Папиларният рак на щитовидната жлеза, който е най-често срещаният вид рак на щитовидната жлеза, съставлява около 80% от всички случаи на рак на щитовидната жлеза. Това е един от най-бързо растящите видове рак с над 20 000 нови случая годишно. Всъщност това е 8-ият най-често срещан рак сред жените като цяло и най-честият рак при жени под 25 години. Въпреки че човек може да получи папиларен рак на щитовидната жлеза на всяка възраст, повечето пациенти ще се появят преди 40-годишна възраст. Въпреки че рисковите фактори за папиларният рак на щитовидната жлеза включва радиационна експозиция и фамилна анамнеза за рак на щитовидната жлеза, важно е да се отбележи, че по-голямата част от пациентите изобщо нямат рискови фактори. За щастие, папиларният рак на щитовидната жлеза също е рак на щитовидната жлеза с най-добра прогноза и повечето пациенти могат да бъдат излекувани, ако се лекуват подходящо и достатъчно рано. До 20% от пациентите ще имат лимфни възли по време на диагностицирането. Въпреки това, за разлика от други видове рак, при които засегнатите лимфни възли означават много лоша прогноза, при рака на щитовидната жлеза лимфните възли обикновено нямат почти никакво влияние върху оцеляването. Ангажираните лимфни възли могат да увеличат шанса за рецидив (т.е. ракът да се върне), но те не променят прогнозата. Повечето пациенти с папиларен рак на щитовидната жлеза няма да умрат от това заболяване.

катедра

Знаци и симптоми

Повечето папиларни ракове на щитовидната жлеза не причиняват симптоми (т.е. те са асимптоматични). Всъщност много пациенти няма да знаят, че са там. Пациентите с големи възли могат да забележат осезаема маса (т.е. маса, която могат да усетят) или видима маса (т.е. маса, която могат да видят). Много големи възли могат да причинят компресивни симптоми, които включват затруднено преглъщане, храна или хапчета да се „забият“ при поглъщане и натиск или задух, когато лежите плоски. В случаи на напреднал рак, който нараства (т.е. нахлува) в околните структури, пациентите могат да развият пресипналост или затруднено преглъщане. Разширените лимфни възли на врата, които са свързани с рака, включват тези, които не са нежни, стегнати, растат и/или не се свиват с времето. Пациенти с компресивни симптоми, увеличени лимфни възли, пресипналост и/или бързо нарастващ възел трябва незабавно да потърсят медицинска оценка.

Диагноза

Когато се открие възел на щитовидната жлеза, трябва да се направи пълна анамнеза и физически преглед. По-специално лекарят търси рискови фактори за рак, които включват: фамилна анамнеза за рак на щитовидната жлеза, анамнеза за излагане на радиация на главата, шията и/или гърдите, възраст под 20 години, възраст над 70 години, мъжки пол, много твърди възли, увеличени лимфни възли и/или пресипналост. След анамнезата и физическия преглед трябва да се провери нивото на TSH, за да се види дали пациентът е еутиреоиден (т.е. нормална функция на щитовидната жлеза), хипертиреоиден (т.е. хиперактивен или свръхактивен щитовидна жлеза) или хипотиреоиден (т.е. слаба щитовидна жлеза). Като цяло е необичайно пациентите с хипертиреоидна жлеза да имат рак, докато пациентите, които са хипотиреоиди, могат да имат малко по-висок процент на рак. Повечето пациенти с рак на щитовидната жлеза са еутиреоидни.

Следващата стъпка в разработването на рак на щитовидната жлеза е ултразвук (USG) на шията. Няма радиация, свързана с USG. USG е най-добрият тест за разглеждане на щитовидната жлеза и ще позволи на лекаря да види размера на щитовидната жлеза и специфичните характеристики на възлите, включително: размер, брой възли, ако има калцификати (калциеви отлагания), ехотекстура (т.е. колко ярко или тъмно изглежда на USG), граници, форма и дали е твърда или кистозна (т.е. пълна с течност). Като цяло констатациите на USG, касаещи рака на щитовидната жлеза, включват микрокалцификати (т.е. микрокалцификации), хипоехогенни възли, хиперваскуларност (т.е. повече кръвоносни съдове от нормалното), неправилни граници и увеличени подозрителни лимфни възли.

