гломерулна филтрация на засегнатия бъбрек и увеличава отделянето на урина от незасегнатата бъбречна единица, както и много силна, мъчителна болка. Пълната обструкция на уретера може да доведе до евентуална загуба на бъбречната функция, като увреждането става необратимо, евентуално започва само от една до две седмици. Освен това съществува риск от разкъсване на бъбречна чашка с развитието на урином. Още по-голямо безпокойство предизвиква възможността запушена бъбречна единица да се зарази, причинявайки обструктивен пиелонефрит или пионефроза. Това състояние може да бъде животозастрашаващо и изисква незабавен хирургичен дренаж, тъй като антибиотиците сами по себе си ще бъдат неефективни.

Бъбречните калкули могат да бъдат засегнати, най-често на едно от трите места: 1) на уретеропелвичната връзка, тъй като бъбречното легенче рязко се стеснява, за да се срещне с уретера, 2) в близост до тазовата периферия, където уретера заема отзад или 3) в уретеровезикалната връзка, която е най-тясната част на уретера.

Болката е резултат от комбинация от мускулни спазми на уретерите, повишена проксимална перисталтика от активиране на вътрешните пейсмейкъри на уретерите, индуцирани от камък локализирани възпалителни промени, бъбречно подуване с капсулно разтягане, оток и дразнене. Тези процеси стимулират субмукозните рецептори за разтягане в уретера, бъбречното легенче и капсулата, които са пряка причина за болка. От всички различни фактори, които могат да допринесат за болка в хълбока и бъбречна колика, стимулацията на бъбречното легенче, перипелвичната бъбречна капсула и калиците от разтягане най-точно имитира типична бъбречна колика.

Непосредственият ефект на новообструкционния камък на уретера е да увеличи проксималното интралуминално налягане, което първоначално разширява бъбречното легенче и увеличава уретералната перисталтика. Пиковото бъбречно тазово налягане от висококачествена обструкция обикновено се получава в рамките на два до пет часа след пълна уретерална обструкция. Други промени в бъбреците след пълно запушване на уретера включват пиелолимфатичен и пиеловенозен обратен поток. Развива се интерстициален бъбречен оток, който значително увеличава лимфния дренаж от засегнатия бъбрек и разтяга бъбречната капсула, което води директно до болезнени стимули от капсулни рецептори за разтягане.

Често ще се постигне състояние на равновесие, тъй като нарастващото проксимално разширяване на уретера позволява на малко урина да премине около запушването, което е достатъчно, заедно с другите компенсаторни мерки, за облекчаване на болката и постигане на стабилност.

Болковите влакна са предимно през преганглионарните симпатикови нерви и възходящите спиноталамусни пътища. Когато камъкът се приближи към интрамуралния уретер, могат да се включат нервните еригенти, които могат да причинят различни симптоми на пикочния мехур, включително честота, спешност, дизурия, колебливост и затруднено изпразване.

Бъбречният кръвен поток се увеличава през първите 90 минути след първоначалното запушване на уретера, преди да намалее. Това се причинява от вазодилатация на аферентното кръвоснабдяване на прегломеруларната артерия. До пет часа след запушване на уретера бъбречният кръвен поток и интралуминалното налягане в уретерите са намалели обратно до нормалното или под. С течение на времето бъбречният кръвен поток бавно намалява. След три дни бъбречният кръвен поток е спаднал до около половината от нормалното изходно ниво и това продължава бавно да намалява с течение на времето. До осем седмици бъбречният кръвен поток е само 12% от предишната, нормална изходна стойност. Дори тогава дилатацията и хидроуретеронефрозата обикновено остават, но уретералната перисталтика почти изчезва. Към този момент бъбречният кръвоток в контралатералния бъбрек се е увеличил.

Гаденето и повръщането са свързани с класическа бъбречна колика при около половината или повече пациенти с остри запушващи камъни. Това се дължи на общ инервационен път между бъбреците и стомашно-чревния тракт ембриологично чрез аферентни части на блуждаещия нерв и целиакия. Този ефект може да се влоши от НСПВС и опиоидни лекарства, които имат GI странични ефекти.

История и физика

Пациентите с бъбречна колика обикновено се появяват с внезапна поява на болка в хълбока, излъчваща се странично към корема и/или към слабините. Пациентите често съобщават за скучно постоянно ниво на болка с колики епизоди на повишена болка. Постоянната болка често се дължи на разтягане на бъбречната капсула поради обструкция, докато коликиращата болка може да бъде причинена от перисталтиката на гладката мускулатура на уретера. Много пациенти съобщават за свързано гадене или повръщане, а някои могат да съобщават за груба хематурия. Тъй като камъкът мигрира дистално и се приближава до пикочния мехур, пациентът може да изпита дизурия, честота на уриниране, спешност или затруднено уриниране.

