Паулина Фарбичка

1 Клинично спешно отделение, 10-та клинична военна болница с амбулаторни клиники, Бидгошч

белия

Анджей Новицки

2 Катедра по онкологични медицински сестри, Ludwik Rydygier Collegium Medicum в Бидгошч, Университет Николай Коперник, Торун

Резюме

Ракът на белия дроб представлява 12% от всички видове рак и има най-високата годишна смъртност при мъжете и жените. Общата цел е излекуване или удължаване на живота без данни за заболяване. Почти 60% от пациентите към момента на поставяне на диагнозата не отговарят на условията за радикално лечение. Следователно успокояващото и поддържащо лечение е единственото избрано лечение. Пациентите с рак на белия дроб, които имат симптоми на диспнея, хронична кашлица, силна болка, изтощение и синдром на кахексия, страх и депресия и значително намалена физическа и интелектуална активност, са квалифицирани за стационарни или домашни палиативни грижи. Познаването на различни методи, използвани при палиативно лечение, позволява да се облекчат симптомите, които се появяват в напреднал стадий на заболяването с очакван кратък период на оцеляване. Методите за онкологично лечение, които често се използват при пациенти с напреднал рак на белия дроб, включват лъчетерапия и химиотерапия. Привличането на вниманието към по-ранното прилагане на палиативни грижи е цел на изследването, проведено през последните години. Напредъкът в хирургичното и консервативно лечение на тези пациенти допринесе за по-добри резултати и по-дълго време за оцеляване.

Рак на белия дроб

Неопластичната болест е една от основните причини за смърт. В момента в света ракът се диагностицира при 11 милиона души всяка година; поради тази причина смъртността е около 7 милиона. Честотата на рака се увеличава с възрастта, както в случая с честотата на хронични неврологични разстройства и сърдечно-съдови заболявания [1, 2]. Смята се, че до 2030 г. броят на новите случаи на рак ще се увеличи до 26 милиона, докато броят на смъртните случаи ще достигне 17 милиона годишно. Глобалното увеличение на честотата на рака е свързано със застаряването на обществото и рискови фактори като тютюнопушенето и липсата на физическа активност. Ракът на белия дроб е най-честата неоплазма, причинена от тютюнопушенето от 1985 г. насам [3]. Повече от половината от новите случаи се наблюдават при хора над 65 години [4].

Ракът на белия дроб представлява 12% от всички видове рак и има най-високата годишна смъртност както при мъжете, така и при жените. Около 29% от смъртните случаи са причинени от рак на белия дроб в САЩ [5]. Ракът на белия дроб се диагностицира в напреднал стадий в около 50% от случаите. Общата цел е да се излекува или удължи живота без данни за заболяване. Полът трябва да се разглежда като важен прогностичен фактор. Жените имат по-висока степен на оцеляване в сравнение с мъжете [6].

Хирургия, химиотерапия и лъчетерапия при палиативни грижи при рак на белия дроб

Обструкцията на централните дихателни пътища се развива при около 30% от пациентите с рак на белия дроб [14]. Стентовете се вкарват в дихателните пътища, които са стеснени от тумора, врастнал до техния лумен и чрез промени, натискащи отвън. Този метод може да се комбинира, например, с разширяване на дихателните пътища с балон или унищожаване на тумор чрез лазер. Налягането на дихателните пътища от кръвоносните съдове отвън е противопоказание за въвеждане на стентове. Това може да доведе до голямо кървене и да доведе до смърт [9]. Стентирането на вените носи относително леки усложнения. Най-лошото от тях е миграцията на стента. Това може да се избегне, като се осигури адекватен диаметър на стента, достатъчно голям, за да покрие цялата стеноза. Инфекциозните усложнения са редки и могат да бъдат избегнати чрез прилагане на принципите на стерилитет [15, 16].

В ретроспективно проучване, включващо 65 пациенти с рак на белия дроб, значително облекчение след стентиране се наблюдава при 98% от пациентите [14]. Brutsche et al. изследва 144 пациенти с напреднал НДКРБ, получили палиативна химиотерапия. Те оцениха дали обструкцията на централните дихателни пътища е отрицателен прогностичен фактор. Средната продължителност на преживяемостта е била 8,4 месеца при пациенти без обструкция на дихателните пътища и 8,2 месеца при пациенти с обструкция на централните дихателни пътища. Не се наблюдават значителни разлики в този аспект. Обструкцията на централните дихателни пътища не изглежда лош прогностичен фактор, но за да се подобри качеството на живот, въвеждането на стента е оправдано [17].

