T. L. Penney създаде изследването, направи преглед на литературата и изготви първоначалната статия. S. F. L. Kirk предостави концептуални насоки и допринесе за изготвянето и преразглеждането на съдържанието на статията.

парадигмата

Резюме

Предложен е подход „Здраве във всеки размер” (HAES) за справяне с пристрастията към теглото и стигмата при лица, живеещи със затлъстяване, и наскоро артикулиран като обещаващ подход в областта на общественото здраве извън преобладаващия фокус върху състоянието на теглото като здравен резултат. Целта на тази статия е да проучи нашето разбиране за HAES в контекста на подходите за затлъстяване в областта на общественото здраве и да представи силните страни и ограниченията на наличните доказателства. Подобряването на нашето разбиране за HAES от гледна точка на общественото здраве изисква от нас да преминем отвъд идеологическия дебат и да обърнем по-голямо внимание на необходимостта от емпирични изследвания в редица популации. Само тогава стойността на HAES, като неутрален спрямо теглото подход на общественото здраве за превенция на затлъстяването и други хронични заболявания, може да бъде напълно разбрана.

Неотдавнашна статия за рамкиране на здравословните въпроси в Американския вестник за обществено здраве подчертава потенциала на здравето във всеки размер (HAES) да бъде формулиран като подход на общественото здраве към затлъстяването1 и включва акцент върху необходимостта от неутрален подход към да се справим с уникалните социални предизвикателства, свързани със стигмата и пристрастността към тежестта2. Това е важна и възхитителна цел, но тази, която може да се възползва от някои допълнителни разяснения и съображения. В отговор на тази по-ранна статия ние се стремим (1) да опишем контекста, в който се е появила парадигмата HAES, (2) да проучим допълнително настоящите доказателства за ефекта на принципите на HAES върху редица резултати, свързани със здравето, и ( 3) размишлявайте върху адекватността на тези доказателства в контекста на подходите за затлъстяване в областта на общественото здраве.

АКТУАЛНИТЕ ДЕБАТИ ЗА РАМКА НА ЗАТЪЛВАНЕ

Проблемът с това какво да се направи с нарастващите нива на затлъстяване е основна грижа в началото на 21-ви век, тъй като броят на хората с наднормено тегло в света е равен на броя на недохранените хора.3 Затлъстяването е свързано с редица хронични заболявания включително диабет тип 2, хипертония, няколко ракови заболявания, заболяване на жлъчния мехур, коронарна артериална болест и инсулт.4,5 В резултат на това намаляването на нивата на затлъстяване е цел за действия в областта на общественото здраве, а съществуващите подходи за управление и превенция на затлъстяването са под строг контрол.

Разискванията относно въздействието на затлъстяването, както пряко, така и непряко, върху общественото здраве също избухнаха в литературата, особено през последните 10 до 15 години. Това включва критици, които предполагат, че затлъстяването е поставено предимно в рамките на медицински дискурс, като по този начин се създава голяма доза социална тревожност и „страх от затлъстяване“, което от своя страна допринася за фокусиране върху индивидуалната отговорност, свързана с телесното тегло и размера. 6 Трудно е обаче да се различи източникът на публичния дискурс, тъй като е установено, че медийните съобщения водят дискусията с 72% до 98% от докладите, свързани със затлъстяването, подчертаващи индивидуалната отговорност за теглото, в сравнение с научните трудове (приблизително 40% ) .7