Пациентите с бъбречна колика могат да проявят много силна болка. Класически тези пациенти не могат да намерят удобна позиция и често се гърчат или постоянно крачат около масата за прегледи. Изследването може да разкрие болка в хълбока по-често, отколкото болка в корема, а кожата може да е хладна или потогонна. Често има предишна лична или фамилна анамнеза за камъни, скорошна уретероскопска хирургия или непосредствено след отстраняване на двоен J стент.

В случай на скорошна уретероскопия или непосредствено след отстраняване на двоен J стент, само историята може да предостави диагнозата. В тези случаи бъбречната колика се дължи на спазъм на уретерите, което ефективно причинява обструкция с произтичащо проксимално уретерално и бъбречно разширение дори без камък. Болката може да бъде също толкова силна, колкото от запушващ камък в уретера.

Оценка

Диагнозата се поставя чрез комбинация от анамнеза и физически преглед, лабораторни тестове и образни изследвания. Анализът на урината показва известна степен на микроскопична или груба хематурия при 85% от пациентите с камъни, но също така трябва да се изследва за признаци на инфекция (напр. Бели кръвни клетки, бактерии). РН на урината над 7,5 може да предполага наличието на бактериална инфекция, произвеждаща уреаза, докато стойностите на рН по-малко от 5,5 могат да показват наличието на калкули в пикочната киселина.

Трябва да се получи основен метаболитен панел (BMP) за оценка на бъбречната функция, дехидратацията, киселинно-алкалния статус и електролитния баланс. Трябва да се провери серумният калций. Може да се обмисли пълна кръвна картина (CBC), за да се оцени левкоцитозата, ако има опасност от инфекция, въпреки че леко повишаване на левкоцитите е често срещано вследствие на демаргинацията на белите кръвни клетки.

Хематурия присъства в 85% от случаите на остри бъбречни колики, причинени от камъни. Въпреки че наличието на хематурия предполага наличието на камък, то не е окончателно и нито отсъствието на хематурия доказва, че камък не присъства.

Помислете за получаване на ниво на паратиреоиден хормон (PTH), ако е налице хиперкалциемия и поради това се подозира първичен хиперпаратиреоидизъм. Ако е възможно, урината трябва да се цеди, за да се вземат камъни за химически анализ, за ​​да се помогне за определяне на оптимални превантивни профилактични мерки. По-нататъшни метаболитни тестове, като 24-часово събиране на урина за обем, рН, калций, оксалат, концентрация на пикочна киселина, цитрат, натрий, магнезий и калий, трябва да бъдат обмислени при високорискови за първи път образуващи камъни, педиатрични пациенти или повтарящи се каменни формообразуватели. Силно се препоръчва при пациенти с нефролитиаза с единични бъбреци, бъбречна недостатъчност, бъбречни трансплантации, гастроинтестинален байпас и всеки пациент с висок или повишен риск от анестезия.

Бъбречната ултрасонография може да се използва за установяване на хидронефроза и измерване на резистивен индекс и проследяване на по-големи бъбречни камъни (особено пикочна киселина), но често пропуска камъни с размери по-малки от 5 мм и не е надеждна образна форма за визуализиране на уретерални калкули. Степента на перинефричната течност може да бъде предиктор за степента на обструкция. [3] Резистивният индекс може да бъде полезен при диагностицирането на обструкции на уретерите. Определя се като (пикова систолна скорост - крайна диастолна скорост)/пикова систолна скорост), където нормата обикновено е 0,7 или по-малка. По-високите нива показват или обструкция, или вътрешно бъбречно заболяване. [11] [12]

Неподобрената (или спираловидна) КТ е златният стандарт за първоначална диагностика на съмнение за бъбречна колика; с чувствителност 98%, специфичността 100% и отрицателна прогнозна стойност 97%. Тази модалност позволява бързо идентифициране на камъка, предоставя информация за местоположението и размера на камъка и всички свързани с тях хидроуретер, хидронефроза или оток на уретера и може да даде информация относно потенциални други етиологии на болка (напр. Аневризма на коремната аорта, злокачествено заболяване) . При тези пациенти без предишна анамнеза за нефролитиаза, КТ трябва да се направи за насочване на лечението. CT сканирането може да подцени размера на камъните в сравнение с интравенозна пиелограма или рентгенова снимка на корема.

