Влезте с вашето потребителско име и парола

Главно меню

Влезте с вашето потребителско име и парола

Ти си тук

  • У дома
  • Архив
  • Том 75, брой 884
  • Панкреатит и хронична коремна болка при пациент със СПИН
  • Член
    Текст
  • Член
    информация
  • Цитат
    Инструменти
  • Дял
  • Отговори
  • Член
    метрика
  • Сигнали
  1. Самир Нусаир а,
  2. Менахем Нахир а,
  3. Гидон Алмоджи б,
  4. Еран Голдин а,
  5. Михал Кармиел a,
  6. Галя Рахав c
  1. Университетска болница Хадаса и Медицински факултет на Еврейския университет-Хадаса, пощенска кутия 12072, Йерусалим, Израел 91120 Отделение за гастроентерология и Медицински отдел, b Отделение по хирургия, c Отделение по инфекциозни заболявания

Статистика от Altmetric.com

37-годишна бяла жена беше заразена с вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ) чрез кръвопреливане, което тя получи по време на сложен труд в Кот д'Ивоар. Три години по-късно, поради намаляване на броя на CD4 + клетките до 200/ml, са прилагани зидовудин (AZT) и триметоприм-котримоксазол. Няколко месеца по-късно се добавя залцитабин (ddC), поради появата на треска, коремна болка и загуба на тегло и по-нататъшен спад в CD4 + клетките отброява до 15/ml. Въпреки тези мерки пациентът продължава да се оплаква от коремна болка, която често се влошава от приема на храна. След това лабораторни изследвания показаха нормални нива на серумна амилаза и чернодробни ензими. Абдоминална ултрасонография (УЗ) и гастроскопия бяха нормални. Поради предполагаема роля на антиретровирусната лекарствена терапия за предизвикване на коремна болка, AZT и ddC бяха прекратени.

коремна

Три месеца по-късно пациентът е приет поради силна коремна болка, повръщане и температура от 38,5 ° C. При изследване се забелязва изразена епигастрална чувствителност. Резултатите от изследването бяха както следва: амилаза 1120 IU/l, хипокалциемия (1,52 mmol/l), алкален фосфат 219 IU/l и гама-глутамил транспептидаза 478 IU/l. САЩ и компютърна томография (КТ) разкриха удебеляване на стената на жлъчния мехур, с разширен общ жлъчен канал и няма данни за камъни. Панкреасът е леко увеличен и едематозен.

Поставена е диагноза панкреатит, поставена е назогастрална сонда и са приложени течности със значително подобрение. Посевите на кръв и урина за цитомегаловирус (CMV) са отрицателни и фундускопското изследване не разкрива наличието на CMV ретинит. Кръвните култури са отрицателни за Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) и антигените на Cryptococcus neformans не са открити.

Няколко седмици по-късно болката в епигастриума се повтори. Нивата на амилаза остават нормални. Направена е ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) (фигура). Четкови култури от лигавицата и жлъчната течност нарастват CMV. Ганцикловир е прилаган в доза от 10 mg/kg дневно в продължение на 3 седмици, последван от 5 mg/kg дневно, с подобрение на общото й състояние и постепенно намаляване на болката.

Три месеца по-късно започна парентерално хранене поради непреодолима коремна болка, свързана с приема на храна. При тази терапия пациентът развива силна коремна болка, придружена от влошаване на чернодробните функционални тестове. Извършен е повторен ERCP.

Фигура ERCP с контрастен материал в общия жлъчен канал, показващ леко разширение без никакви дефекти на пълнене. Нямаше дилатация на панкреатичния канал

Въпроси

1 Каква диагноза се предлага от констатациите относно ERCP? 2 Кой друг организъм освен CMV е вероятно да бъде открит в жлъчните пътища при този пациент? 3 Какво е оптималното управление на състоянието на този пациент ?

Отговори

ВЪПРОС 1

Първоначалният ERCP разкрива изразено дифузно възпаление около зоната на папилата на Ватер, стесняване на жлъчните пътища с лека дилатация на общия жлъчен канал без дилатация на панкреатичния канал. Промените в жлъчните пътища са в съответствие със синдрома на придобита имунна недостатъчност (СПИН). Биопсии, взети от лигавицата на дванадесетопръстника и папилата на Vater по време на папилотомия, разкриват лимфоцитна инфилтрация с включени тела, които реагират на моноклонални антитела, специфични за CMV. Повторният ERCP показа отново разширен общ жлъчен канал с неправилни граници без дефекти на пълнене. Папилата на Vater източваше адекватно жлъчката и каналът на панкреаса изглеждаше нормален. Папилотомия е повторена. Не могат да бъдат намерени тела за включване на CMV.

