инфекция

Изпратени сте при 46-годишен пациент от мъжки пол с променен психически статус. При пристигането ви посреща съсед, който прави проверка на здравето. Съседът ви информира, че пациентът е параплегик, но обикновено е в състояние да се грижи за себе си и домакинството си. Когато влезете в къщата, заварвате 300-килограмовия пациент, лежащ на дивана, заобиколен от голямо количество бирени кутии и други боклуци. Той мърмори непоследователно и забелязвате повръщане на пода.

Когато се обсъждат сепсис и септичен шок, няколко неща трябва да минат през ума на доставчика на EMS. Както при другите видове шок, за доставчиците на EMS е важно да разберат какво е сепсис, различните фази на сепсиса и признаците и симптомите на всеки етап, както и неговата патофизиология.

И накрая, изключително важно е доставчикът на EMS да разбере общата картина. Тези пациенти не се излекуват, след като бъдат пуснати в ED. Септичният пациент ще премине през седмици на стационарно медицинско обслужване, от които EMS е първата критична връзка. Лечението и оценката, направени от EMS, могат да бъдат от решаващо значение за определяне на темпото на грижа за този пациент.

Определяне на сепсис
През 1992 г. Американският колеж на гръдните лекари/Обществото за медицина на критични грижи издава консенсусно изявление за установяване на единни критерии, определящи сепсисните синдроми.

Според тези определения бактериемията е описана като наличие на жизнеспособни бактерии в кръвния поток. Фунгемията е терминът, използван, когато инфекцията е от гъбичен произход. Синдром на системен възпалителен отговор (SIRS) съществува, когато са налице поне два от следните симптоми: температура под 96,9 градуса F или по-висока от 100,4 градуса F; честота на дишане от поне 20 вдишвания в минута или парциално налягане на артериалния въглероден диоксид (PaCO2) по-голямо от 32 mmHg; сърдечна честота по-голяма от 100 удара в минута (bpm); и броят на левкоцитите е по-голям от 12 000 на dL или по-малък от 4000 на dL или по-малък от 10% ленти. Когато SIRS присъства с бактериемия или фунгемия, тогава диагнозата е сепсис.

Тежкият сепсис е сепсис с един или повече признаци на органна дисфункция, хипоперфузия или хипотония. Примерите за признаци, които показват един от тези три критерия, включват метаболитна ацидоза, остри промени в психичното състояние, олигурия или синдром на дихателен дистрес при възрастни. Септичният шок се определя като сепсис, придружен както от дисфункция на органите, така и от хипотония, която не реагира на реанимация с течности.

Когато бактериите навлязат в кръвния поток на пациента, се започва възпалителен отговор. Неутрофилите роят токсините, произведени от бактериите, и състоянието на пациента се изражда до шок.

Патофизиология на сепсиса
От всички бактерии, отговорни за септични инфекции, грам отрицателните бактерии са най-честите причини. Escherichia coli (E. coli) и Klebsiella enterobacter са най-честите от тези грам отрицателни бактерии, причиняващи сепсис. Тези две бактерии съставляват някъде между 60—70% от всички случаи.

Уринарният тракт е най-честият входен портал за тези бактерии, а най-честите инфекции, водещи до сепсис, са инфекции на пикочните пътища (ИПП), причинени от постоянни катетри или нелекувани инфекции, които се наблюдават при пациенти, които не са катетеризирани. Поради честотата на уринарната катетеризация и риска от инфекция, свързана с тази процедура, може да се твърди, че това е една от най-опасните процедури, извършвани многократно през деня в болниците по целия свят. Независимо дали става въпрос за катетеризация, ИМП са водещата причина за болнични инфекции, които водят до смъртност.

Респираторните инфекции са втората водеща причина за сепсис. Най-често срещаните бактерии, отговорни за сепсиса от респираторна инфекция, включват Pseudomonas, Klebisella enterobacter, Serratia и Е. coli. Медицински изделия като ендотрахеални тръби и трахеостомии често са порталът за навлизане на бактерии в дихателната система. Аспирацията от сондата за хранене също е често срещана причина за респираторна инфекция, въпреки че пациентите без тръби за хранене също могат да аспирират - особено тези с нарушен контрол на преглъщането.

Третият най-често срещан източник на сепсис е стомашно-чревният тракт. Е. coli, Klebsiella enterobacter и Serratia са често срещани бактериални виновници в стомашно-чревния тракт, заедно със Salmonella. Бактериите попадат в кръвта от стомашно-чревния тракт чрез чревни обструкции, перфорации и абсцеси, като тези, които се появяват при дивертикулит. Билиарните причини за сепсис, които са тясно свързани с причинителите на стомашно-чревния тракт, са причинени от холангит, инфекция на жлъчния мехур и билиарни препятствия от камъни в жлъчката или тумори.

