Sohail Khan, MD, FACC, FSCAI, Bekir H. Melek, MD, FACC, Paul F. Stahls, MD, St. Tammany Parish Hospital, Covington, Louisiana

субклавиална

Sohail Khan, MD, FACC, FSCAI, Bekir H. Melek, MD, FACC, Paul F. Stahls, MD, St. Tammany Parish Hospital, Covington, Louisiana

Оповестяване: Авторите съобщават за липса на конфликт на интереси по отношение на съдържанието тук.

С авторите може да се свържете чрез д-р Sohail Khan на [email protected].

Синдромът на гръдния изход, прогресиращ до точката на аксилосубклавиална венозна тромбоза, наричан още синдром на Paget-Schroetter или тромбоза на усилие, е рядко явление, което, ако се лекува правилно, има минимални дългосрочни последствия. 1-3 Въпреки това, ако това състояние не бъде диагностицирано и управлявано по подходящ начин, то може да доведе до значителна дългосрочна заболеваемост, включително белодробна емболия и посттромботичен синдром. Подклавиалната вена е силно уязвима за нараняване, тъй като преминава през кръстопътя на първото ребро и ключица в най-предната част на гръдния изход. Травма или механичен стрес на врата, раменете или горните крайници може да доведе до синдром на гръдния изход чрез външна компресия, което води до развитието на белези около вената. 4-6 Синдромът на гръдния изход се наблюдава най-често при пациенти, които участват в повтарящи се движения, които поставят рамото в крайна степен на отвличане и външна ротация. Представяме интересен случай на синдром на венозен гръден изход,

където бързата клинична диагноза и намеса водят до отличен клиничен резултат.

44-годишен мъж с минала медицинска анамнеза за неисхемична кардиомиопатия, хипертония, хиперлипидемия, хронично бъбречно заболяване и обструктивна сънна апнея, е подложен на имплантируем кардиовертерен дефибрилатор (ICD) преди една година за първична профилактика. Професионалната работа на пациента включваше ръчен труд, преместване на тежки товари и работа с тежки машини. Пациентът беше с тежка мускулна маса. Той ни представи остра поява (двудневна история) на болка в горния крайник на левия крайник, оток и синкаво оцветяване. Ръката беше видимо подута с лека цианоза на върховете на пръстите, непокътнати импулси и ограничено огъване и разгъване на ръката и ръцете. Пациентът също имаше изтръпване в лявата ръка.

Първоначалното ултразвуково изобразяване показва остра венозна тромбоза в лявата аксиларна и лява подклавиална вена в нейния дистален и среден аспект с патентна артериална система (Фигура 1). Рентгенография на гръден кош показва липса на фрактура на цервикално ребро или ICD олово (Фигура 2). Разпитът по ICD отчита нормални показания с покой на пациента в покой и с анатомични манипулации.

Пациентът е откаран в лабораторията за сърдечна катетеризация. С помощта на ултразвуково насочване и техника на микро пункция е постигнат достъп в лявата базилична вена и е поставена 6 френска (Fr) обвивка. Първоначалната венограма показва значителна остра оклузия в лявата аксиларна и субклавиална вени (Фигура 3, Видео 1).

Оклюзията беше пресечена без затруднения с помощта на катетър 5Fr Glide (Terumo) и мек Glidewire (Terumo). Решено е да се извърши тромболиза, насочена с катетър. Катетърът за ендоваскуларна система EkoSonic (EKOS Corporation) е въведен над Glidewire и е разположен през острия тромб в лявата аксиларна и субклавиална вена (Фигура 4). Тъканният плазминогенен активатор (tPA) при 1 mg/час е стартиран и пациентът е приет в интензивното отделение за по-внимателно наблюдение. Пациентът започна да

се чувствате по-добре, с подобряване на болката и подуването в лявата ръка след няколко часа лечение.

Пациентът беше върнат в лабораторията за катетеризация след 16 часа лечение с tPA. Катетърът EkoSonic беше отстранен и последващата венограма показа минимално подобрение във венозния поток. Аспирационната тромбектомия беше извършена с помощта на системата за тромбектомия AngioJet (Boston Scientific) без подобрение на потока при последваща венограма. Балонна ангиопластика на лявата субклавиална и лява аксиларна вена е извършена с помощта на Charger 8mm x 40mm балон (Boston Scientific) (Фигура 5). По време на надуването на балона се усети известна съпротива на нивото на първото ребро. Отново нямаше значително подобрение в потока (видео 2). По това време станахме силно подозрителни, че пациентът страда от синдром на гръдния изход, поради частичния провал на терапията за тромболиза и съпротивлението, усетено при разширяване на балона точно около първото ребро. Въпреки че венозната стеноза беше в нашия диференциален списък поради наличието на ICD отвеждания, свързаната с усилията тромбоза на пациента и неговият телесен хабитус благоприятстваха диагностицирането на синдрома на венозен гръден изход. Имаше и компонент на неврологично заклещване, причиняващо изтръпване и необичайно усещане в върховете на пръстите (неврогенен гръден кош)

Случаят беше обсъден с кардиоторакалния хирург, както и електрофизиолога, и решихме да продължим с декомпресията на гръдния изход/резекция на първото ребро. Интраоперативно е установено, че пациентът има периваскуларна фиброзна тъканна тъкан около лявата подклавиална вена на нивото на първото ребро, най-вероятно вторично от хроничната повтаряща се травма срещу първото ребро. Пациентът е подложен на първа резекция на ребро, както и фиброзна резекция около вената (периферна венолиза). Пациентът се възстанови добре, с пълно разрешаване на симптомите си. Той беше изписан на кумадин в продължение на 6 месеца и също беше записан във физическа терапия за справяне с постурални аномалии и мускулен дисбаланс чрез облекчаване на натиска върху гръдния изход.

Пациентът беше върнат в лабораторията за катетеризация за венограма шест месеца след първоначалното му представяне. Венограмата показва широко патентни аксиларни и субклавиални вени с бърз поток (Фигура 6, Видео 3).

Не съществуват проспективни рандомизирани проучвания относно лечението на усилена тромбоза - по-голямата част от терапията се ръководи от ретроспективни прегледи или експертни становища. Общият консенсус е, ако пациентът има дълбока венозна тромбоза с продължителност по-малка от 14 дни, насочената с катетър тромболиза, последвана от хирургична компресия, е предпочитаното лечение, което беше направено в този случай. 7,8 ICD, свързана с оловна тромбоза на подклавиалната вена, също е била възможна в този случай, но пациентът е имал типичното клинично представяне на свързаната с усилие остра тромбоза, проявяваща се интраоперативно като фиброзна тъкан около вената поради хронична повтаряща се травма срещу първата ребро.

Ранната хирургична декомпресия е наложителна при лечението на синдрома на гръдния изход. Ангиопластиката, последвана от стентиране, трябва да се избягва абсолютно. Последваща венограма шест месеца след първоначалното представяне демонстрира патентна субклавиална вена, потвърждаваща синдрома на гръдния изход като основен източник на симптомите на пациента.