Доклад за дело том 10 Брой 2

Matsi J, 1 Nicolaou D, 2

Проверете Captcha

Съжаляваме за неудобството: предприемаме мерки за предотвратяване на измамни подавания на формуляри от екстрактори и обхождане на страници. Моля, въведете правилната дума на Captcha, за да видите имейл идентификатор.

1 Директор на Анестезиологичното отделение Обща болница в Лимасол, Кипър
2 MD MsC PhD Общ хирург Обща болница в Лимасол, Кипър
3 MD анестезиолог Обща болница в Лимасол, Кипър

Кореспонденция: Д-р Деспина Николау, директор на отделението по анестезиология, Обща болница в Лимасол, Никаяс, Като Полемидия, Лимасол, Кипър, тел. 00357 25 801100

Получено: 02 април 2018 г. | Публикувано: 17 април 2018 г.

Цитат: Matsi J, Nicolaou D, Ivanoviene R. Тежък болен от затлъстяване пациент, подложен на лапароскопска гастректомия на ръкава и абдоминопластика. J Anesth Crit Care Отворен достъп. 2018; 10 (2): 81-84. DOI: 10.15406/jaccoa.2018.10.00365

Затлъстяването е хронично заболяване, характеризиращо се с увеличаване на телесните мазнини с повишена заболеваемост, инвалидност и смъртност и влошава качеството на живот. Хирургията е най-ефективното средство за лечение на болестно затлъстяване по отношение на дългосрочната загуба на тегло, което подобрява съпътстващите заболявания и качеството на живот. 50-годишна жена с тегло 250 кг с ръст 160 см (BMI 97, 66) беше представена в отделението за бариатрична хирургия. Последните две години тя не можеше да се движи поради затлъстяването и разкъсването на кръстосани връзки на дясното коляно и липодистрофия на коремната стена. Изследвана е за лапароскопска гастректомия на ръкава и абдоминопластика. Пациентът претърпя успешно гастректомия на ръкава и апронектомия. Три години след операцията теглото на пациента е 110 кг и е в състояние да ходи с ортопедична скоба.

СЗО вече обяви затлъстяването за глобална епидемия, която представлява един от най-големите текущи здравословни проблеми. 1 В европейския регион затлъстяването също представлява безпрецедентно и подценено предизвикателство за общественото здраве. 2

Затлъстяването е хронично заболяване, характеризиращо се с увеличаване на телесните мазнини. В клиничната практика телесната мастна тъкан се оценява чрез индекса на телесна маса (ИТМ). ИТМ се изчислява като измерено телесно тегло (kg), разделено на измерена квадратура на височина (m 2). При възрастни затлъстяването се определя от ИТМ ≥30 kg/m 2, а наднорменото тегло от BMI между 25 и 29,9 kg/m 2

Причината за затлъстяването е сложна и многофакторна. 3,4 Затлъстяването причинява значително повишена заболеваемост, инвалидност и смъртност и влошава качеството на живот. 5–11 Хирургията е най-ефективното лечение за морбидно затлъстяване по отношение на дългосрочна загуба на тегло, 12–14 подобрява съпътстващите заболявания и качеството на живот, 15 и в дългосрочен план намалява общата смъртност. 16,17 Трябва да се обмисли хирургическа намеса при пациенти във възрастови групи от 18–60 години с ИТМ ≥40,0 или с ИТМ между 35,0 и 39,9 kg/m 2 и съпътстващи заболявания, при които се очаква хирургично индуцирана загуба на тегло да подобри разстройството ( като диабет тип 2 и други метаболитни нарушения, кардиореспираторни заболявания, тежки ставни заболявания и тежки психологически проблеми, свързани със затлъстяването). 18 Лапароскопската техника трябва да се разглежда като първият избор на лечение при бариатрична хирургия. 19.

