Кореспонденция на: Vivek S Ramanathan, MBChB, Катедра по медицина, Катедра по гастроентерология, Медицински център Harbor UCLA, 1000 W. Carson St, Torrance, CA 90502, САЩ. moc.liamg@markevivrd

Телефон: + 1-917-4340814 Факс: + 1-562-9244890

Резюме

Ние съобщаваме за три случая на пациенти с остро чернодробно увреждане, предизвикано от билкови добавки за отслабване. Единият пациент е приемал Hydroxycut, докато другите двама са приемали добавки Herbalife. Чернодробните биопсии за всички пациенти демонстрират констатации, съответстващи на индуцирано от лекарство остро чернодробно увреждане. Доколкото ни е известно, ние сме първият институт, който съобщава за остро чернодробно увреждане и от двата вида билкови добавки за отслабване, като серия от случаи. Серията подчертава значението на внимателния подход при консумация на билкови добавки с цел отслабване.

ВЪВЕДЕНИЕ

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Случай 1

31-годишна жена се яви в нашата болница, оплаквайки се от анамнеза за умора, жълтеница и гадене в продължение на 2 седмици. Тя отрече каквито и да било предишни медицински или хирургични състояния, фамилна анамнеза за чернодробно заболяване и употребата на ацетаминофен или лекарства с рецепта. Освен това тя отрече историята на кръвопреливане, татуиране, употреба на алкохол или употреба на наркотици за отдих. Тя е приемала Hydroxycut от една година, за да подобри загубата на тегло. Тя е приемала препоръчителната доза от 2 таблетки два пъти дневно.

Пациентът е бил афебрилен с нормална хемодинамика при представяне. Нейният физически преглед беше забележителен за генерализирана жълтеница, склерен иктер и лека чувствителност на горния квадрант към палпация без отскок или предпазване. Първоначалните лабораторни проучвания са били значими за нивото на серумната аспартатаминотрансфераза (AST) от 1407 U/L (нормален диапазон 15-41), нивото на серумна аланин аминотрансфераза (ALT) от 1278 U/L (нормален диапазон 7-35), алкалната фосфатаза на серума 256 U/L (нормален диапазон 38-126), общ серумен билирубин (TB) от 7,1 mg/dL (нормален диапазон 0,2-1,2) и международно нормализирано съотношение (INR) от 1,3 I/U (нормален диапазон 0,8-1,2) . Предвид тези констатации пациентът е приет в болницата за по-високо ниво на грижи.

Стандартните кръвни тестове са отрицателни за хепатит A, B, C, E, Ebstein Barr virus (EBV), цитомегаловирус (CMV), човешки имунодефицитен вирус (HIV), антинуклеарни антитела, анти-гладка мускулна антитела, анти-чернодробно/бъбречно микрозомно антитяло, дефицит на алфа-1-антитрипсин и анти-митохондриални антитела. Екраните за токсичност на серумен ацетаминофен и урина са отрицателни. Серумен церулоплазмин, феритин, проучвания с желязо и имуноглобулини са в рамките на нормалните граници. Ултразвукът на десния горен квадрант показва дифузна ехогенност на черния дроб. Извършена е чернодробна биопсия, която показва мулти-лобуларна некроза, съответстваща на остра токсична некроза и фулминантни хепатити (Фигура (Фигура 1 1).

билкови

Биопсията на черния дроб показва обширни неравномерни зони на мултилобуларна некроза с останали само жлъчни пътища, обширна дуктална метаплазия, тежка лимфоцитна и макрофагична инфилтрация на портални пътища и лобуларен паренхим и неравномерни инфилтрати на плазмени клетки. Хистологичните промени са в съответствие с острата некроза на троксис и фулминантния хепатит. A: Чернодробни лобули, показващи масивна некроза с останали само жлъчни пътища (хематоксилин и еозиново петно ​​× 52); Б: Лимфоцитна инфилтрация на порталния тракт и лобуларния паренхим (хематоксилин и еозиново оцветяване × 130); C: Чернодробна лобуларна некроза с макрофаги, почистващи отломките (CD68 петно ​​× 130); D: Дуктална метаплазия. Лимфоцитна инфилтрация в синусоидите (петно ​​CAM5.2 × 260); E: Висока мощност, лимфоцити, унищожаващи хепатоцитите (петно ​​CAM5.2 × 520); F: Лимфоцитни "изяждащи" хепатоцити в чернодробен паренхим (некроза на троксис), стрелка, показваща имунологични синапси (Електронна микроскопия × 15000).