Други причини извън тези четири водещи причини включват медицински уреди, бактериален ендокардит, заразени присадки и тромбофлебит.

Сепсисът също може да е продукт на травма. Тъй като кожата е най-голямата защитна бариера на тялото, когато нейната цялост е нарушена, тялото е изложено на много по-голям риск от инфекция, която може да доведе до сепсис. Проникващи наранявания, които засягат васкулатурата, излагат пациента на особено висок риск от развитие на сепсис. Изгарянията на големи проценти от тялото често водят и до фатални случаи на сепсис.

Независимо от точката на влизане, имунокомпрометираните пациенти са изложени на най-голям риск от сепсис. Те включват тези на имуносепресантите за трансплантация на органи, пациенти със СПИН и лица с диабет. Възрастните хора по дефиниция се считат за имунокомпрометирани поради понижения им имунен отговор към инфекция, която е просто резултат от стареенето.

Етапи на септичен шок
Както беше описано по-рано, септичният шок се дефинира като сепсис, придружен от хипотония, която не реагира на реанимация с течности, заедно с дисфункция на органите.

Септичният шок може допълнително да бъде разделен на две състояния: хипердинамично състояние и хиподинамично състояние. Пациентите в хипердинамично състояние показват треска; топла, суха кожа; тахикардия и тахипнея; промени в психичния статус; и намалено отделяне на урина. Пациентите в хиподинамично състояние, от друга страна, показват или повишена, или намалена основна температура; студена кожа; тахикардия и тахипнея; затрупване; и олигурия.

Септичният шок също може да бъде описан от четири етапа. При шок от клас I жизнените показатели са в нормални граници и са налице малко симптоми. При шок от клас II жизнените показатели започват да се променят. Сърдечната честота на пациента ще бъде по-голяма от 100, дихателната им честота ще бъде над 20 и пулсовото налягане може да започне да се стеснява. Капилярното зареждане обикновено е по-малко от 2 секунди на този етап и пациентът може да започне да показва признаци на летаргия.

Клас III шок е първият етап, в който пациентът става хипотоник. Пулсът на пациента в този етап обикновено е по-голям от 120 удара в минута, а дихателната им честота може да достигне до 30-40 вдишвания в минута. Капилярното зареждане остава по-малко от две секунди на този етап и пациентът обикновено показва променен психически статус.

Клас IV шок е най-сериозният и на този етап сърдечната честота на пациента остава над 120 удара в минута, дихателната честота остава между 30-40 и кръвното налягане е много ниско. Капилярното пълнене често е толкова бавно, колкото четири секунди, което показва много лоша перфузия на крайния орган. Психичният статус на пациента е променен и пациентът може да бъде затворен или да не реагира. Пациентите на този етап изискват по-дълъг престой в отделенията за интензивно лечение и имат много по-висока смъртност.

Броят на органите, които отказват, е силен индикатор за смъртност при септичен шок. Само 14,9% от пациентите, които страдат от отказ на един орган, умират, докато 76,7% от пациентите, които имат дисфункция на пет органа, ще умрат. Ранните и агресивни грижи за запазване на функцията на органите и обратния септичен шок са от съществено значение за подобряване на смъртността.

Казусът продължава
Семейството пристигна, докато извършвате първоначалната си оценка. Дихателните пътища са патентни с фекална миризма, дишането е учестено и повърхностно, пулсът е тахикардичен, а кожата е бледа, хладна и потогонна. Вашата физическа оценка разкрива раздут корем. Витални признаци са сърдечната честота 118, палпираното кръвно налягане 70, дишането при 30, SpO2 от 84% и EtCO2 от 29. Получава се 12-оловен ЕКГ без никакви ST аномалии в синусова тахикардия с случайни преждевременни камерни контракции. Кръвната му глюкоза е 54 mg/dL. Пациентът има гривна с алергия към пеницилин на дясната си китка.

Семейството е в състояние да помогне за осигуряване на история на пациента. Семейството ви показва къде държи лекарствата си. Той е на Soma (каризопродол), Lortab (ацетаминофен и хидрокодон), Lasix (фуроземид), Nitro Stat (нитроглицерин) и аспирин. Семейството ви информира, че е претърпял автомобилна катастрофа преди шест години, причинявайки парализа, и миналата година е имал две сърдечни катетеризации. Никой не знае какво е трябвало да яде преди събитието. Той е открит около 10:00 ч. От съседа си с неизвестна продължителност на инцидента.

Септичният пациент
Въпреки че по време на оценката на септичен пациент ще се получи стандартно увеличение на сцената, доставчикът трябва да помни да използва всички сетива. Например каква беше температурата в стаята? Термостатът беше ли настроен изключително високо и ако да, пак ли пациентът се оплакваше, че му е студено? Тъй като треската е добър показател за инфекция, тази информация е ценна. Има ли забележими миризми в къщата, които изглежда се развиват от пациента? На какво миришат миризмите? Инфекциите имат отчетлива, неприятна миризма, която е трудна за описване. Урината от пациенти с инфекции на пикочните пътища мирише изключително концентрирано. Дишането на пациента може да показва запушване на червата, когато има фекална миризма.