Независимо от основния двигател на публичния дискурс, индивидуалният фокус върху затлъстяването е довел до многобройни интервенционни проучвания, целящи подобряване на здравето на хората чрез намаляване на теглото, чиято дългосрочна ефективност е поставена под въпрос.8 Със сигурност традиционните медицински или усилията за поведенческа интервенция за затлъстяване са фокусирани върху фармакологични, хирургични или поведенчески стратегии с различна степен на успех.9 Дългосрочната устойчивост на интервенциите е особено разочароваща, като участниците възстановяват средно 30% до 40% от загубеното си тегло в рамките на 1 година и по-дългосрочно проследяване (2–5 години), показващо постепенно връщане към изходните нива на тегло или по-високи.10 Взети заедно с опустошителните ефекти на пристрастия и стигма, изпитани от лица, търсещи подкрепа за управление на теглото, 11–13 преобладаващото предположение, че подходът за управление на затлъстяването, фокусиран върху тежестта, е или подходящ, или ефективен, все по-често се оспорва.8,14 Някои критиците отидоха по-далеч, поставяйки под въпрос дали наистина съществува „епидемия от затлъстяване” .15,16

Последица от този дихотомизиран дебат е последвалата поляризация на участниците в „алармисти“ и „скептици“ за затлъстяването. 15 Докато алармистите се възприемат като възприемащи затлъстяването като проблем, който трябва да се управлява, скептиците могат да се обявят за отдалечаване от теглото като фокус, обикновено наричан HAES философия.17 Привържениците на HAES предполагат, че този подход е по-ефективен и по-малко опасен от по-медикализираните подходи за управление на теглото.17 Подходът HAES не се фокусира върху каквато и да е мярка за телесно тегло, форма или размер, но вместо това насърчава „пълноценен и смислен начин на живот“ чрез хранене според вътрешно насочени сигнали за глад или ситост и ангажиране в така наречените разумни нива на физическа активност.17 Подходът на HAES е интуитивно привлекателен, но какви са доказателствата, че е подходящ от гледна точка на общественото здраве?

КАКВО ЗНАЕМ ЗА ЗДРАВЕТО НА ВСЕКИ РАЗМЕР ПОДХОД

Премествайки фокуса от фокусирана върху теглото към парадигма, насочена към здравето, HAES оспорва някои от ключовите предположения на традиционните подходи за управление на теглото. Те включват

че затлъстяването представлява значителен риск за заболеваемост и смъртност,

че загубата на тегло ще удължи живота,

че всеки, който е твърдо решен, може да отслабне и да го задържи чрез подходяща диета и упражнения,

че преследването на загуба на тегло е практическа и положителна цел,

че единственият начин хората, живеещи със затлъстяване, да подобрят здравето си е да отслабнат и

че разходите, свързани със затлъстяването, поставят голяма тежест върху икономическата и здравната система и това може да бъде коригирано чрез фокусирано внимание върху лечението и профилактиката на затлъстяването14.

Като алтернатива HAES предлага да (1) насърчаваме приемането на тялото, (2) да подкрепяме интуитивното хранене и (3) да поддържаме активно въплъщение. 14,18 В рамките на подхода HAES се предлага всяка стратегия за намеса при затлъстяване да бъде такъв, който насърчава развитието на здравословен начин на живот; това включва резултати за оценка на успеха, които не се ограничават до и всъщност могат да изключат телесното тегло или телесния състав.19 Разработени са техники и инструменти за популяризиране на HAES подход20 в подкрепа на здравните специалисти в оспорването на предположението, че всеки реагира на лечението в по същия начин и да изследва чувствата на клиентите, за да открие корена на тяхното поведение

Философията на HAES е сравнително нова, като повечето литература започва едва в началото на 2000-те. Принципите на HAES се появиха частично в отговор на липсата на успех на традиционните подходи за управление на теглото.21 В резултат на това поддръжниците на HAES твърдят, че традиционните подходи за отслабване дават фалшива надежда на хората, които искат да отслабнат. Вместо това перспективата на HAES предполага, че не само традиционните подходи са неефективни, но диетите и ограниченията също причиняват физически, емоционален и духовен дистрес.22 Когато хората, които изпитват затлъстяване, в крайна сметка „се провалят“, когато използват преобладаващото „яжте по-малко, движете се повече“ по лекарско предписание или не губят предварително определено количество тегло, защитниците на HAES посочват, че тези „неуспехи“ могат да накарат хората да се чувстват не нормални или да не могат да бъдат здрави, освен ако не достигнат някакъв тясно определен и социално изграден размер на тялото. Тези чувства на провал от своя страна могат да доведат до дискриминация и предразсъдъци, насочени към хора, които изпитват наднормено тегло или затлъстяване, допълнително стимулиращо поведение, което може да допринесе за нарушено хранене или прекомерно упражнение.

