Тен Атила

1 Отдел по гастроентерология, Център по терапевтична ендоскопия и ендоскопска онкология

Ана Фу

1 Отдел по гастроентерология, Център по терапевтична ендоскопия и ендоскопска онкология

Нанда Гопинатх

3 Отдел по гастроентерология, Източна болница в Торонто, Торонто, Онтарио

Катрин J Streutker

2 Катедра по патология, Университет в Торонто, болница Сейнт Майкълс

Норман Е Маркон

1 Отдел по гастроентерология, Център по терапевтична ендоскопия и ендоскопска онкология

Резюме

Езофагеалната папиломатоза е много рядко състояние, за което се смята, че има доброкачествено клинично протичане. Последните доклади подчертават потенциалното развитие на злокачествено заболяване във връзка с плоскоклетъчна папиломатоза на хранопровода. Описан е случай на езофагеална папиломатоза, усложнена от развитието на езофагеален инвазивен плоскоклетъчен карцином, диагностициран след езофагектомия, въпреки множество недиагностични ендоскопски биопсии. Пациентът също така е развил плоскоклетъчен карцином в устната кухина и пилорния канал. Откриването на екстензивна папиломатоза на хранопровода и неотслабващи симптоми на дисфагия трябва да предизвика разследване на основно свързано злокачествено заболяване.

Продължи

La papillomatose œsophagienne est une maladie très rare dont l’évolution clinique serait généralement bénigne. Des rapports récents rappellent toutefois le risque de néoplasie en lien avec le papillome épidermoïde de l’œphaphage. On décrit ici un cas de papillomatose œsophagienne compliquée d’un carcinome épidermoïde invasif de l’œsophage diagnostique après une œsophagectomie et malgré de multiples biopsies endoscopiques non diagnostiques. Пациентът е анкетиран за развитие на рака, епидермоиден де ла кавита букале и ду канален пилорик. La présence de papillomatose œsophagienne étendue et de simptommes de dysphagie rebelle doivent signaller la nécessité d’investiguer rapidement une possible néoplasie sous-jacente.

ПРЕДСТАВЯНЕ НА СЛУЧАЙ

По време на първата си ендоскопия в болница „Св. Майкъл“, Торонто, Онтарио, през януари 2000 г., той е бил положителен за папиломатоза на хранопровода, простираща се от 22 см до 39 см. Жизненото оцветяване с помощта на йод на Lugol идентифицира много области на недържане. Хистопатологично изследване на биопсии (Фигура 1), направено на множество нива, и преглед на предишните биопсии разкриха интраепителиално възпаление (включително еозинофили) и реактивни промени, включително хиперплазия на базалния слой и кератоза. Отбелязва се фокусна, лека ядрена атипия. Докато се разглежда възможността за дисплазия, степента на възпаление понижава нивото на подозрение за злокачествено заболяване и те са диагностицирани като реактивни промени. Ендоскопията за наблюдение е извършена шест месеца по-късно и отново разкрива обширни появяващи се верукозни плоски лезии в средата до дисталния отдел на хранопровода. Хистологичното изследване след ендоскопска резекция на лигавицата отново показа сквамозна епителна хиперплазия с остро и хронично възпаление.

папиломатоза

Фотомикрография на ранна биопсия на езофагеалните лезии. Обърнете внимание на папиларната архитектура. Остро възпаление присъства в епитела (стрелка), свързано с ядрени промени, считани по това време за реактивни в природата (петна от хематоксилин и еозин, първоначално увеличение × 100)

Поради подчертано засягане на хранопровода и нарастващо клинично подозрение за основно злокачествено заболяване, пациентът е подложен на ендоскопски ултразвук през октомври 2000 г. (Фигура 2). Промените в хранопровода бяха ограничени до лигавицата без проникване в мускулната мукоза. Повторните находки за ендоскопска резекция на лигавицата са в съответствие с предишната хистологична диагноза. Плановете за повторна ендоскопия за наблюдение бяха прекъснати през януари 2001 г. поради съпътстващи медицински проблеми. Дългогодишната му история на диабет се усложнява от развитието на исхемична нелечеща язва на петата, изискваща периферна съдова байпас хирургия.