По време на първоначалната оценка на пациента е важно да се обърне голямо внимание на всички медицински изделия, които могат да присъстват. Когато изследва трахеостомите, доставчикът трябва да прецени дали има храчки или слуз в трахеята или около мястото. Когато се оценяват периферно поставени централни катетърни линии, други съдови устройства за достъп или места за захранване със сонда, мястото около мястото, където устройството се поставя в кожата, трябва да се оцени за зачервяване, възпаление и гной.

И накрая, когато е налице, устройството за катетър Foley трябва да бъде задълбочено оценено от доставчика, тъй като това е един от най-ценните източници на информация за сепсиса на място. Когато оценявате Foley, не е необходимо да проверявате устройството на мястото му за вмъкване в полето. Доставчиците на EMS трябва да обръщат внимание на тръбите и системата за събиране. Ясна ли е тръбата? Има ли натрупване? Какъв цвят е урината в торбичката за събиране? Има ли кръв или утайка? Прозрачна, прозрачна или непрозрачна е урината? Как е изходът? Всички тези въпроси могат да помогнат на доставчика да насочи към подходяща полева диагноза.

Септичният шок възниква, когато сепсисът е придружен от нарушена функция на органи и хипо-напрежение, което не реагира на реанимация с течности.

Друг ключов компонент за оценка на септичен пациент е използването на мнемониката SAMPLE при получаване на анамнеза за пациент. Това включва признаци, симптоми, алергии, лекарства, последен прием през устата, водещи събития и рискови фактори. Доставчикът на EMS може да получи много информация с подробна история на пациента.

Когато получавате признаци и симптоми на септичен пациент, трябва да бъдете проницателни и готови да изслушате пациента. Наблюдаеми признаци, които доставчикът може да забележи, докато оценява септичен пациент, включват лош тургор на кожата, неприятни миризми, повръщане, възпаление и неврологичен дефицит.

Кожата е често срещан портал за влизане на различни микроби. Доставчикът трябва да направи оценка на кожата, като обръща голямо внимание на случайни или умишлени паузи. Идентифицирайте оточни области, зачервяване или изтичане на течност около рани или медицинско оборудване. Когато оценявате пациенти с преобладаващо заседнало положение, оценете техните задни части за декубитални язви или други признаци на разпадане на кожата.

Измеримите признаци включват повишена температура, променени жизнени показатели, описани преди, рейтинг на кома от Глазгоу и промени в цвета на кожата, температурата или състоянието. Пациентите ще трябва да получат подходящите въпроси, за да оценят симптомите, които включват болка в заразените места, гадене, замаяност, слабост, променена честота на уриниране и променена консистенция и честота на червата.

Трябва да се получат алергии за всеки пациент. Това става още по-важно обаче при транспортиране на потенциално септични пациенти. Като се има предвид факта, че антибиотиците обикновено са окончателното лечение за септично болни, за доставчика на EMS е много ценно да предупреди болничния персонал за потенциални антибиотични алергии. Тази информация трябва да бъде получена възможно най-скоро, в случай че пациентът претърпи някаква промяна на пътя и не е в състояние сам да предаде тази информация.

Лекарствата на пациентите могат да бъдат ценен ресурс по време на методична оценка на пациента. Опитен доставчик може да разбере дали пациентът приема стероиди (като преднизон), антипиретици (като Tylenol) или антибиотици (като Cipro). Стероидите действат като имуносупресори, които могат да увеличат потенциала за инфекция поради намалените отговори на имунната система. Антипиретиците могат да показват, че пациентът е имал треска. Липсата на висока температура може да бъде или ефектът от лекарството, или наличието на влошаващ сепсис.

Когато оценявате антибиотиците, не забравяйте да съберете няколко важни информации. Доставчикът трябва да попита пациента защо са му предписани и да прецени дали основната жалба е сравнима с причината за рецептата. Решена ли е причината за рецептата? Кога започна първоначалната инфекция? Кога са започнати антибиотиците? Кога пациентът е спрял да приема антибиотиците или е завършил курса?

Миналата медицинска история на пациент може да разкрие много информация. Много хронични състояния могат да бъдат разкрити с остри обостряния. Поради тази причина доставчикът на EMS трябва да е запознат с различни презентации на голямо разнообразие от хронични оплаквания. Също така е важно доставчикът на EMS да обърне голямо внимание на всички дългосрочни медицински устройства като катетри Foley и епруветки за хранене, които пациентът може да има поради възможността за внасяне на инфекция в тялото. Доставчиците трябва да бъдат внимателни за всякакви признаци на заседнал начин на живот или нарушена подвижност, които могат да доведат до възможни декубитални язви или други рани под налягане.