50-годишна жена с тегло 250 кг и ръст 160 см (BMI 97,66). Последните две години тя не можеше да се движи поради затлъстяването и разкъсването на кръстосаните връзки на дясното коляно и липодистрофия на коремната стена. Изследвана е за лапароскопска гастректомия на ръкава и абдоминопластика. Предоперативната оценка разкрива, че тя е спала в полуседнало положение (не е била в състояние да лежи по гръб), има ограничени възможности за усилие поради генерализираното си затлъстяване. Имала е анамнеза за ревматоиден артрит, артериална хипертония, астма, дефицит на желязо, полиалергия (към пеницилин, доксициклин, септрин, ампицилин, аспирин, либракс) и депресия. Нейните лекарства включват Atrovent, Pulmicort, Xanax, Losartan, Amlodipine, Hydrochlorothiazide, Vastarel, Alopurinol, Quinoric и Cortisone. Лабораторните тестове, препоръчани от ABS, рентгенография на гръдния кош, ЕКГ, ехокардиограма, анализ на артериална кръв, са в нормални граници. Тестове за белодробна функция: FVC 48%, FEV153%, FEV1/FCV120%, Заключение - умерено до тежко ограничение. Дихателните й пътища са класифицирани като Mallampati клас III, тироменталното разстояние е 6 см, а стерноменталното разстояние е 9 см. Приета е за анестезия по ASA клас 3.

Като премедикация са дадени Atrovent, пулмикорт пулверизатори, Lorazepam, Omeprazole и Metoclopramide. След 3 минути преоксигениране със 100% кислород се предизвиква анестезия с Midazolam, Fentanyl, Propofol, Rocuronium (титруващи дози чрез LBW или TBW). Ендотрахеалната интубация се извършва с помощта на видеоларингоскоп (скала на Cormack и Lehane III степен) с ендотрахеална тръба с маншет от 8,5 с анестезия. Белите дробове на пациента бяха проветрени със смес кислород/въздух 45/55 с използване на контролирана под налягане вентилация с съотношение 1: 1 вдишване/издишване, пиково инспираторно налягане (Pinsp), коригирано за поддържане на дихателния обем на издишване при 10 ml kg -1 IBW, и честота на дишане, коригирана за поддържане на PaCO2 на 5 kPa, като се използва положително крайно експираторно налягане (PEEP) 6-8 cm H2O.

Ефектите от режимите на интраоперативна интермитентна вентилация с положително налягане (IPPV) върху физиологичните променливи се съобщават при бариатрични пациенти. 24-28 В момента преводът на тези данни в ефекти върху следоперативните белодробни усложнения и резултати липсва за бариатричната популация. Използването на положително крайно експираторно налягане (PEEP) и набирането подобри интраоперативната оксигенация и белодробната механика. При по-широка хирургична популация приемането на другите елементи на белодробната защитна вентилация (LPV) е свързано със значително намаляване на следоперативните усложнения. 29

Позиционирането на пациента повлиява периоперативно белодробната функция. 30 Доказано е, че „плажният стол“ и „позицията на флексия на краката“ превъзхождат правите, легнали, независимо от ъгъла на Тренделенбург. Тези белодробни ефекти са най-силно изразени при липса на интраоперативния пневмоперитонеум. 31 Те обаче могат да имат отрицателно въздействие върху хирургическия достъп с последваща нужда от повишено налягане при инсуфлация. 32

ЕКГ, кръвно налягане SpO2 ETCO2, PAP (Peak Airway Pressure) артериални кръвни газове, CVP и отделяне на урина са били непрекъснато наблюдавани по време на операцията. Извършва се абдоминопластика и след това се създава пневмоперитонеум, интраабдоминалното налягане е около 14 mmHg за 2½ часа, без да има някакви екстремни хемодинамични промени. Карбоперитонеумът с ниско налягане свежда до минимум неблагоприятните хемодинамични ефекти 21, но може да не осигури оптимални хирургични условия, особено при наличие на неадекватна NMB. 22,23 Deep NMB насърчава ниско налягане (22,23 Той минимизира сърдечната дисфункция, свързана с висок IAP и намалява интензивността на следоперативната болка, честотата на болка в рамото и консумацията на аналгетици, в сравнение с умерената NMB. 20,22,23

Операцията беше безпроблемна и продължи около 5 ½ часа. В края на операцията Morfine и Paracetamol са дадени за аналгезия. Пациентът беше прехвърлен интубирано в отделение за интензивно лечение за по-нататъшно наблюдение. При прилагането на 10 cmH2O PEEP в ASV (приета поддържаща вентилация) беше приложена инфузия на фентанил за аналгезия. Пациентът е екстубиран на 6 следоперативен час. След екстубация се прилага дихателна физиотерапия с ръчен респирометър. Следоперативният период протича безпроблемно и пациентът напуска болницата на 5-ия следоперативен ден. Три години след операцията теглото на пациента е 110 кг и може да ходи с ортопедична скоба (Фигура 1) (Фигура 2).