ВЪПРОС 2

Хистологично изследване на лигавицата на тънките черва от повторния ERCP, разкрива Cryptosporidium. Както CMV, така и Cryptosporidium са открити, често едновременно, в жлъчния епител на пациенти със СПИН холангиопатия, но тяхната роля в патогенезата на тази холангиопатия не е добре определена. Азитромицин и орални наркотици са прилагани с леко подобрение. Шест седмици по-късно пациентът отново е хоспитализиран поради висока температура. Кандида албиканс нараства в кръвна култура и започва терапия с амфотерицин В. Пациентът почина няколко дни по-късно.

ВЪПРОС 3

СПИН холангиопатията се лекува най-добре чрез сфинктеротомия или хирургичен дренаж на общия жлъчен канал. Това е най-ефективният метод, който води до бързо облекчаване на болката, която може да продължи. Въпреки че е легитимно да се прави опит за унищожаване на патогени, открити в жлъчните епители като CMV или Cryptosporidium, изглежда, че тези действия не засягат общия жлъчен процес или резултата от тези пациенти, тъй като основният патологичен процес не е засегнат.

Дискусия

Ние описахме ХИВ-позитивен пациент, който се представи с остър панкреатит, свързан с CMV, като начална проява на СПИН холангиопатия. Свързаната със СПИН холангиопатия е добре описано лице, което се проявява в напреднали стадии на СПИН. CMV и Cryptosporidium често се срещат в жлъчния епител, въпреки че тяхната роля в индуцирането на СПИН холангиопатия не е ясна.

Панкреатитът се среща при около 5% от заразените с ХИВ лица1 и е свързан най-вече с лекарства като дидеоксиинозин (ddI), залцитабин (ddC), пентамидин и триметоприм-сулфаметоксазол.2 В допълнение към често срещаните етиологии на острия панкреатит, такива като холелитиаза и алкохолизъм, опортюнистичните патогени като CMV, Cryptococcus neoformans и Toxoplasma gondii 3 също са важни причини за панкреатит при пациенти с ХИВ инфекция. CMV инфекцията е много често срещана в напредналите стадии на СПИН. Стомашно-чревният тракт е най-ангажираният орган при CMV инфекция, с изключение на ретината.4 Проучванията на аутопсиите показват, че CMV е най-честият патоген, който включва панкреаса при пациенти със СПИН.5. Анемортната диагностика на CMV панкреатит изисква висок индекс на подозрение, и може да бъде постигнато чрез демонстриране на включени тела в панкреасния паренхим и вирусна култура на панкреатичната тъкан. Епителните клетки от ампулата на Vater, приютяващи тела за включване на CMV, категорично предполагат, че CMV е причинителят на панкреатит при нашия пациент.

Въпреки премахването на CMV от панкреаса, нашият пациент продължава да страда от периодична коремна болка с холестаза, типична за СПИН холангиопатия.7 Обикновено пациентите със СПИН холангиопатия са добре напреднали в своето заболяване, като броят на CD4 е под 100/ml. СПИН холангиопатията включва стесняване на жлъчните пътища, което може да е резултат от папиларна стеноза, склерозиращ холангит или комбинация от двата процеса и е добре разпознато от ERCP.8 CMV и Cryptosporidium са често срещани, а също така се съобщава за наличието на MAI .7 Лечението за ликвидиране на CMV може да допринесе за подобряване на състоянието на пациента.7 Поради липсата на диария и признаци на малабсорбция, Cryptosporidium е малко вероятно да е изиграл значителна роля в причиняването на симптомите на пациента.

Учебни точки

склерозиращият холангит може да бъде единствената проява на СПИН

CMV инфекцията играе ограничена роля в индуцирането и разпространението на СПИН холангиопатия

остър панкреатит може да бъде представен симптом на СПИН холангиопатия

ендоскопската сфинктеротомия облекчава симптомите на пациента; това обаче не променя резултата от СПИН холангиопатията

Въпреки предполагаемата роля на CMV в патогенезата на СПИН холангиопатия, ерадикацията на CMV не изглежда да промени резултата или дългосрочната прогноза, вероятно поради напредналия стадий на тяхната ХИВ инфекция.