Химиотерапията и/или лъчетерапията са основата за лечение на напреднал рак на белия дроб. Цисплатинът или карбоплатинът в комбинация с винорелбин, гемцитабин и етопозид са най-често използваните химиотерапевтични средства. Лечението е свързано с токсичност, независимо от вида на използвания цитостатичен агент. Нежеланите реакции могат да се появят веднага след приложение, по време на хоспитализация или по-късно. Най-сериозното усложнение е намаленото производство на неутрофили. Неутропенията може да доведе до вирусни, бактериални и гъбични инфекции, които могат да причинят смърт на пациента. Важно е да се изследва морфологията на периферната кръв след химиотерапия. Това позволява да се въведе адювантно лечение [18]. Палиативната химиотерапия може да облекчи болката, кашлицата и други заболявания, както и да удължи времето за оцеляване. Ако има задух след токсичните ефекти на химиотерапията върху белодробния паренхим, е необходимо прекратяване на приложението на цитотоксични лекарства и включване на стероиди. Когато химиотерапията започне да увеличава страничните ефекти, тя трябва да бъде прекратена [9].

Палиативни грижи при пациенти с рак на белия дроб

Според Световната здравна организация (СЗО) „Палиативните грижи са начин за справяне, който подобрява качеството на живот на пациентите и техните семейства, изправени пред проблемите, свързани със животозастрашаващо заболяване, чрез предотвратяване и облекчаване на страданията, ранното идентифициране на проблемите и най-добрата оценка и лечение на болката и други физически, психосоциални и духовни проблеми “[21, 22]. В Полша около 90 хиляди души умират поради неопластични заболявания всяка година, 55,3% от тях в болница и 44,2% у дома. Броят на хората, нуждаещи се от палиативни грижи, ще се увеличи поради застаряващото население и очакваното нарастване на заболеваемостта и смъртността от рак. Следователно предоставянето на качествени грижи в съответствие със стандартите на СЗО става все по-важно [23].

Почти 60% от пациентите с рак на белия дроб не отговарят на условията за радикално лечение по време на диагностицирането. Успокояващото и поддържащо лечение е лечение по избор [10]. В момента палиативните стационарни и домашни грижи се използват при пациенти, които имат симптоми на постоянна, тежка диспнея в покой, хронична кашлица, силна болка, кахексия и умора, тревожност и депресия, както и значително намалена физическа и интелектуална активност. Важно е, когато пациентът осъзнае предстоящата смърт, той или тя може да се сбогува с близките си, да завърши всички въпроси и да отговори на техните духовни нужди. Важно е да не се използва агресивно медицинско лечение, което удължава времето на ненужна смърт [24].

Познаването на различни методи на палиативни процедури позволява да се облекчат симптомите на пациентите в напреднал стадий на заболяването с очакван кратък период на оцеляване. По време на разговора лекарят трябва да прецени симптомите и да предостави възможности за лечение на пациента и неговото/неговото семейство. Влошаването на QL е свързано със съзнанието за рак на белия дроб. Намаляването на QL се предизвиква от проблеми, причинени от първичния тумор, метастази, пара-неопластични синдроми и лечение [25]. Палиативните грижи трябва да бъдат планирани от мултидисциплинарен екип, като се вземат предвид състоянието на фитнес (скала на СЗО, скала на Zubord и Karnofsky) и предпочитанията на пациентите.

В Съединените щати широко разпространената практика е да се информира пациента за по-лоша прогноза или за краен стадий на заболяването. Тя се основава на етични принципи на автономия и информирано съгласие. Скриването на истината от лекар може да попречи на пациента и членовете на семейството му да правят емоционална и финансова подготовка за неблагоприятен изход или смърт. Липсата на информация за лошата прогноза може също да бъде свързана със загуба на доверие в лекаря. Промяната на плана за лечение от усилие за излекуване към палиативни грижи е трудно решение. Решението се взема често, когато лечението на рак не е възможно и хирургичното или консервативно лечение не е ефективно поради прогресирането на заболяването [12].

Повечето пациенти губят способността да вземат решения в края на живота си. През този период препоръките за действия трябва да осигурят зачитане на желанията на пациента. Те са включени под формата на документи като завещания, пълномощно или устни инструкции, предоставени на семейството или приятелите. Често обаче възникват трудности, произтичащи от двусмислените формулировки или разногласия между членовете на семейството. Формата на пълномощното в последния период на живота позволява да се избегнат някои от ограниченията на завещанието, написано за цял живот. Трябва да се вземат предвид медицинските решения, включени в пълномощното.

Ако лекарят смята, че решенията, съдържащи се в пълномощното, не са добри за пациента, той или той трябва да се опита да изясни несъответствията, например да се консултира с комисията по биоетика [12].