тежко

За съжаление броят на пациентите със затлъстяване се е увеличил повече от два пъти през последните 10 години. Затлъстяването е идентифицирано като значителен рисков фактор за респираторни и инфекциозни усложнения в общата хирургия и смъртност, свързана с анестезия. Освен това анестезиолозите и хирурзите често трябва да се справят с техническите трудности по отношение на заболелите пациенти със затлъстяване. Предоперативният и мултидисциплинарен екипен подход е много важен за успеха на интервенцията и безопасността на тежко болния пациент със затлъстяване по време на лапароскопска хирургия.

Авторите нямат конфликт на интереси.

  1. СЗО. Затлъстяване: Предотвратяване и управление на глобалната епидемия. Доклад от консултация със СЗО. Женева, Технически доклад на СЗО, серия 894, 2000.
  2. Джеймс WP. Епидемиологията на затлъстяването: размерът на проблема. J Intern Med. 2008; 263 (4): 336–52.
  3. Яновски С.З., Яновски Ж.А. Затлъстяване. N Engl J Med. 2002; 346 (8): 591–602.
  4. Haslam DW, James WP. Затлъстяване. Лансет. 2005; 366 (9492): 1197–209.
  5. Banegas JR, López-García E, Gutiérrez-Fisac ​​JL, et al. Една проста оценка на смъртността, дължаща се на наднорменото тегло в Европейския съюз. Eur J Clin Nutr. 2003; 57 (2): 201–8.
  6. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, et al. Наднормено тегло, затлъстяване и смъртност в голяма потенциална кохорта от лица на възраст от 50 до 71 години. N Engl J Med. 2006; 355 (8): 763–78.
  7. Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, et al. Специфична за причината излишна смърт, свързана с поднормено тегло, наднормено тегло и затлъстяване. ДЖАМА. 2007; 298 (17): 2028–37.
  8. Renehan AG, Tyson M, Egger M, et al. Индекс на телесна маса и честота на рак: систематичен преглед и мета-анализ на проспективни обсервационни проучвания. Лансет. 2008; 371 (9612): 569–78.
  9. Stevens J, Cai J, Evenson KR, et al. Фитнес и затлъстяване като предиктори за смъртността от всички причини и от сърдечно-съдови заболявания при мъжете и жените в изследването на липидните изследователски клиники. Am J Epidemiol. 2002; 156 (9): 832–841.
  10. Roberts RE, Deleger S, Strawbridge WJ, et al. Проспективна връзка между затлъстяването и депресията: доказателства от проучването на окръг Аламеда. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003; 27 (4): 514–21.
  11. Linde JA, Jeffery RW, Levy RL, et al. Разстройство на преяждане, самоефективност за контрол на теглото и депресия при мъже и жени с наднормено тегло. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 289 (3): 418–25.
  12. Ридли Н. Експертен панел по хирургия за отслабване - изпълнителен доклад. Obes Surg. 2005; 13: 206–26.
  13. Levy P, Fried M, Santini F, et al. Сравнителните ефекти на бариатричната хирургия върху тегло и диабет тип 2. Obes Surg. 2007; 17 (9): 1248–56.
  14. Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M, et al. Мета-анализ: хирургично лечение на затлъстяване. Ann Intern Med. 2005; 142 (7): 547–59.
  15. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, et al. Ефекти от бариатричната хирургия върху смъртността при шведски затлъстели субекти. N Engl J Med. 2007; 357 (8): 741–52.
  16. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Научна група за изследване на шведските затлъстели лица: Начин на живот, диабет и сърдечно-съдови рискови фактори 10 години след бариатрична хирургия. N Engl J Med. 2004; 351 (26): 2683–93.
  17. Adams TD, Gress RE, Smith SC, et al. Дългосрочна смъртност след операция на стомашен байпас. N Engl J Med. 2007; 357 (8): 753–61.
  18. Fried M, Hainer V, Basdevant A, et al. Интердисциплинарни европейски насоки за хирургия при тежко затлъстяване. Факти за затлъстяването. 2008; 1 (1): 52–58.
  19. van Dielen FM, Soeters PB, de Brauw LM, et al. Лапароскопска регулируема стомашна лента срещу отворена вертикална лентова гастропластика: проспективно рандомизирано проучване. Obes Surg. 2005; 15 (9): 1292–8.