Най-добрият тест за определяне дали щитовидната жлеза е доброкачествена или рак е аспирационна биопсия с фина игла (FNAB). При този тест малка игла (като иглите, използвани за изтегляне на кръв) се поставя в възела или чрез USG, или опипвайки възела с пръсти. Клетките се отстраняват от възела в иглата (т.е. аспирират) и се гледат под микроскопа от специално обучен лекар, наречен цитолог. Съществуват редица различни насоки за това кои възли трябва да се биопсират, но като цяло възлите над 1 см трябва да се биопсират. Ако пациентът има рискови фактори за рак на щитовидната жлеза (особено фамилна анамнеза за рак на щитовидната жлеза или излагане на лъчева терапия) или подозрителни находки на USG, тогава трябва да се биопсират възли над 0,5 cm. FNAB може да даде един от 4 резултата:

Недиагностика:

Това означава, че не са отстранени достатъчно клетки, за да се постави диагноза. Дори в най-добрите ръце това се случва в 5 до 10% от FNAB. Обикновено FNAB ще се повтаря. Ако възелът расте, обикновено се извършва повторна биопсия. В определени случаи пациентът може да отиде направо на операция за поставяне на диагноза, особено ако рискът от рак е висок или ако пациентът е имал две или повече недиагностични FNAB в миналото.

Доброкачествени:

Това означава, че има 97% шанс възелът да не е рак. В повечето случаи пациентите с доброкачествена биопсия се наблюдават с USG и физически преглед 6 месеца по-късно и след това по редовно планирано време. Пациент с доброкачествен възел все още може да бъде опериран, ако възелът е голям, причиняващ симптоми или козметично непривлекателен.

Злокачествено:

Това означава, че има 97% шанс възелът да е рак, обикновено папиларен рак на щитовидната жлеза. Много по-рядко FNAB може да покаже медуларен или анапластичен рак на щитовидната жлеза. Понякога цитологът съобщава, че възелът е „подозрителен за рак на щитовидната жлеза“, което означава, че има 80 до 90% шанс за рак, отново обикновено папиларен рак на щитовидната жлеза. Повечето пациенти с FNAB на рак ще имат тотална тиреоидектомия (т.е. отстраняване на цялата щитовидна жлеза) със или без отстраняване на определени лимфни възли.

Неопределено:

Тази категория включва различни показания като: фоликуларна лезия, фоликуларна неоплазма, клетъчна лезия на Hurthle, клетъчна неоплазма на Hurthle и атипични клетки или атипични лезии. Това означава, че цитологът не може да разбере дали възелът е рак, но клетките не изглеждат нормални. Има 15 до 20% шанс да имате рак на щитовидната жлеза с неопределена биопсия. Казано по друг начин, 1 от 5 души с неопределена биопсия ще имат рак. (Вж. Фоликуларен и хуртъл клетъчен рак »)

Единственият начин да се постави ясна диагноза рак или липса на рак е да се премахне половината или цялата щитовидна жлеза и да се види дали клетките в възела нахлуват (т.е. нарастват) извън възела в околната щитовидна жлеза или извън нея. (Вижте хирургия на щитовидната жлеза »)

Ултразвукова биопсия с фина игла, демонстрираща вземане на проби от иглата (бяла линия) на възела

Микроскопски изгледи на нормална щитовидна тъкан срещу папиларен рак на щитовидната жлеза

Трябва да се отбележи, че сканирането с радиоактивен йод (RAI) се извършва рутинно при пациенти с възли на щитовидната жлеза, тъй като "горещите" (т.е. хиперактивни възли) рядко са рак (по-малко от 1%), докато "студено" (т.е. недостатъчно активни възли) носят 10% риск от рак. Въпреки това, FNAB е много по-точен за определяне на риска от рак и RAI сканирането се използва най-вече само в случаи на хипертиреоидизъм.