Управление на симптомите и психосоциална подкрепа при напреднал рак на белия дроб

Диспнея

Радиотерапията и химиотерапията могат да бъдат ятрогенни причини за диспнея. Облъчването на тумори, разположени в гърдите, също е свързано с покриване на частите на здрав бял дроб. Симптомите след облъчване на пневмония се наблюдават при приблизително 10–15% от пациентите и включват диспнея, суха кашлица, треска и болка в гърдите [32]. Наборът от въпросници за качество на живот (EORTC QLQ-LC13, EORTC QLQ-C15-PAL, FACT-L) се използва наред с други за оценка на диспнея. На практика ежедневната оценка на тежестта на диспнея се основава на медицинско интервю и определяне на толерантност към физически усилия според Нюйоркската сърдечна асоциация (NYHA). В допълнение към скалите е важно да се събира информация по време на интервюто и да се проведе подходяща клинична оценка, включително задух и други симптоми от страна на дихателната система [25].

Медикаментозната терапия включва приложение на бронходилататори, глюкокортикостероиди и кислород. Прилагането на бензодиазепини се счита за втори или трети избор в ситуации, когато морфинът и нефармакологичните методи са недостатъчни за контролиране на диспнея. В хода на напреднал рак на белия дроб и други видове рак се препоръчва да се използват опиоиди за симптоматично лечение на диспнея. Морфинът е най-често използваното лекарство, докато приложението на кодеин или дихидрокодеин може да се има предвид при диспнея с по-ниска интензивност. Приложението му трябва да бъде променено в случай на бъбречна недостатъчност или трябва да се използва друг опиоид с по-добър бъбречен профил. Нарушенията на съсирването (хиперкоагулация) могат да бъдат причина за тежка диспнея - най-често при пациенти с тромбоза на горната куха вена. Белодробната емболия може да причини тежка диспнея. Избраното лекарство за лечение на тромбоза е хепарин, прилаган като интравенозна капкова инфузия или инфузионна помпа. Сестринските процедури, успокояването на пациента и осигуряването на удобна позиция могат да донесат известно облекчение на пациентите в терминалната фаза на заболяването [24, 32].

Кислородната терапия се използва за облекчаване на диспнея. Намаляването на насищането с кислород под 90%, измерено с пулсов оксиметър, е потвърждение за хипоксемия. Централната цианоза е симптом на хипоксия. Кислородната терапия се използва най-често у дома в малки дози кислород, 1–3 l/min. Препоръчва се използването на назален катетър и смазващ крем за лигавица на носа, за да се предотврати дразненето на лигавицата около катетъра. Използването на кислородна маска не се препоръчва, тъй като причинява сухота на лигавиците на устата и затруднения в приема на течности и комуникация с близки [25].

Болката се появява при 25–50% от пациентите с рак на белия дроб в резултат на туморна инфилтрация в париеталната плевра, гръдната стена или когато има белодробна емболия или пневмония [10]. Болката, която се появява при пациенти с напреднал рак, обикновено е хронична и постоянна. Рязка, пронизваща болка се появява периодично и е свързана с болезнени процедури като терапевтични и диагностични, изискващи отделна процедура. Невропатичната болка възниква в резултат на увреждане на нерва в болковия път. Като общо правило, лечението е по-трудно и се идентифицира при 30-40% от пациентите [33]. Pancoast тумор е форма на бронхиален рак, разположен в областта на върха на белите дробове. Болката, която се появява в областта на рамото, е един от първите симптоми. Болката се причинява от инфилтрация на брахиалния плексус, париеталната плевра и първото и третото ребро. Освен това може да се появи синдром на Horner, причинен от инфилтрация или компресия на симпатиковите ганглии. Преди 1950 г. туморът на Pancoast се счита за неработоспособен [35]. Антиконвулсанти като фенитоин, карбамазепин и клоназепам също се използват за контрол на невропатичната болка. Трицикличните антидепресанти също са полезни при лечението на тази болка. Те увеличават ефекта на опиоидите и имат аналгетични свойства [36].

Кашлица

При пациенти с рак на белия дроб отхрачващи лекарства се използват рядко. Причината е в неприятния им вкус, често срещаните странични ефекти и ниската терапевтична ефективност. Муколитичните агенти, които могат да се прилагат чрез инхалация или през устата, също имат ограничена употреба. Най-често се използват ацетилцистеин и бромхексин. Прилагането на муколитични лекарства при лъжещи, слаби пациенти, които нямат сили за отхрачване на храчките, изглежда неразумно. В този случай трябва да се обмисли прилагането на лекарства, които инхибират секрецията в бронхиалното дърво, като хиосцинови производни. Употребата на инхалаторни антихолинергични лекарства намалява движението на ресничките и задръстването на слуз в бронхите, което може да допринесе за тежестта на кашлицата [15].

