Доклад за случая

Kamale V., * Ukirde V., ** Sawant S. ***
*Дълбочина. по педиатрия, MGM Medical College, Kamothe, Navi Mumbai. **Дълбочина. по радиология, LTMMC, Sion, Мумбай. *** Катедра по педиатрия, Медицински колеж Терна, Нави Мумбай.
Съответстващ автор: д-р Kamale Vijay, имейл- [email protected]
Получено през декември 2015 г .; Прегледът е завършен през февруари 2016 г.
Доклад за случая

витамин

Резюме:

Препоръките и безпокойството относно дефицита на витамин D доведоха до широко използване на добавки с витамин D, съдържащи до 60 000 IU/единична доза (400 IU = 10 μg) на практика от детска възраст. Витаминната токсичност също се е увеличила пропорционално. Токсичността на витамин D обикновено се проявява за определен период от време и се проявява с хиперкалциемия. Кърмачетата са особено уязвими към токсичност, свързана с предозиране на витамин D. Рядко обаче се срещат случаи на интоксикация с витамин D, които се проявяват с драматични животозастрашаващи симптоми при деца. Представяме уникалния случай на остра токсичност на витамин D без хиперкалциемия, когато на недохранено дете се дава добавка с витамин D с по-висока концентрация и се представя в рамките на два дни с признаци на летаргия и хипотония. Установено е, че нивата на витамин D са високи и се нормализират след четири седмици.

Ключодържатели: Хипервитаминоза D; Витамин D; Токсичност, свързана с витамин D

Въведение: Витамин D е един от четирите мастноразтворими витамини. С паращитовидния хормон той регулира плътно хомеостазата на калция. Когато нивото на серумния калций е ниско, калцитриолът, биологично активната форма на витамин D, възстановява хомеостазата чрез повишена диетична абсорбция на калций през червата и чрез повишена костна резорбция. Насоките, издадени от AAP и Националната академия на науките, показват, че всички кърмачета и кърмачета, които пият 1, 2, 3 Проучванията, направени в Индия, също сочат към значителен дефицит на витамин D във всички възрастови групи. 4

Може да се използва и екзогенен калцитонин. Свързаните рискове, по-специално рискът от алергични реакции, са намалели, тъй като вече не се получава от сьомга, но сега се предлага като рекомбинантен човешки калцитонин. 12 Той инхибира костната резорбция и блокира отделянето на калций и фосфат в серума. Употребата на бисфосфонати, като памидронат, се приема широко за възрастни, но употребата при деца е само анекдотична и по този начин безопасността е неизвестна. Хемодиализата може да се използва за лечение на хиперкалциемия и може да понижи бързо серумните нива на калций. Тъй като възстановителната хиперкалциемия е предсказуема след интоксикация с витамин D, хемодиализата трябва да бъде запазена за животозастрашаващи, медицински неуправляеми показания, като остра или хронична бъбречна недостатъчност и хиперкалциемична криза. 13

Последните проучвания при кърмачета пораждат потенциална нужда от проследяване на нивата на витамин D, когато се използват дози в или над препоръчаните в момента горни граници. Необходими са допълнителни проучвания за изясняване на тези констатации. 14,15,16 Комитетът по лекарствата и терапията на Педиатричното ендокринно общество предлага получаване на серумни нива на 25-хидроксивитамин D при кърмачета и деца, които получават дългосрочни добавки с витамин D при или над горния прием, който се препоръчва в момента.2 Тъй като витамин D се използва толкова лесно, че е важно да се разбере как грешките при дозиране могат да доведат до предозиране с потенциално животозастрашаващи последици. 10

Доклад за случая:

Двадесетмесечно женско малко дете, с тегло 8,1 с височина 0f 77 cm, дойде в OPD с оплаквания, че не процъфтява добре въпреки добрия апетит. Теглото и височината й са между първия и третия процентил, а теглото й за ръст е малко над третия процентил. Тя не е имала признаци на тежко остро недохранване. Нейното двигателно и психическо развитие беше съобразено с възрастта. Виталните признаци са били нормални и при общ преглед са установени леки гръдни мъниста и изпъкнал корем. Съзъбието й беше нормално. Системният преглед не разкрива никакви аномалии. Клинично е диагностицирана като умерено остро недохранване и е препоръчана рентгенова снимка на китката с лакът за признаци на възможен рахит и костна възраст. Рентгеновите открития не предполагат радиологичен рахит. Кръвни тестове не са правени, тъй като родителите не желаят. На детето са предписани сашета с витамин D, съдържащи 60000 единици веднъж дневно в продължение на пет дни, заедно със сироп от калций.