CT сканирането обаче излага пациентите на значителна радиационна тежест и може да струва скъпо. При някои пациенти с анамнеза за бъбречна колика, която се проявява с болка, подобна на предишната обструкция на уролитиазата, може да е достатъчно да се извърши ултрасонография (УЗД). Докато САЩ е по-малко чувствителен (60% до 76%) от CT за откриване на камъни под 5 mm, той може надеждно да открие хидронефроза и доказателства за запушване (повишен резистивен индекс в засегнатия бъбрек). Това е и начинът на избор за оценка на бременна пациентка с грижа за бъбречната колика. Проучванията показват, че използването на ултрасонография като основен образен метод не води до увеличаване на усложненията в сравнение с КТ. Ултразвукът също е добър начин за проследяване на пациент, за когото е известно, че има пикочни камъни в пикочните киселини.

Рентгенографията на коремната кухина (KUB) може да идентифицира много камъни, но 10% до 20% от бъбречните камъни са радиолуцентни и предоставят малко информация относно хидронефроза, обструкция или бъбречна анатомия. Освен това газовете в червата, костният таз и коремните органи могат да възпрепятстват визуализацията на камъни. KUB се препоръчва при камъни в бъбреците, когато CT сканирането е положително и точното местоположение на камъка е известно. Това помага за ясното идентифициране на онези камъни, които могат да бъдат проследени чрез последващ KUB, и тези, които могат да бъдат подложени на литотрипсия.

Комбинирането на бъбречен ултразвук (който може лесно да демонстрира хидронефроза, но е по-малко надежден при откриване на камъни) с KUB (който има добра чувствителност за изобразяване на калкули, но не и дилатация), може да бъде много рентабилен като алтернатива на CT сканиране с по-ниска цена и намалена радиация . Симптоматичните камъни е вероятно да предизвикат хидронефроза или запушване (видими при ултразвук) или ще се видят директно на KUB. Комбинацията от KUB рентгенография с бъбречна ехография осигурява докладвана диагностична точност за запушващ камък от 90%, специфичност от 93% и чувствителност от 88%. [13]

Ако камъкът трябва да премине, преди да може да се направи образно изследване, може да останат някои доказателства за остатъчно възпаление, като хидронефроза или болка, дори ако конкретно или окончателно не е идентифициран камък.

Лечение/управление

Лечението включва следното:

Диференциална диагноза

Перли и други въпроси

Размерът на зъбния камък, местоположението и дискомфортът на пациента предсказват вероятността от спонтанно преминаване на камък. Приблизително 90% от камъните под 5 mm преминават в рамките на четири седмици. До 95% от камъните, по-големи от 8 мм, могат да бъдат ударени, което изисква интервенция да премине.

Показанията за прием в болница включват значителен бъбречен камък в единичен бъбрек, тежко бъбречно увреждане, инфектиран бъбречен камък, неразрешима болка или гадене, екстравазация на урината или хиперкалциемична криза.

Пациентите с инфектирани камъни (напр. Нефролитиаза плюс данни за инфекция на пикочните пътища) се нуждаят от специално и по-спешно лечение. Инфектираният камък действа като нидус за инфекция и води до застой, намалявайки способността за управление на инфекциите. Често тези камъни трябва да бъдат премахнати изцяло оперативно, за да се предотврати повторна инфекция и образуването на нови камъни.

Интервенция за камък се препоръчва до 4 седмици, без промени, дори ако пациентът е асимптоматичен. Това се дължи на вероятността от белези и други усложнения. Може да е трудно да убедите асимптоматичния пациент да се съгласи на операция. Установихме, че най-ефективната техника е да се обясни политиката рано, така че пациентите да разберат необходимостта от процедура, ако изглежда, че камъкът или препятствието са заседнали и не се решават сами.

24-часовите изследвания на урината са крайъгълният камък на дългосрочната превантивна терапия, но те изискват много високи нива на отдаденост и съответствие на пациента, за да бъдат успешни. Независимо от това, те трябва да се предлагат на всички пациенти с нефролитиаза; особено тези с повтарящи се камъни и висок риск от образуване на нови камъни.

Подобряване на резултатите на здравния екип

Управлението на бъбречните камъни се осъществява от междупрофесионален екип, който се състои от нефролог, спешен лекар, рентгенолог, уролог и доставчик на първична помощ. По-голямата част от бъбречните камъни преминават в рамките на четири седмици, но камъните, по-големи от 8 mm, може да изискват известна намеса, преди да преминат. Здравните работници, включително медицински специалисти, които виждат пациенти с камъни в бъбреците, трябва да се свържат с уролога, когато големите камъни не успеят да преминат. Урологичните медицински сестри участват в лечението, наблюдават пациентите и информират екипа за промените в състоянието на пациента. Фармацевтите преглеждат предписаните лекарства за подходящи дози, взаимодействия и осигуряват обучение на пациентите. В някои случаи на заразени камъни може да се наложи операция. Тъй като рецидивът на бъбречните камъни е често срещан, пациентът трябва да бъде обучен относно приема на течности и избягването на някои храни. Прогнозата за повечето пациенти с камъни в бъбреците е добра. [Ниво 5]