Тестовете за чернодробна функция на пациента достигнаха връх 4 дни след приема със серумно ниво на AST от 1613 U/L, ниво на ALT от 1227 U/L, серумна алкална фосфатаза от 268 U/L, серумен TB от 10,5 mg/dL и INR, поддържайки 1,3 I/U. Тя не е развила доказателства за хипогликемия или портално-системна енцефалопатия. Нейната жълтеница и склерен иктер се разрешиха през следващите 2 седмици. Нейните чернодробни тестове постепенно се подобряват през следващите няколко месеца.

Случай 2

37-годишна жена представи в нашата болница 1-месечна история на дифузна болка в корема, леко гадене и безболезнена жълтеница. Тя отрече минала медицинска или хирургична история, фамилна анамнеза за чернодробно заболяване или злоупотреба с алкохол или забранени вещества. Тя призна, че е приемала хранителни добавки Herbalife през последните 3 месеца в опит да отслабне. Нейният режим на Herbalife се състоеше от Формула 1 Хранителен разклатен смес, Мултивитаминен комплекс, Клетъчен активатор, Cell-U-Loss, Билков концентрат Оригинал и Формула за пълен контрол.

Пациентът е бил афебрилен с нормални жизнени показатели при представяне. Нейният физически преглед се забелязва за двустранен склерен иктер и генерализирана жълтеница. Нейният коремен преглед разкрива нежен, неразтегнат корем без клеймо на чернодробно заболяване. Първоначалните лабораторни изследвания са били значими за ниво на AST от 2199 U/L, серумно ниво на ALT от 2068 U/L, серумна алкална фосфатаза от 185 U/L и TB от 15,3 mg/dL. Всички други лабораторни стойности, включително амилаза, липаза и INR, бяха в нормални граници. Предвид тези лабораторни отклонения, пациентът е приет в болницата за по-нататъшна работа.

Стандартните кръвни тестове са отрицателни за хепатит A, B, C, E, EBV, CMV, HIV, антинуклеарни антитела, антигладкомускулни антитела, анти-чернодробно/бъбречно микрозомно антитяло, дефицит на алфа-1-антитрипсин и анти-митохондриални антитела . Екраните за токсичност на серумен ацетаминофен и урина са отрицателни. Серумен церулоплазмин, феритин, проучвания с желязо и имуноглобулини бяха в нормални граници. Компютърна томография (КТ) на корема и таза с интравенозен (IV) контраст показва множество лезии с ниска плътност в черния дроб с размери до 8 mm. Чернодробна биопсия разкрива остър некротизиращ хепатит, както центролобуларен, така и перипортален, в съответствие с индуцирана от лекарството етиология (Фигура (Фигура 2). 2). Въпреки това, нейните проби от чернодробна биопсия също показват доказателства за преодоляване на фиброза, което предполага известна степен на хронично чернодробно заболяване, но в допълнение с увреждане, причинено от лекарства.

Извършена е чернодробна биопсия, която показва перипортална свързваща фиброза, дуктална метаплазия, холестаза, умерена интралобуларна лимфоцитна инфилтрация и троксична некроза и апоптоза, съответстващи на индуциран от лекарства хепатит върху хронично чернодробно заболяване. A: Черен дроб, показващ перипортална фиброза и холестаза (периодично киселинно-шифово оцветяване × 130); B: Портален тракт, показващ дуктална метаплазия и перипортална фиброза (AE1/AE3 петно ​​× 260); C: Портал - портална свързваща фиброза (петно ​​CAM5.2 × 52); D: Портал - портална свързваща фиброза (петно ​​от ретикулин × 52).

Пациентът е лекуван поддържащо с течности и хранене. Нейните чернодробни тестове непрекъснато намаляват от деня на приемането и на 8-мия ден в болницата (деня на изписване) нейните чернодробни тестове разкриват ниво на AST от 1788 U/L, ниво на ALT от 1501 U/L и алкална фосфатаза в серума от 183 U/L . Единствената лабораторна стойност, която може да се повиши, е серумната туберкулоза на пациента, която е била 29,9 mg/dL при изписване. Пациентът не е развил енцефалопатия, хипогликемия или други усложнения. Пациентката е била проследявана в продължение на няколко месеца, през които нейните симптоми продължават да се подобряват.