След два дни детето беше доведено за намален апетит и летаргия. Кръвната глюкоза по метода на убождане с пръст е нормална. Родителите бяха посъветвани да приемат, но отказаха, казвайки, че ще наблюдават у дома. Те бяха посъветвани да дават богати на захар течности и храна. На следващия ден детето отново дойде за прием, тъй като беше по-летаргично и не можеше да стои и да ходи. При преглед тя отговаряше на името и нямаше фокусни неврологични признаци. Дълбоките сухожилни рефлекси обаче бяха потиснати. Нямаше менингеални признаци.

Лабораторните тестове показват серумна концентрация на Са2 + 9,4 mg/dL (норма: 8,4–10,2 mg/dL). Пълната кръвна картина и концентрациите на електролити бяха в нормални граници, както следва: Na +, 139 mEq/L; K +, 3,7 mEq/L; Cl-, 102 mEq/L; CO2, 28 mEq/L; азот в урея в кръвта, 13 mg/dL; креатинин, 0,5 mg/dL; глюкоза, 107 mg/dL; Нивата на Mg2 +, 1,3 mg/Dl, CPK бяха. Рутинното изследване на урината беше нормално и не бяха открити калциеви кристали. Електрокардиограма показва нормален синусов ритъм, с редовна честота и нормални интервали.

Родителите не желаеха за изследване на CSF. Детето е започнало на течности; е направен доклад на екипа за наблюдение на AFP. Всички перорални лекарства бяха спрени и детето беше наблюдавано за прогресия или подобрение. На следващия ден детето не показва клинично подобрение, освен подобрение в съзнанието, търсена е възможност за необичайни причини. Мислеше се за остра интоксикация с витамин D, тъй като това беше едно от двете лекарства, които децата консумират напоследък. Изненадващо, нивата на витамин D бяха много високи, т.е. 151 ng/ml. (Нормално: 10–68 ng/ml).

След четиридесет и осем часа Детето започна да стои изправено и ходеше с подкрепа. Детето започна да ходи и да тича нормално през следващите четиридесет и осем часа. Два екземпляра изпражнения са събрани за изследвания на полиомиелит от властите. Бебето беше изписано без никакви лекарства и беше помолено да го следва всяка седмица. След един месец бяха направени само нива на S. Витамин D, които бяха 21 ng/ml. Детето беше симптоматично нормално през целия този период. Междувременно докладът на AFP за полиомиелит е отрицателен.

Дискусия:

В литературата има много случаи на остра интоксикация с витамин D. Всички случаи, обсъдени във въведението, са свързани с хиперкалциемия и високи нива на витамин D. Нашият случай е уникален по начин, който е чисто свързан с високо ниво на витамин D и признаци на интоксикация с нормални метаболитни параметри. Успяхме да покажем, че нивата на витамин D също се нормализират след разумно време.

Ketha et al съобщават за случай на токсичност, свързана с витамин D3, при 4-месечна жена, която е била изключително кърмена и е получавала орална течна добавка витамин D3 в доза значително по-висока от препоръчаната на етикета. Съдържанието на витамин D3 в добавката е три пъти по-високо (6000 IU D/капка) от изброеното на етикета (2000 IU). Поради предозиране и по-високо съдържание на витамин D3, бебето е получило

50 000 IU/ден в продължение на два месеца, което води до тежка хиперкалциемия, хиперкалциурия и нефрокалциноза. 15