Хемоптиза

Синдром на горната куха вена

В резултат на неопластични промени, локализирани в медиастинума, които могат да притиснат горната куха вена, може да възникне набор от симптоми, наречени синдром на горната куха вена (SVCS). Това води до затруднено оттичане на венозна кръв от главата и горните крайници. Това е често усложнение на злокачествени новообразувания, особено рак на белия дроб и лимфоми. Смята се, че 2–4% от пациентите с рак на белия дроб развиват SVCS. Около 75% от случаите са причинени от рак на белия дроб. Най-честите симптоми включват конгестия и подуване на лицето, горната част на гърдите и раменете, пресипналост, задух, припадък при стоене в склона, главоболие, световъртеж и удължаване на вените на врата и гръдната стена [15, 16].

Синдромът на горната куха вена най-често преминава в хроничен ход; запушването на горната куха вена расте бавно, произвеждайки съпътстващо кръвообращение. В резултат на остра тромбоза може да настъпи внезапно стесняване в горната куха вена. В този случай се появяват симптоми на мозъчен оток и оток на ларинкса. Това е животозастрашаващо състояние за пациента и изисква вземане на ранни решения за лечение. Изборът на лечение зависи от динамиката на заболяването и хистопатологичната диагноза. В някои случаи трябва да се обмисли хирургично лечение. В NSCLC лъчетерапията е избор на лечение, докато в случая на SCLC това е химиотерапия. Кортикостероидите се използват като палиативно лечение. Дексаметазон се прилага най-често. Употребата на хепарин при SVCS поради риск от тромбоза в горната куха вена е разумна. Прогнозата за SVCS зависи от причината за венозна обструкция. В този случай всички лечения са палиативни и подобряването на качеството на живот е тяхната цел [16, 40].

Синдром на умора от рак

Синдромът на ракова умора е трайно усещане за умора и изтощение или противораково лечение, чиято интензивност не е пропорционална на текущата активност и която засяга функционирането на ежедневието. Той е свързан с първичното заболяване и неговото лечение, субективните физически, психически, емоционални и когнитивни чувства, изтощение или умора, които пречат на правилното функциониране. При такива пациенти се наблюдават затруднения при извършване на дейност, намалена способност за нейното поддържане (умора) и психическа умора (затруднения в концентрацията, проблеми с паметта). Този симптом се наблюдава периодично при 70% от пациентите с рак на белия дроб, докато при 30% от тях той се наблюдава постоянно. Лечението на синдрома на умората трябва да се основава на лечението на потенциално обратими причини като водно-електролитни нарушения или депресия и на симптоматично лечение. Включва пневмонологична рехабилитация с психологическа подкрепа, медикаменти и физическа активност. Синдромът на умора от рак нарушава функционирането в ежедневието, но не винаги се разпознава от лекарите и следователно не се лекува адекватно [24, 41, 42].

Психологически проблеми

Поддържащите грижи са част от онкологичното лечение. Една от основните цели на тази мярка е да се бори и предотврати неблагоприятни последици от лечението като гадене, повръщане, диария, слабост, инфекция, левкопения и анемия. Важен елемент от тази процедура е провеждането на парентерално хранене. Подкрепящите грижи включват медицински сестрински, медицински, психологически, социални и духовни грижи, както и рехабилитация. Медицинската сестра е попечител на пациента и неговото/неговото семейство при преживяването на емоциите, духовната болка и социалните проблеми и е човек, който помага в контакта с други членове на мултидисциплинарния екип [9, 13].

В заключение, палиативното лечение е важен компонент на онкологичното лечение. Това също трябва да бъде стандарт за други заболявания, ограничаващи живота. Ранното прилагане на палиативни грижи подобрява качеството на живот и облекчава съпътстващите симптоми и прави по-подходящо насочването на пациента към хоспис, както и намаляването на безсмисленото използване на интензивно отделение. Въвеждането на палиативни грижи може да облекчи или облекчи заболяването и да предпази от усложнения. Всички дейности дават ползи за пациента, подобряват качеството на живот, осигуряват облекчаване на болката и подобряват функционирането в семейството. Химиотерапията и/или лъчетерапията са от значение за процедурите при напреднал рак на белия дроб. Палиативната химиотерапия може да облекчи болката и други заболявания, както и да удължи периода на оцеляване. Лъчетерапията се използва като радикално, палиативно или допълващо лечение [9].

Домашните палиативни грижи, упражнявани от интердисциплинарния екип, могат да позволят на пациента да остане вкъщи, в среда, позната на него, където тя/той използва независимостта и комфорта, които не са налични в болничната среда.

В дома се доставя подходящо оборудване, което позволява грижи и рехабилитация, както и оборудване, необходимо за провеждане на терапия, напр. инфузионна помпа.

Посещенията на квалифициран медицински персонал позволяват добра комуникация с пациентите и техните семейства, намаляване или елиминиране на риска от рани, проследяване на терапията и информиране за производства в случай на внезапни опасности за здравето. Престоят в отделенията за болнична помощ е за пациенти, които не могат да бъдат лекувани у дома, тъй като облекчаването на симптомите не е задоволително [13].

Авторите не декларират конфликт на интереси.