Определение

Известно също като холелитотомия, отстраняването на камъни в жлъчката е процедура, която освобождава жлъчния мехур от натрупване на зъбен камък.

отстраняване

Предназначение

Жлъчният мехур не е жизненоважен орган. Той се намира от дясната страна на корема под черния дроб. Функцията на жлъчния мехур е да съхранява жлъчката, да я концентрира и да я освобождава по време на храносмилането. Предполага се, че жлъчката запазва всичките си химикали в разтвор, но обикновено един от тях кристализира и образува пясъчни или чакълести частици и накрая камъни в жлъчката. Образуването на камъни в жлъчката причинява заболяване на жлъчния мехур (холелитиаза).

Химикалите в жлъчката ще образуват кристали, докато жлъчният мехур изтегля вода от жлъчката. Разтворимостта на тези химикали се основава на концентрацията на три химикали: жлъчни киселини, фосфолипиди и холестерол. Ако химикалите са в дисбаланс, едното или другото няма да останат в разтвор. Диетичните мазнини и холестерол също са замесени в образуването на кристали.

Докато жлъчните кристали се агрегират, образувайки камъни, те се движат, като в крайна сметка запушват изхода и предотвратяват изпразването на жлъчния мехур. Това запушване води до дразнене, възпаление и понякога инфекция (холецистит) на жлъчния мехур. Моделът обикновено е с прекъсваща пречка поради камъни, които се движат навътре и извън пътя. Междувременно жлъчният мехур става все по-белезист. Понякога инфекцията изпълва жлъчния мехур с гной, което е сериозно усложнение.

Понякога камък в жлъчката ще пътува по кистозния канал в общия жлъчен канал и ще заседне там. Това запушване ще върне жлъчката в черния дроб, както и в жлъчния мехур. Ако камъкът залепне в ампулата на Ватер (стеснение в канала, водещ до панкреаса), панкреасът също ще бъде блокиран и ще развие панкреатит.

Камъните в жлъчката ще предизвикат внезапна поява на болка в горната част на корема. Болката ще продължи от 30 минути до няколко часа. Болката може да се премести в дясната лопатка. Гаденето със или без повръщане може да придружава болката.

Демография

Камъните в жлъчката са приблизително два пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Жените с наднормено тегло в техните средни години представляват по-голямата част от пациентите с камъни в жлъчката във всяка расова или етническа група. Приблизително 10% от общото население има камъни в жлъчката. Разпространението при жените на възраст между 20 и 55 години варира от 5–20% и е по-високо след 50-годишна възраст (25–30%). Разпространението при мъжете е приблизително наполовина по-малко от това при жените в дадена възрастова група. Някои хора, по-специално племето Pima на индианците в Аризона, имат генетично предразположение към образуване на камъни в жлъчката. Скандинавците също имат по-висока от средната честота на това заболяване.

Изглежда, че има силна генетична връзка с жлъчнокаменната болест, тъй като камъните са повече от четири пъти по-склонни да се появят сред роднини от първа степен. Тъй като камъните в жлъчката рядко се разтварят спонтанно, разпространението се увеличава с възрастта. Затлъстяването е добре известен рисков фактор, тъй като наднорменото тегло причинява химически аномалии, които водят до повишени нива на холестерол. Камъните в жлъчката също са свързани с бърза загуба на тегло вследствие на диетата. Бременността е рисков фактор, тъй като повишените нива на естроген водят до повишена секреция на холестерол и анормални промени в жлъчката. Въпреки това, докато повишаването на диетичния холестерол не е рисков фактор, увеличаването на триглицеридите е положително свързано с по-висока честота на камъни в жлъчката. Смята се, че захарният диабет също е рисков фактор за развитието на камъни в жлъчката.