Ozkan B, Hatun Ş, Bereket A. направиха преглед и коментираха, че интоксикацията с витамин D се съобщава по-често през последните години. Това може да се дължи на увеличаване на приема на добавки с витамин D поради разбирането за ролята на витамин D (25OHD) в патогенезата на няколко заболявания. Симптомите и находките, свързани с VDI, са тясно свързани със серумната концентрация на калций и продължителността на хиперкалциемията. При пациенти с VDI обикновено присъстват хиперкалциемия, нормални или високи нива на серумен фосфор, нормални или ниски нива на алкална фосфатаза (ALP), високи нива на серум 25OHD, нисък серумен паратиреоиден хормон (PTH) и високо съдържание на калций/креатинин в урината. Нивата на серума 25OHD над 150 нг/мл се считат за VDI. В заключение, диагностиката на рахит с дефицит на витамин D (VDDR) без проверка на нивото на 25OHD в серума може да причини излишно лечение, което води до VDI. Всички пациенти, които са клинично подозирани за VDDR, трябва да бъдат проверени за серумен статус на витамин D и да бъдат разпитани за предишно приложение на витамин D, преди да започнат терапия с витамин D. От друга страна, родителите на всички кърмачета трябва да бъдат попитани дали използват диетични или перорални добавки и може да се наложи сериен разпит по време на добавките, за да се избегне прекомерен прием. 16.

Изследователи 13 са предложили 3 основни теории за механизма на токсичност на витамин D. Всички включват повишени концентрации на метаболит на витамин D, достигащи VDR в ядрото на целевите клетки и причиняващи прекомерна генна експресия. Въпросът е нарушаващият метаболит витамин D и как той се повишава. Трите хипотези за обяснение на това са следните:

1. Приемът на витамин D повишава плазмените концентрации 1α, 25 (OH) 2 D, които увеличават клетъчните концентрации 1α, 25 (OH) 2D.

2. Приемът на витамин D повишава плазмените 25 (OH) D до μmol/L концентрации, които надвишават свързващия капацитет на DBP и „свободният 25 (OH) D“ навлиза в клетката, където има пряк ефект върху генната експресия.

3. Приемът на витамин D повишава концентрациите на много метаболити на витамин D, особено на самия витамин D и 25 (OH) D. Тези концентрации надвишават свързващия капацитет на DBP и предизвикват освобождаване на „свободен“ 1α, 25 (OH) 2D, който влиза в целевите клетки.

Нашето текущо разбиране за компонентите на механизма за предаване на сигнали на витамин D (DBP, активиране на CYPs, VDR и CYP24) ни позволява да теоретизираме в широк смисъл как токсичността на витамин D може да възникне от хипервитаминоза D. От 3 хипотези, предложени за обяснение задействащото събитие за токсичност, нарастването на общо 25 (OH) D и свободните 1α, 25 (OH) 2D концентрации са най-правдоподобните, въпреки че те остават недоказани. Въпреки това, дори при липса на категорични доказателства за установяване на отговорния метаболит, богатството от проучвания върху животни и анекдотични доклади на хора за интоксикация с витамин D показват, че плазмата 25 (OH) D3 е добър биомаркер за токсичност, а прагът за токсични симптоми е ≈750 nmol/L. Тази прагова стойност предполага, че концентрациите на 25 (OH) D до разглежданата понастоящем горна граница на нормалния диапазон, а именно 250 nmol/L, са безопасни и все още оставят широка възможност за грешка, тъй като стойности, значително по-високи от тази стойност, никога не са били свързани с токсичност.

Нашият случай е може би първият случай, докладван с високи нива на витамин D в кръвта след поглъщане на висока доза витамин D и проявяващ се със симптоми на остра токсичност главно летаргия и слабост без хиперкалциемия. Успяхме да покажем, че в края на един месец детето е било безсимптомно и нивата му на витамин D са спаднали до най-ниското нормално ниво. Това предполага, че симптомите и признаците вероятно се дължат на остра токсичност за витамин D. За съжаление не успяхме да извършим всички тези разследвания поради различни причини, включително нежеланието на пациента. Не сме правили нива на паращитовидния хормон и съотношение калций/креатинин в урината в нашия случай. Това може да е пропуск в иначе направо рядък случай. Но тъй като това дете не е имало хиперкалциемия; не възникна въпросът за калция в урината. Този механизъм вероятно има генетична и мутационна основа. Възможно е измерванията на паратиреоиден хормон (PTH) и метаболити на витамин D 25 (OH) D3, 1,25 (OH) 2D3, 3-epi-25 (OH) D3 и 24,25 (OH) 2D3 да бъдат полезни за изследване дали основната причина за токсичност на витамин D се дължи на прякото действие на витамин D или поради вероятни генетични аномалии в метаболизма на витамин D при нашия пациент.