Ендосонографско изображение на хипоехогенно удебеляване на лигавицата (стрелка) с непокътната субмукоза

Пациентът е загубен за кратко за проследяване. Повторна ендоскопия с биопсии е извършена през юни 2002 г. Сквамозната папиларна лезия с подчертано възпаление отново е налице; обаче в основата на плоския епител имаше нередности, предполагащи стромална инвазия. Удебеляване на дисталния хранопровод се наблюдава при второ CT сканиране на гръдния кош и корема, от 5 см над гастроезофагеалната връзка, простираща се на 4 см проксимално. Нито външна маса, нито медиастинални лимфни възли не са наблюдавани. Един месец по-късно пациентът е приет в болница поради ударно болусно въздействие, изискващо ендоскопия. Идентифицирана е стриктура в медезофагуса и е извършено последващо разширяване.

Неговата повторна ендоскопска оценка в нашия център разкрива верукозен хранопровод, простиращ се от 22 cm до 39 cm. Отбелязана е устойчива стриктура при 36 cm и се изисква дилатация. Образците на биопсия съдържат подобни промени, въпреки че в някои фрагменти ядрената атипия е увеличена. Имаше повишено подозрение за диспластична лезия и се повиши възможността за верукозен карцином. Идентифицирани са възможни койлоцити. Поради възможността от инфекция с човешки папиломен вирус (HPV) са проведени in situ хибридизационни проучвания за HPV, но са били отрицателни за типове 6, 11, 16, 18, 31, 33 и 35.

Към този момент имаше нарастващи клинични и патологични подозрения за основно злокачествено заболяване, вероятно верукозен карцином. Пациентът реши да продължи с езофагектомия. Въпреки това, поради значителното му съпътстващо сърдечно-съдово заболяване в резултат на дългогодишен лошо контролиран диабет, той се нуждае от операция за присаждане на коронарна артерия преди езофагектомия. Неговата коронарна реваскуларизация беше неусложнена. Впоследствие той претърпя лапароскопски асистирана тотална езофагектомия и процедура за изтегляне на стомаха през март 2003 г., без усложнения.

При изследване на образеца на езофагектомия е идентифициран добре диференциран плоскоклетъчен карцином (SCC), с обширен, дифузен папиларен и екзофитен растеж, засягащ по-голямата част от хранопровода (Фигура 3). В точката на най-голяма дълбочина на инвазия туморът се простира в muscularis propria в средата на хранопровода (Фигура 4), корелирайки с мястото на стриктурата, наблюдавано при ендоскопия. Не е имало лимфна или периневрална инвазия и границите са били чисти от злокачествено заболяване. По отношение на имунохистохимията, клетките в основния слой се оцветяват положително за р53 и маркера за клетъчна пролиферация Ki 67. Анализът на рецептор-2 на човешки епидермален растежен фактор също се извършва и е отрицателен. Четиринадесет от 14 изрязани възли са отрицателни за злокачествено заболяване.

Снимка на образец на езофагектомия. Отбележете загубата на нормалния гладък, бял сквамозен епител, заменен с месеста розова нодуларна тъкан (звездичка)

Фотомикрография на инвазивния плоскоклетъчен карцином. Гнездата на добре диференцирани злокачествени сквамозни клетки нахлуват в muscularis propria (стрелка) (оцветяване с хематоксилин и еозин, първоначално увеличение × 25)

Първоначалните последващи биопсии на процедурата за изтегляне на стомаха шест месеца след операцията съдържат малки количества гранулационна тъкан. Осем месеца след езофагектомия се забелязва язва на дясната челюстна челюст, която е биопсирана; хистологичните резултати разкриват инвазивен SCC. Извършена е дисекция на долночелюстна и дясна шия; туморът е диагностициран като умерено диференциран SCC с метастази в една шия и един лимфен лимфен възел. Диспластичният сквамозен епител присъства в лигавицата на езика. Пациентът също е претърпял адювантна лъчетерапия.