Описание

Операцията за отстраняване на целия жлъчен мехур с всичките му камъни обикновено е най-доброто лечение, при условие че пациентът е в състояние да понася процедурата. Сравнително нова техника за отстраняване на жлъчния мехур с помощта на лапароскоп доведе до по-бързо възстановяване и много по-малки хирургични разрези от 6-инчовата (15-сантиметрова) рана под десните ребра, която преди беше стандартната процедура; не всеки обаче е кандидат за този подход. Ако не се очаква процедурата да има усложнения, лапароскопска холецистектомия се извършва. Лапароскопската хирургия изисква място в хирургичната зона за визуализация и манипулация на инструмента. Лапароскопът с прикачена видеокамера е поставен. Няколко други инструмента се вкарват през корема (в хирургичното поле), за да помогнат на хирурга да маневрира около близките органи по време на операцията. Хирургът трябва да вземе предпазни мерки, за да не повреди случайно анатомичните структури в черния дроб. След като кистозната артерия бъде разделена и жлъчният мехур дисектиран от черния дроб, жлъчният мехур може да бъде отстранен.

Ако жлъчният мехур е изключително болен (възпален, инфектиран или има големи камъни в жлъчката), се препоръчва коремен подход (отворена холецистектомия). Тази операция обикновено се извършва с разрез в горната средна линия на корема или от дясната страна на корема под реброто (десен субкостален разрез).

Ако камъкът е заседнал в жлъчните пътища, трябва да се направи допълнителна операция за отстраняването му. След операцията, хирургът обикновено поставя дренаж за събиране на жлъчка, докато системата се излекува. Дренажът може да се използва и за инжектиране на контрастен материал и за правене на рентгенови лъчи по време или след операцията.

Процедура, наречена ендоскопска ретроградна холангиопанкреатоскопия (ERCP), позволява отстраняването на някои камъни от жлъчните пътища през устата, гърлото, хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника и жлъчната система без необходимост от хирургични разрези. ERCP може да се използва и за инжектиране на контрастни вещества в жлъчната система, като предоставя фино детайлни снимки.

Пациентите със симптоматична холелитиаза могат да бъдат лекувани с някои лекарства, наречени орална литолиза на жлъчна киселина или терапия за перорално разтваряне. Тази техника е особено ефективна за разтваряне на малки камъни в жлъчката, съставени от холестерол. Настоящите изследвания показват, че степента на успех при лечение с орално разтваряне е 70–80% при плаващи камъни (тези, съставени предимно от холестерол). Приблизително 10–20% от пациентите, които получават индуцирана от лекарства литолиза, могат да получат рецидив през първите две или три години след завършване на лечението.

Екстракорпорална ударна вълна литотрипсия е лечение, при което ударни вълни се генерират във вода от литотриптери (устройства, които произвеждат вълните). Има няколко вида литотриптери за отстраняване на жлъчния мехур. Един специфичен литотриптер включва използването на пиезоелектрични кристали, които позволяват ударните вълни да бъдат точно фокусирани върху малка площ, за да разрушат камъка. Тази процедура обикновено не изисква аналгезия (или анестезия). Трябва да има увреждане на жлъчния мехур и свързаните с него структури (като кистозния канал) за отстраняване на камъни, след като ударните вълни разбият камъка. Обикновено са необходими многократни лечения с ударна вълна, за да се премахнат напълно камъните в жлъчката. Процентът на успеваемост на фрагментацията на камъка в жлъчката и урината е обратно пропорционален на размера и броя на камъните: пациентите с малък единичен камък имат най-добър резултат, с висок процент на клирънс на камъни (95% се изчистват в рамките на 12–18 месеца), докато пациентите с множество камъни са изложени на риск от лош клирънс. Усложненията на литотрипсията с ударна вълна включват възпаление на панкреаса (панкреатит) и остър холецистит.