Лечение

Има три основни части за лечение на папиларен рак на щитовидната жлеза:

Хирургия:

Най-доброто лечение за папиларен рак на щитовидната жлеза е почти винаги тотална тиреоидектомия (т.е. отстраняване на цялата щитовидна жлеза). Има няколко много специфични ситуации, при които някои лекари ще премахнат само половината от щитовидната жлеза с рак (т.е. лобектомия на щитовидната жлеза), но повечето лекари препоръчват пълна тиреоидектомия, защото:

  1. Повечето папиларни ракове на щитовидната жлеза са мултифокални (т.е. в повече от една част на щитовидната жлеза)
  2. Постоперативната терапия за аблация на RAI е по-ефективна, ако няма нормална щитовидна тъкан, която да поеме лъчението.
  3. Проследяването за рецидив (т.е. рак, който се връща) с кръвен тест за тиреоглобулин е по-точно. Тиреоглобулинът е протеин, направен от клетки на щитовидната жлеза, както ракови, така и нормални. Без каквато и да е нормална щитовидна тъкан, нивото на тиреоглобулин трябва да бъде близо до нула и ако се повиши, вероятно е ракът да се е върнал. Ако на мястото е останала половината от нормалната щитовидна жлеза, тогава нивата са по-трудни за интерпретация и ако нивото се повиши, ще бъде неясно дали ракът се е върнал или нормалният лоб на щитовидната жлеза расте.
  4. Честотата на рецидивите (т.е. шансът ракът да се върне) е по-ниска при пациенти, които са имали тотална тиреоидектомия, отколкото лобектомия.

Като цяло предпочитанията ни в Центъра за щитовидна жлеза е да премахнем цялата щитовидна жлеза, за да предотвратим връщането или разпространението на рака в противоположната страна - но в крайна сметка степента на операцията зависи от пациента. Преди операцията трябва да се направи картографиране на лимфни възли (т.е. USG преглед на централния и страничните отдели на шията), за да се види дали има подозрителни лимфни възли, които може да се наложи да бъдат отстранени заедно с щитовидната жлеза. Най-честото място, в което се включват лимфни възли, е в централното отделение на шията (т.е. лимфните възли, заобикалящи щитовидната жлеза). Ако има подозрително изглеждащи възли при картографиране на лимфни възли или при инспекция в операционната зала, трябва да се извърши терапевтична централна дисекция на шията (т.е. отстраняване на централните шийни лимфни възли). Някои хирурзи предлагат да се премахнат всички централни лимфни възли на шията, независимо дали са подозрителни при операция, наречена профилактична дисекция на централната шия, за да се намали честотата на рецидивите. Повечето хирурзи обаче смятат, че централна дисекция на шията трябва да се прави само ако има подозрително изглеждащи лимфни възли, защото:

  1. Честотата на рецидиви е същата
  2. Честотата на усложнения е значително по-висока при профилактичните дисекции на централната шия спрямо терапевтичните дисекции на централната шия. Вижте Хирургия на щитовидната жлеза> Рискове от хирургия на щитовидната жлеза

Риск от усложнения с
Профилактична срещу терапевтична централна дисекция на врата

Ако страничните лимфни възли на шията (т.е. лимфните възли, заобикалящи сънната артерия и яремната вена) са ангажирани с папиларен рак на щитовидната жлеза, тогава операция, наречена модифицирана радикална дисекция на шията, ще бъде извършена или по време на пълната тиреоидектомия, или в бъдеще . Тази операция включва премахване на лимфните възли по едната страна на шията. След операцията тази област на шията обикновено е вцепенена за определен период от време, тъй като нервите на кожата в тази област са нарочно прекъснати, за да се отстранят болните лимфни възли. Освен това изтръпване, няма дългосрочни ефекти от отстраняването на тези лимфни възли.