Едногодишна постстефагектомия ендоскопско изображение на неравномерността на лигавицата на пилорния канал

Ендоскопско изображение на масата на пилорния канал

Фотомикрография на пилорната лезия. Обърнете внимание на рязкото разделение между лигавицата на стомашния антрален тип (дебела стрелка) и инвазивния сквамозен епител (тънка стрелка) (оцветяване от хематоксилин и еозин, първоначално увеличение × 40)

ДИСКУСИЯ

Сквамозните папиломи на хранопровода са епителни тумори, считани за доброкачествени. Те са редки, срещат се при 0,01% от лицата при аутопсия (1) и 0,07% от индивидите при ендоскопска серия (2). Повечето лезии се откриват случайно и са малки и единични по характер, обикновено се намират в дисталния отдел на хранопровода (1). Смята се, че патогенезата на езофагеалните папиломи е резултат от хроничен гастроезофагеален рефлукс, водещ до химично дразнене или инфекция с HPV, или комбинация от двете (3). Лезиите се появяват като малки, периферни, перлени, подобни на брадавици екзофитни израстъци. Хистологичното изследване показва характерните пръстовидни проекции на хиперпластичен плосък епител, покриващ ядро ​​на съединителната тъкан.

Нашият пациент също демонстрира необичайни лезии при проследяване. SCC на устната лигавица може да е втора първична сквамозна лезия, която може да се дължи на дефект на полето в сквамозната лигавица на орофарингеалния тракт. Като се има предвид дисплазията, отбелязана в лигавицата на езика, това се счита за най-вероятния произход. Може да представлява и метастатична лезия, въпреки че това е необичайно място. Един предходен доклад (11) за базалоиден SCC на хранопровода, метастатичен в гингивата, е идентифициран в литературата.

Стомашната лезия представляваше по-голям интерес. Ендоскопски това се съобщава като повърхностна лезия на лигавицата, първоначално считана за област на чревна интеграция, която в крайна сметка се оказа инвазивна SCC. Докладвани са стомашни злокачествени заболявания, възникващи синхронно с SCC на хранопровода (12,13). В тези доклади обаче стомашните лезии са аденокарциноми. Съобщени са приблизително 80 случая на първичен SCC на стомаха; обаче при обширно секциониране на резецираните екземпляри често се открива жлезист компонент, което показва, че това често са аденосквамозни карциноми (14–19). Съобщава се, че тези SCC на стомаха се появяват след изгаряния с корозивна киселина (18), терапия с циклофосфамид (19) и като усложнение на сифилис (17).

Настоящият доклад за случая подкрепя все по-голяма част от литературата, която сочи, че плоските папиломи и папиломатозата на хранопровода не винаги са доброкачествени лезии. Откриването на обширна папиломатоза и неотслабващи симптоми трябва да подтикне към разследване на основно злокачествено заболяване. Настоящият случай също така набляга на трудностите, които могат да възникнат при диагностицирането на злокачествено заболяване поради скучния характер на клетките и наличието на възпаление в биопсичните проби, което предполага реактивни промени. Наличието на възпаление е добре разпознато от патолозите като объркващ фактор при диагностицирането на диспластични лезии, въпреки че възпалението е по-често проблем при биопсии на дебелото черво при възпалителни заболявания на червата. Възпалението причинява реактивни промени в клетките, които могат да бъдат много подобни на тези при дисплазия. Често се препоръчват лечения за намаляване на възпалението (ако е възможно), последвани от ребиопсия. Обширните лезии със симптоми като описания от нас може да изискват хирургична резекция за едновременна диагностика и лечение.

Пациентът също така демонстрира необичаен модел на рецидив на тумора. Оралната лезия е предпочитана да бъде втора основна лезия; обаче лезията в пилорния канал се счита за метастатична лезия. Въпреки че това може да се е случило чрез хематогенно разпространение, възможно е това да е имплантирана или капкова метастаза. Клиницистите трябва да са наясно със злокачествения потенциал на тези лезии; препоръчва се биопсия на области с неравномерна лигавица в стомаха.