  20. Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Ниско налягане спрямо стандартно налягане пневмоперитонеум при лапароскопска холецистектомия. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 2: CD006930
  21. Dexter SP, Vucevic M, Gibson J, et al. Хемодинамични последици от капноперитонеума с високо и ниско налягане по време на лапароскопска холецистектомия. Surg Endosc. 1999; 13 (4): 376‒81.
  22. Geldner G, Niskanen M, Laurila P, et al. Рандомизирано контролирано проучване, сравняващо сугамадекс и неостигмин при различни дълбочини на нервно-мускулна блокада при пациенти, подложени на лапароскопска операция. Анестезия. 2012; 67 (9): 991‒8.
  23. Martini CH, Boon M, Bevers RF, et al. Оценка на хирургичните състояния по време на лапароскопска хирургия при пациенти с умерен срещу дълбок нервно-мускулен блок. Br J Anaesth. 2014; 112 (3): 498-505.
  24. Erlandsson K, Odenstedt H, Lundin S, et al. Оптимизация на положителното ендексипирационно налягане с помощта на електрическа импедансна томография при пациенти със затлъстяване със затлъстяване по време на лапароскопска операция на стомашен байпас. Acta Anaesthesiol Scand. 2006; 50 (7): 833–839.
  25. Reinius H, Jonsson L, Gustafsson S, et al. Предотвратяване на ателектаза при болни със затлъстяване пациенти по време на обща анестезия и парализа: компютърно томографско проучване. Анестезиология. 2009; 111 (5): 979–987.
  26. Talab HF, Zabani IA, Abdelrahman HS, et al. Интраоперативни вентилационни стратегии за профилактика на белодробна ателектаза при пациенти със затлъстяване, подложени на лапароскопска бариатрична хирургия. Anesth Analg. 2009; 109 (5): 1511–1516.
  27. Whalen FX, Gajic O, Thompson GB, et al. Ефектите от алвеоларната маневра за набиране и положителното налягане в края на издишването върху артериалната оксигенация по време на лапароскопска бариатрична хирургия. Anesth Analg. 2006; 102 (1): 298–305.
  28. Bohm SH, Thamm OC, von Sandersleben A, et al. Алвеоларната стратегия за набиране на персонал и високите положителни нива на налягане в края на издишването не влияят на хемодинамиката при пациенти със затлъстяване с интраваскуларен обем. Anesth Analg. 2009; 109 (1): 160–163.
  29. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. Изпитване на интраоперативна вентилация с малък приливен обем при коремна хирургия. NEngl J Med. 2013; 369 (5): 428–437.
  30. Dixon BJ, Dixon JB, Carden JR, et al. Преоксигенацията е по-ефективна при 25-градусово положение нагоре, отколкото в легнало положение при пациенти със силно затлъстяване: рандомизирано контролирано проучване. Анестезиология. 2005; 102 (6): 1110–1115.
  31. Valenza F, Vagginelli F, Tiby A, et al. Ефекти от позицията на плажния стол, положителното налягане в края на издишването и пневмоперитонеума върху дихателната функция при пациенти със затлъстяване при анестезия и парализа. Анестезиология. 2007; 107 (5): 725–732.
  32. Mulier JP, Dillemans B, Van Cauwenberge S. Въздействие на положението на тялото на пациента върху интраабдоминалното работно пространство по време на лапароскопска хирургия. Surg Endosc. 2010; 24 (6): 1398–1402.

Цитати

Меню на дневника

Полезни връзки

  • Насоки за авторите
  • Политика за плагиатство
  • Система за партньорска проверка
  • Членство
  • Правила и условия
  • Платете онлайн
  • За редактори
    • Насоки на редактора
    • Указания за асоцииран редактор
    • Присъединете се като редактор
    • Присъединете се като асоцииран редактор
  • За рецензенти
    • Насоки за рецензенти
    • Процес на публикуване
    • Присъединете се като рецензент
  • Изтегляния
    • Подаване на мотивационно писмо-ръкопис
    • Подаване на шаблон-ръкопис
  • Молба

    • 929 NW 164 th Street, Edmond, OK 73013 (пощенски адрес) Още места

    Рузвелт 7/8, Sz échenyi Istv án t ér 7- 8C кула, st етаж, -> 1051 - Будапеща

    Carrer de Muntaner 328 Entlo 1A 08021 Барселона