При нейното 2-месечно проследяване иктерът и жълтеница на пациента бяха напълно разрешени. По това време нейните лаборатории показаха серумно ниво на AST от 51 U/L, серумно ниво на ALT от 43 U/L, серумна алкална фосфатаза от 65 U/L и серумен TB от 1,1 mg/dL.

Случай 3

53-годишна по-рано здрава жена, представена с 3-седмична анамнеза за безболезнена жълтеница и сърбеж. Тя отрече каквато и да е фамилна анамнеза за чернодробно заболяване или злоупотреба с алкохол или забранени вещества. Не е приемала нови предписани лекарства. При по-нататъшни въпроси относно добавките, които се продават без рецепта, тя разкри 4-месечна история на консумацията на различни продукти за отслабване на Herbalife под формата на шейкове, чайове и хапчета.

При физически преглед жизнените показатели на пациента бяха в нормални граници. При обща инспекция тя имаше склерен иктер и жълтеница, с доказателства за екскориации. Може да се оцени 2-сантиметров осезаем ръб на черния дроб, който е нежен на допир. Няма други признаци на хронично чернодробно заболяване. Първоначалните лабораторни стойности разкриват хепатоцелуларен модел на нараняване с AST от 1282 U/L, ALT от 983 U/L и алкална фосфатаза от 292 U/L, с TB от 18,2 mg/dL. Ехография показа гранична хепатомегалия от 17 cm.

Стандартните кръвни тестове за хепатит A, B, C, E, EBV, CMV, HIV, антинуклеарни антитела, антигладкомускулни антитела, анти-чернодробно/бъбречно микрозомно антитяло, дефицит на алфа-1-антитрипсин и анти-митохондриални антитела са отрицателни . Екраните за токсичност на серумен ацетаминофен и урина са отрицателни. Серумен церулоплазмин, феритин, проучвания с желязо и имуноглобулини бяха в нормални граници.

Извършена е чернодробна биопсия, която показва холестаза, в съответствие с индуцирания от лекар хепатит (Фигура (Фигура 3). 3). 2 месеца след пълно въздържание от Herbalife допълва нейната жълтеница, както и чернодробните тестове.

Чернодробна биопсия разкрива остър хепатит, характеризиращ се с хепатоцелуларно увреждане, с перипортална фиброза, холестаза, дуктална метаплазия и дифузна интралобуларна и перипортална некроза на троксис в съответствие с индуцирана от лекарството етиология. Интралобуларна лимфоцитна инфилтрация. Стрелка, показваща апоптоза на хепатоцити (хематоксилин и оцветяване на еозин × 260).

ДИСКУСИЯ

По-рано се съобщава за остро чернодробно увреждане, предизвикано от билкови добавки Hydroxycut и Herbalife за отслабване без рецепта [3-6,8-11]. Тези доклади са ограничени от факта, че са извършени чернодробни биопсии само на няколко пациенти, потвърждаващи хистологично клиничните подозрения. По отношение на нашите пациенти и на тримата беше извършена чернодробна биопсия и всички показаха някои общи морфологични характеристики, включително дифузна лимфоцитна инфилтрация на синусоиди и портални пътища, дуктална метаплазия и токсична некроза. Някои вариации на морфологичните особености могат да бъдат обяснени с преобладаване на присъщи или идиосинкратични механизми на чернодробно увреждане, индивидуален отговор на пациента на въздействащото лекарство и продължителност на увреждането. Образците на чернодробна биопсия на пациентите бяха оцветени с периодично оцветяване с киселина-Шиф (PAS) с диастаза. В нито един от трите случая не са установени хиалинови глобули. Липсата на хистологични находки и фактът, че нашите пациенти не са имали анамнеза за хронична обструктивна белодробна болест, изключва диагностицирането на дефицит на алфа-1-антитрипсин и при трите случая. Пруските сини и медни петна не разкриват прекомерно отлагане на желязо или мед в хепатоцитите и клетките на Kupffer.