Метод, наречен контактно разтваряне на отстраняването на камъни в жлъчката, включва директно навлизане (чрез перкутанен трансхепатален катетър) на химичен разтворител (като метил третичен бутилов етер, MTBE). MTBE се отстранява бързо непроменен от тялото чрез дихателната система (издишан въздух). Страничните ефекти при лица, получаващи терапия за контактно разтваряне, включват неприятно миришещо дишане, диспнея (затруднено дишане), повръщане и сънливост. Лечението с MTBE може да бъде успешно при лечението на холестеролни камъни в жлъчката, независимо от броя и размера на камъните. Проучванията показват, че степента на успех при разтваряне е над 95% при лица, които получават директни химически вливания, които могат да продължат пет до 12 часа.

Диагностика/Подготовка

Диагностично, жлъчнокаменната болест, която може да доведе до отстраняване на жлъчния мехур, е разделена на четири заболявания: жлъчни колики, остър холецистит, холедохолитиаза и холангит. Жлъчните колики обикновено се причиняват от периодично запушване на кистозен канал от камък (без никакво възпаление), причиняващо силна, локо локализирана и усилваща болка в горната дясна част на корема. Тези болезнени пристъпи могат да продължат от дни до месеци при пациенти с жлъчни колики.

Лицата, засегнати от остър холецистит, причинен от ударен камък в кистозния канал, също страдат от инфекция на жлъчния мехур в приблизително 50% от случаите. Тези хора имат умерено силна болка в горната дясна част на корема, която продължава повече от шест часа. Болката с остър холецистит може да се разпростре и върху рамото или гърба. Тъй като вътре в жлъчния мехур може да има инфекция, пациентът може да има и висока температура. От дясната страна на корема под последното ребро обикновено има нежност със спиране на вдишването (вдишване) (знак на Мърфи). В около 33% от случаите на остър холецистит, жлъчният мехур може да се усети с палпация (клиницистът усеща корема за болезненост). Леката жълтеница може да присъства в около 20% от случаите.

Хората с холедохолитиаза или периодична обструкция на общия жлъчен канал, често нямат симптоми; но ако са налице, те не се различават от симптомите на жлъчна колика.

По-тежка форма на жлъчнокаменна болест е холангитът, който причинява удара на камъни в общия жлъчен канал. В около 70% от случаите тези пациенти имат триада на Шарко (болка, жълтеница и треска). Пациентите с холангит могат да имат втрисане, лека болка, летаргия и делириум, което показва, че инфекцията се е разпространила в кръвния поток (бактериемия). По-голямата част от пациентите с холангит ще имат треска (95%), чувствителност в горната дясна част на корема и жълтеница (80%).

В допълнение към a физическо изследване , подготовката за лабораторни (кръвни) и специални изследвания е от съществено значение за диагностика на камъни в жлъчката. Пациентите с билиарна колика могат да имат повишен билирубин и трябва да се подложат на ултразвуково изследване, за да визуализират жлъчния мехур и свързаните с него структури. Увеличение на броя на белите кръвни клетки (левкоцитоза) може да се очаква както при остър холецистит, така и при холангит (наблюдава се в 80% от случаите). Ултразвуковото изследване се препоръчва за пациенти с остър холецистит, докато ERCP е тестът, който обикновено е показан за подпомагане на окончателна диагноза както за холедохолитиаза, така и за холангит. Пациентите с билиарна колика или холедохолитиаза се лекуват с планова лапароскопска холецистектомия. Отворената холецистектомия се препоръчва при остър холецистит. При холангит спешният ERCP е показан за отстраняване на камъни. ERCP терапията може да премахне камъни, произведени от заболяване на жлъчния мехур.

Последваща грижа

Без жлъчен мехур камъните рядко се повтарят. Пациентите, които продължават симптомите след отстраняване на жлъчния мехур, може да се нуждаят от ERCP за откриване на остатъчни камъни или увреждане на жлъчните пътища, причинено от оригиналните камъни. Понякога ампулата на Vater е прекалено стегната, за да преминава жлъчката и причинява симптоми, докато не се отвори.