Като е наясно с различните събития, които биха могли потенциално да доведат до настоящото главно оплакване на пациента, доставчикът може да получи ценна информация за потенциалната причина за сепсиса. Попитайте за всички неотдавнашни операции на пациента. Оценете хирургичните разрези за възпаление, зачервяване или гной, които могат да присъстват на мястото. Обърнете внимание отблизо всички скорошни инфекции или травми, които може да са започнали пътя към сепсис. Докато признаците и симптомите на инфекция обикновено няма да присъстват в доболничната обстановка след травматично увреждане, доставчикът може да ги наблюдава по време на транспортиране между обектите.

И накрая, трябва да се оцени способността на пациента да извършва ежедневни дейности. Пациентите с ограничена способност да извършват тези дейности може да имат по-голяма вероятност да имат обширни хронични медицински проблеми и медицински изделия, което увеличава риска от инфекция. Други проблеми с ограничените ежедневни дейности включват повишената вероятност от рани под налягане в резултат на намалена подвижност или повишена експозиция на патогени поради нарушена способност за поддържане на хигиенни условия на живот.

Когато се лекува септичен пациент, е необходимо да се лекува целият пациент, а не само физическите прояви. Емоционалният статус на пациента може да попречи на грижите за пациента. Пациентите, които имат опит със сепсис или други критични заболявания, може да пожелаят да не бъдат транспортирани от страх.

Пациентите могат да имат няколко въпроса, които могат да забавят или спрат усилията за транспортиране. Въпросите могат да включват: Как мога да си позволя това? Кой ще се грижи за съпруга ми? Кой ще се грижи за моя домашен любимец? Ще трябва ли да остана в болницата за дълъг период от време? Ще трябва ли да поставят дихателна тръба? Доставчикът на EMS ще трябва да признае притесненията на пациента за продължителен престой в интензивното отделение и възможна механична грижа за вентилатора, особено ако са имали този опит в миналото. Най-важното е, че доставчикът трябва да гарантира, че винаги са съпричастни към ситуацията и нуждите на пациента.

Казусът продължава
Вашият партньор поставя пациента на кислород чрез невъздушно при 15 LPM. Премествате го в носилката, обезопасявате го и го натоварвате в линейката.

Поради недостиг на екипаж, вие избрахте да транспортирате пациента до местната болница за критичен достъп на 20 минути. Най-близката болница с критични възможности за грижи е на 50 минути. Получавате съдов достъп с 18 калибър IV и вливате 700 mL физиологичен разтвор преди пристигането в ED. Жизнените признаци при пристигане в ED включват сърдечен ритъм от 112, кръвно налягане от 78/палп, дишане при 26, SpO2 от 94% и EtCO2 от 32.

EMS лечение
Пациентите в сепсис ще имат доста дълъг път за възстановяване. Грижите за EMS обаче могат да надхвърлят поддържащите мерки. Първият и вероятно най-важният аспект на доболничната помощ е ранната идентификация. Ранното идентифициране на сепсиса може да помогне на доставчика да определи подходящо съоръжение за транспортиране на пациента. Подходящите съоръжения имат услуги за критични грижи и възможности на операционната зала, ако е необходимо.

Доставчиците ще започнат с лечение на симптомите на пациента. Кислородът трябва да се прилага и да се титрува до SpO2. Ако е фебрилно, доставчикът трябва да обмисли пасивни техники за охлаждане. Трябва да се получи пълен набор от жизнени показатели заедно с ЕКГ. В зависимост от основната причина за сепсиса на пациента може да се посочи капнография.

Някои EMS системи са започнали да получават нива на лактатна киселина с пръст на място, за да помогнат за управлението извън болницата. IV течности трябва да се прилагат в големи количества, докато се наблюдава пациентът за претоварване с течности. Течностите трябва да се титрират до систолично кръвно налягане от 90. В зависимост от времето за транспортиране, доставчикът може да се наложи да обмисли вазопресор. Допаминът е основният вазопресор в доболничната обстановка и може да се има предвид при пет mcg/kg/min.

Заключение
Сепсисът е сложен набор от признаци, симптоми и причини и дори точното дефиниране на сепсиса може да бъде трудно. Доставчиците трябва да са наясно с определенията за сепсис и свързаните с тях състояния, участващите процеси и общите причини за сепсиса. На терен задълбочен размер на сцената, история и оценка са задължителни за откриване на сепсис по „общото заболяване“ ? обадете се. Сепсисът е разстройство, което засяга индивиди от всички възрасти и общо здравословно състояние, и това е, което доставчикът на доболнична помощ трябва да бъде винаги усърден в търсенето и лечението.