Отзиви на клиницист в партньорство с

ранно

Джи Хюн Чун (CJ) практикува в OptumCare Medical Group в Ориндж Каунти, Калифорния; той е президент на Американското общество на ендокринните ПА и член на редакционния съвет на Clinician Reviews.

Препратки

1. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 Насоки на Американската асоциация на щитовидната жлеза за диагностика и лечение на хипертиреоидизъм и други причини за тиреотоксикоза. Щитовидна жлеза. 2016; 26 (10): 1343-1421.
2. Burch HB, Wartofsky L. Застрашаваща живота тиреотоксикоза: щитовидна буря. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993; 22 (2): 263-277.

ДИСКУСИЯ

Тиреоидната буря е екстремна форма на тиреотоксикоза със свързана смъртност от 8% до 25%. 1 Когато нивата на хормоните на щитовидната жлеза са повишени, адреналиновите рецептори са надрегулирани, но въпреки че е възможно постоянната тиреотоксикоза да премине сама до щитовидната буря, обикновено е необходим прилив на адреналин. Повечето случаи се предизвикват от остри стресови фактори (т.е. инфаркт на миокарда, операция, анестезия, раждане и раждане) в контекста на основната тиреотоксикоза. 1

Диагнозата на щитовидната буря се поставя клинично при пациенти, които са тиреотоксични и са със системна декомпенсация (т.е. променен психически статус, сърдечно-съдова дисфункция, хиперпирексия). Въпреки че понастоящем не съществуват общоприети критерии, скалата на Burch-Wartofsky Point (BWPS; виж таблица 2) може да се използва за оценка на тежестта на заболяването и насочване на степента на лечение и наблюдение. 2 Тази мярка обаче не трябва да замества клиничната преценка - разграничението между компенсирана тиреотоксикоза и декомпенсираща тиреотоксикоза (буря на щитовидната жлеза) трябва да бъде направено чрез надеждна, но навременна клинична оценка.

След подозрение за буря на щитовидната жлеза трябва да се приложи агресивно лечение за подобряване на системното тиреотоксично състояние. Пропилтиоурацил (PTU) е предпочитан пред метимазола, тъй като блокира преобразуването на Т4 в Т3 в допълнение към блокирането на синтеза на нов хормон. Пропранололът е най-добрият избор на ß-блокер, тъй като той също блокира преобразуването на Т4 в Т3 и контролира сърдечния ритъм.

Йодът може бързо да блокира синтеза и освобождаването на нови хормони; често се използва за намаляване на нивата на хормоните на щитовидната жлеза преди спешна операция на щитовидната жлеза. Въпреки това, трябва да се дава поне един час след доза PTU. Хидрокортизон се прилага профилактично за относителна надбъбречна недостатъчност (поради бърз клирънс на кортизол по време на тиреотоксично състояние); може да блокира и преобразуването на T4 в T3. Обемна реанимация, дихателни грижи, контрол на температурата (напр. Антипиретици, охлаждащи одеяла) и хранителна поддръжка също трябва да бъдат включени, в идеалния случай в интензивното отделение (ICU). По време на или след управлението на щитовидната буря трябва да се започне лечение на утаяващото събитие/заболяване и на хипертиреоидизъм, за да се предотврати рецидив. 1

Първоначалният BWPS на пациента е 30 (стомашно-чревен [GI] резултат 10 + оценка на централната нервна система [CNS] 10 + без утаяващ фактор 10), което го поставя в категорията „предстояща буря“. При второто му посещение в ED, BWPS е 40 (сърдечно-съдов резултат 10 + A-fib 10 + GI резултат 10 + CNS резултат 10 + утаяващ фактор [RAI аблация] оценка 0) - все още в категорията „предстояща буря“, но със сигурност показва влошено състояние.

RAI за хипертиреоидизъм може временно да повиши нивата на хормоните на щитовидната жлеза поради възпаление на жлезата. За да се предотврати обостряне на тиреотоксичното състояние, трябва да се обмисли предварително лечение с метимазол при пациенти с рискови фактори (напр. По-напреднала възраст, сърдечно-съдови усложнения, мозъчно-съдова болест, белодробно заболяване, бъбречна недостатъчност, инфекция, травма и лошо контролиран диабет). Пациентите също трябва да бъдат поставени на β-блокери преди лечението, в очакване на преходно повишаване на нивата на щитовидната жлеза.

Поради възрастта на този пациент, тежестта на тиреотоксикозата и множеството рискови фактори, трябва да се обърне сериозно внимание на неговото предварително лечение с антитиреоидно лекарство и ß-блокер, преди да се даде окончателно лечение. Това би могло да предотврати последващите му посещения в болница и спешната нужда от тиреоидектомия.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тиреоидната буря е необичайно, но сериозно медицинско състояние с висока смъртност. Бързото разпознаване и агресивният подход на мултимодално лечение, в идеалния случай в интензивното отделение, са от първостепенно значение за стабилизиране на пациентите и търсене на окончателно лечение.