Рискове

Най-честото медицинско лечение на камъни в жлъчката е хирургичното отстраняване на жлъчния мехур (холецитектомия). Рисковете, свързани с отстраняването на жлъчния мехур, са ниски, но включват увреждане на жлъчните пътища, остатъчни камъни в жлъчните пътища или нараняване на околните органи. При лапароскопска холецистектомия степента на увреждане на жлъчните пътища е приблизително 0,5%.

Нормални резултати

Повечето пациенти, подложени на лапароскопска холецистектомия, могат да се приберат у дома в същия ден на операцията и могат незабавно да се върнат към нормални дейности и нормална диета, докато повечето пациенти, подложени на отворена холецистектомия, трябва да останат в болницата за пет до седем дни. След една седмица те могат да възобновят нормалната си диета и след четири до шест седмици могат да очакват да се върнат към нормалните си дейности.

Процент на заболеваемост и смъртност

Холецистектомията обикновено е безопасна процедура, с обща смъртност от 0,1-0,3%. Степента на оперативна смъртност при отворена холецистектомия при мъжете е 0,11% за мъже на възраст 30 години и 13,84% за мъже на възраст 81–90 години. Изглежда, че жените понасят процедурата по-добре от мъжете, тъй като смъртността при жените е приблизително половината от тази при мъжете за всички възрастови групи. Подобрената техника на лапароскопска холецистектомия представлява 90% от всички холецистектомии, извършени в Съединените щати; подобрената техника намалява времето, пропуснато от работа, хоспитализация на пациента и следоперативна болка.

Алтернативи

Няма други приемливи алтернативи за отстраняване на камъни в жлъчката освен хирургия, фрагментация на ударни вълни или химическо разтваряне.

Ресурси

книги

Bennett, J. Claude и Fred Plum, eds. Учебник по медицина на Сесил. Филаделфия: W. B. Saunders Co., 1996.

Bilhartz, Lyman E. и Jay D. Horton. "Болест на жлъчния камък и нейните усложнения." В Стомашно-чревна и чернодробна болест на Sleisenger & Fordtran, под редакцията на Марк Фелдман и др. Филаделфия: W. B. Saunders Co., 1998.

Fauci, Anthony S., et al., Редактори. Принципите на Харисън на вътрешната медицина. Ню Йорк: McGraw-Hill, 1997.

Фелдман, Марк, редактор. Стомашно-чревна и чернодробна болест на Sleisenger & Fordtran, 7-мо издание. Сейнт Луис: Elsevier Science, 2002.

Хофман, Алън Ф. "Секреция на жлъчката и ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини." В Стомашно-чревна и чернодробна болест на Sleisenger & Fordtran, под редакцията на Марк Фелдман и др. Филаделфия: W. B. Saunders Co., 1998.

Mulvihill, Sean J. "Хирургично лечение на жлъчнокаменна болест и следоперативни усложнения." В Стомашно-чревна и чернодробна болест на Sleisenger & Fordtran, под редакцията на Марк Фелдман и др. Филаделфия: W. B. Saunders Co., 1997.

Благороден, Джон. Учебник по първична медицина, 3-то издание. Св. Луис. Mosby, Inc., 2001.

Паумгартнер, Густав. "Нехирургично лечение на жлъчнокаменна болест." В Стомашно-чревна и чернодробна болест на Sleisenger & Fordtran, под редакцията на Марк Фелдман и др. Филаделфия: W. B. Saunders Co., 1998.

Учебник по хирургия на Сабистън, 16-то издание. Филаделфия: W. B. Saunders Co., 2001.

Laith Farid Gulli, д-р
Никол Мелъри, MS, PA-C
J. Polsdorfer, д-р

КОЙТО ИЗПЪЛНЯВА ПРОЦЕДУРАТА И КЪДЕ СЕ ИЗПЪЛНЯВА?

Процедурата се извършва в болница от лекар, който специализира обща хирургия и има богат опит в необходимите хирургични техники.