Понякога както левите, така и десните странични лимфни възли на врата са засегнати от рак. Ако случаят е такъв, тогава модифицираните радикални дисекции на шията от едната страна и след това от другата се извършват с интервал от около 2 месеца. Това забавяне е да се даде време за заздравяване от едната страна, преди да се оперира от другата страна. Извършването на дисекция на лимфни възли от двете страни едновременно може да доведе до ненужно подуване (оток) на главата и лицето, ако не е дадено време между операциите за формиране на алтернативни пътища на кръв и лимфен поток.

Потискане на хормона на щитовидната жлеза:

Аблация на радиоактивен йод (RAI):

В зависимост от крайната патология, пациентът може да се нуждае от RAI аблация или това, което някои лекари наричат ​​остатъчна аблация. Аблация на RAI не е като традиционното излъчване на външен лъч, което може да бъде трудно за пациентите. RAI аблация е хапче, което се приема веднъж и обикновено причинява малко странични ефекти. При тази терапия се дава радиоактивен йод за унищожаване на всички останали клетки на щитовидната жлеза (както рак, така и доброкачествени) след пълна тиреоидектомия. Аблация на RAI не подобрява цялостната отлична прогноза, а по-скоро намалява честотата на рецидиви (т.е. шансът ракът да се върне). Пациенти с папиларен рак на щитовидната жлеза с размер над 4 cm, екстратиреоидна инвазия (т.е. рак на щитовидната жлеза, който расте извън щитовидната жлеза в околната тъкан), рак на щитовидната жлеза в лимфните възли (т.е. положителни възли) и/или рак на щитовидната жлеза, който се е разпространил в други части от тялото (т.е. метастази) трябва да имат RAI аблация след пълна тиреоидектомия. Като цяло, папиларният рак на щитовидната жлеза с размер под 1 cm без положителни възли или екстратиреоидна инвазия обикновено не изисква RAI аблация. Пациентите с папиларен рак на щитовидната жлеза с размер между 1 и 4 cm и/или които са мултифокални, трябва да обсъдят с опитен специалист по рак на щитовидната жлеза дали е необходима RAI аблация. Вижте аблация на RAI ».

За щастие пациентите с папиларен рак на щитовидната жлеза рядко се нуждаят от химиотерапия или традиционна лъчева терапия с външен лъч. Външно лъчево лъчение обикновено се използва в случаите, когато ракът е нахлул в околните структури като хранопровода или трахеята (т.е. трахеята). И накрая, много хора искат да вземат активна роля в възстановяването си от рак на щитовидната жлеза. Центърът за щитовидната жлеза съветва здравословен начин на живот и диета, включително намалена консумация на алкохол, избягване на пушенето на цигари и ядене на диета с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на фибри. Тези промени се препоръчват за намаляване на много видове рак, не само на щитовидната жлеза.

Последващи действия

След операция за папиларен рак на щитовидната жлеза е важно редовно да се изследвате за признаци, че ракът може да се е повторил. По принцип пациентите трябва да правят кръвен тест за тиреоглобулин, ниво на TSH и USG на шията на всеки 6 месеца до една година. Ако нивото на тиреоглобулина започне да се покачва, има подозрителни резултати от физически преглед или има засягащи възли на USG, може да се направи RAI сканиране и/или FNAB, за да се определи дали има рецидив.

Рецидив на рак на щитовидната жлеза

Въпреки че рецидивът на рак на щитовидната жлеза не е често срещан, има много възможности за лечение, ако това се случи. Ако се открие рецидив на рак в шийните лимфни възли, най-добрият начин на действие обикновено е операция за премахване на засегнатия възел (и) или допълнително лечение с RAI аблация. За да се определи най-доброто лечение на рецидивиращ рак на щитовидната жлеза, е изключително важно да се работи с опитен екип от специалисти по щитовидната жлеза.

Следващи стъпки

Ако се занимавате с проблем с щитовидната жлеза, нашият екип от Колумбийския тироиден център е тук, за да ви помогне. Обадете се (212) 305-0444 или заявете среща онлайн.