Само един предишен случай на остра чернодробна травма, предизвикана от Hydroxycut, съобщава за открития при чернодробна биопсия. Въпреки че най-вероятното обяснение за механизма на увреждане на черния дроб, причинено от тези билкови продукти, е идиосинкратична реакция, една от съставките в Hydroxycut, екстракт от зелен чай (Camellia sinensis), е свързана с остри чернодробни увреждания при други, без загуба на тегло билкови добавки [12-20]. Всъщност билковата добавка Exolise за отслабване (Arkophama, Carros, Франция), която също съдържаше C. sinensis, беше изтеглена от пазара, тъй като беше свързана с множество случаи на чернодробно увреждане [13]. Освен това няколко случая на хепатотоксичност са свързани с друга билкова добавка за отслабване, Cuur (Скандинавско клинично хранене, Швеция), която също съдържа етаноловия сух екстракт от зелен чай (C. sinensis) [15]. Презареждането на пациенти със същия продукт доведе до хепатотоксичност, потвърждавайки ролята на C. sinensis [12,16]. Във всички съобщени случаи на остро чернодробно увреждане, предизвикано от Hydroxycut, тестовете за чернодробна функция на пациентите се възстановяват с течение на времето след спиране на продукта. Има обаче случаи на чернодробна недостатъчност, причинена от екстракт от зелен чай C. sinensis, налагаща ортотопна чернодробна трансплантация [13,16].

Чернодробната биопсия, получена при нашия пациент, който е приемал Hydroxycut, показва мулти-лобуларна некроза, съответстваща на остра токсична некроза и фулминантни хепатити. Тези констатации са подобни на констатациите при пациенти с чернодробно увреждане, свързано с екстракт от зелен чай C. sinensis, където забележителната некроза с възпалителна реакция е отличителното изображение [15,16].

Точният механизъм на хепатотоксичност, предизвикан от Hydroxycut, е неизвестен. Тъй като обаче този продукт съдържа екстракт от зелен чай C. sinensis, възможно е това да играе роля при остро увреждане на черния дроб, причинено от Hydroxycut. Предварителното разследване на механизма на хепатотоксичност от екстракта от зелен чай беше неубедително [21]. Други предполагат, че възможна алергична реакция към екстракта от зелен чай, замърсяване по време на производството на екстракта или метаболитна идиосинкразия са възможни механизми на увреждане на черния дроб при тези пациенти [16].

И двамата ни пациенти са приемали едновременно няколко билкови продукти за отслабване Herbalife, подобно на повечето съобщени по-рано случаи на хепатотоксичност, дължащи се на продуктите на Herbalife [8-11]. Поради това е трудно да се идентифицира точната съставка или механизъм, който причинява увреждане на черния дроб, както в документираните преди това случаи [8-11]. В докладван по-рано случай, един изследовател успя да изолира замърсяването с Bacillus subtilis, при което бактериалната супернатанта предизвика дозозависимо увеличение на LDH изтичането в HepG2 клетки [8]. Въпреки че не е известен като човешки патоген, B. subtiliis е съобщено, че причинява хранителни отравяния и случай на холангит при имунокомпрометиран пациент [22-23]. Изследователите също така предполагат, че друго обяснение за хепатотоксичността, дължаща се на продуктите на Herbalife, може да бъде вторично по отношение на локално ограниченото замърсяване с химикали като омекотители, консерванти, подобрители на вкуса, пестициди или тежки метали, умишлено добавени по време на производствения процес или съдържащи се в нерафинираната сурова билка екстракти [24].

Към днешна дата Herbalife отказва да предостави подробни анализи на състава и съставките на техните продукти [25]. Тази хипотеза за замърсяване може също да обясни различните модели на патология, наблюдавани при проби от чернодробна биопсия, наблюдавани преди това при пациенти с хепатотоксичност от продуктите на Herbalife, тъй като са докладвани както преобладаващо холестатично увреждане, така и остър модел на хепатит [8-11]. Нашите пациенти са имали открития, съответстващи на остър хепатит, дължащ се на лекарствено-индуцирано увреждане на черния дроб върху техните проби от чернодробна биопсия.

Бележки под линия

Подкрепено от Медицински център Harbor UCLA и Отделението по гастроентерология

Рецензенти: Мери Ко Манибусан, съпредседател, Агенция за опазване на околната среда на САЩ, Служба за пестицидни програми, Отдел за здравни ефекти - Кристал Сити, 8136 Viola Street, Springfield, VA 22152, САЩ Феручо Бонино, професор, шеф, научен сътрудник, Фондация IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena, Via F. Sforza 28, Milano 20122, Италия

S- Редактор Zhang HN L- Редактор Хюз D E- Редактор Liu N