Заключение:

Нашият случай е необичаен, защото недохраненото дете след приемане на 1 000 000 единици витамин D е развило остро и драматично представяне на токсичността. След изключване на често срещаните причини за летаргия; САМО нивата на витамин D бяха много високи без хиперкалциемия. Успяхме да покажем след един месец, че нивата на витамин D спаднаха до долните граници на нормата и детето беше асимптоматично. Това доказва нашата хипотеза, че симптомите се дължат само на витамин D.

Препратки:

1. Карол Л. Вагнер, Франк Р. Гриър Профилактика на рахит и дефицит на витамин D при педиатрия на кърмачета, деца и юноши, ноември 2008 г., том 122: 5 ревизиран111 (4): 908

2. Gartner LM, Greer FR, Am Acad of Pediatr, Breastfeed и Committee on Nutrition. Профилактика на рахит и дефицит на vit-D: нови насоки за прием на vit-D. Педиатрия. 2003; 111: 908– 910

3. Служба за хранителни добавки, Национални здравни институти. Информационен лист за хранителната добавка: витамин D. Достъпен на: http://ods.od.nih.gov/factsheets/vitamind.asp.

4. Vieth R. Добавки с витамин D, 25-концентрации на хидроксивитамин D и безопасност. Am J Clin Nutr, 1999; 69: 842–856.

5. Harinarayan et al. Състояние на витамин D в Индия - неговите последици и коригиращи мерки (2009) [цитирайте http://www.japi.org /january_2009/R-1.html] преглед на над 50 проучвания от 25 (OH) D

6. Blank S, Scanlon KS, Sinks TH, et al. Епидемия от хипервитаминоза D, свързана с прекомерно обогатяване на млякото от мандра за домашна доставка. Am J Public Health, 1995; 85: 656–659

7. Jacobus CH, Holick MF, Shao Q. Хипервитаминозно питейно мляко. NEJM 1992; 326: 1173–1177

8. Vieth R, Pinto TR, Reen BS, et al. Отравяне с витамин D от трапезна захар. Lancet.2002; 359: 672

9. Надолу PF, Polak A, Regan RJ. Семейство с масивен Vit-D интокс. PG Med J.1979; 55: 897–902

10. Pettifor JM, Bickle DD, Ross FP, et al. Серумни нива на свободен 1,25-дихидроксивитамин D при токсичност на витамин D. Ann Intern Med.1995; 122: 511– 513

11. Maria G. Vogiatzi, Elka Jacobson-Dickman и Mark D. DeBoer et al. Vit-D Supplementatn и риск от токсичност при педиатър: Наркотици и терапевтичен комитет на Педиатричното ендокринно общество DOI: Онлайн: 23 януари 2014 г. J Clin Endocrinol Metab. 2014 април; 99 (4): 1132-41.

12. Greenbaum LA в глава 51, Рахит и хипервитаминоза D В: Kliegman RM, Stanton BF, Joseph WSG SEA ed.Nelson Учебник по педиатрия. 20-то издание Филаделфия, Пенсилвания: Elsevier Saunders; 2016: P.486-487

13. Wuster C, Schurr W, Scharla S, et al. Превъзходна локална поносимост на препарати за калцитонин от хора срещу сьомга при млади здрави доброволци. Eur J Clin Pharmacol, 1991; 41: 211– 21516.

15. Фермин Баруето,; Хелена Х. Уанг-Флорес, Мери Ан Хауланд, Робърт С. Хофман и Луис С. Нелсън, Остра интоксикация с витамин D при дете, Педиатрия 2005;

16. Ketha H, Wadams H2, Lteif A, Singh RJ в ятрогенна токсичност на витамин D при бебе - доклад за случая и преглед на литературата. J Steroid Biochem Mol Biol. 2015 април; 148: 14-8. 10.1016/j. jsbmb.2015.

17. Йозкан, Бехзат; Хатун, Сукрю; Берекет, Абдула. Интоксикация с витамин D в турски вестник по педиатрия

18. Hema Mittal, Sunita Rai, Dheeraj Shah, SV Madhu, Gopesh Mehrotra, RajeevKumar Malhotra AND Piyush Gupta в 300 000 IU или 600 000 IU орален витамин D3 за лечение на хранителни рахити: Рандомизиран контролиран пробен индийски педиатричен процес, април 2014 г., том 51, Брой4, стр. 265–272

Издание: април-юни 2016 г. [том 5.2]