Основните компоненти на подхода HAES са интуитивно хранене, приемане от тялото, независимо от размера или формата, и физическа активност за движение и здраве, а не за елитно представяне или за оформяне на тялото.14 Концепцията за интуитивно хранене, която насърчава индивида да реагира за вътрешни сигнали за глад и ситост, а не за външни сигнали за конкретно време на хранене или събития, се смята, че предотвратява отрицателното изображение на тялото и нарушеното хранене.19 За приемане на тялото, когато жените от всяка възрастова група са усещали, че другите приемат тялото им, те също са се чувствали по-благодарни към собственото си тяло, което е положително свързано с интуитивното хранене. Интересното е, че индексът на телесна маса (ИТМ; тегло в килограми, разделено на квадратен ръст в метри) не предсказва оценката на тялото на жените, но приемането на тялото им от значими други и обществото го направи.24 В подобно проучване приемането на тялото от други прогнозира акцент върху телесните функции над външния вид, който след това предсказва подобрена оценка на тялото и успех при интуитивно хранене

В допълнение към интервенциите, които специално разглеждат важността на интуитивното хранене и приемането на тялото, са проведени интервенции, базирани на HAES, с лица с метаболитен синдром. Едно проучване изследва ефектите на непроблемна интервенционна програма за начин на живот в продължение на 3 месеца върху метаболитната годност и психологическото благосъстояние сред жените в пременопауза, клинично затлъстяване. Този подход беше ефективен при намаляване на психологическия дистрес и повишаване на кардиореспираторната годност сред тези преди това заседнали жени, с умерено незначително намаляване на телесната маса в сравнение с контролите.

Допълнителните изчерпателни HAES интервенции, които са оценени, включват проучване, показващо, че членовете на групата HAES поддържат тегло и подобряват метаболитната годност (напр. Кръвно налягане и липиди), енергийни разходи, хранително поведение и психология (напр. Самочувствие, депресия и тяло Нещо повече, тези подобрения се запазиха в сравнение с диетичната група на 1 година.27 Авторите стигнаха до заключението, че подходът HAES дава възможност на участниците да поддържат дългосрочна промяна в поведението, докато диетичният подход не; въпреки че диетичната група наистина е отслабнала, това не се запазва при проследяване

При друга интервенция на HAES върху психологичните променливи и телесното тегло при заети с тегло жени, които също са определени като наднормено тегло или затлъстяване, по време на фазата на интервенция се наблюдава малка разлика между групите.28 Въпреки това, по време на проследяването групата на HAES продължава да се подобрява, докато други групи не го направиха.28. Също така, HAES интервенция относно хранителното поведение и оценките на апетита при жени в пременопауза, определени като наднормено тегло, показва намаляване на податливостта към глад в групата HAES.29 Въпреки това, загубата на тегло на жените от групата на HAES не се различава значително от групите за социална подкрепа и контрол.29

Подобна работа отново е направена върху жените с наднормено тегло в пременопауза и техните хранителни режими и режими на хранене, като не е установено значително въздействие върху хранителните режими, но намалява докладваният глад. поведенията установиха, че в сравнение с контролната група подходът на HAES може да има по-дългосрочни (т.е. 16-месечно проследяване) благоприятни ефекти върху хранителното поведение, свързано с дезинхибиция и глад. Също така не е имало отчетливи ефекти от подхода HAES, когато тези резултати са сравнени с групата за социална подкрепа

ЗДРАВЕ НА ВСЕКИ РАЗМЕР В КОНТЕКСТА НА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ ПОДХОДЯ КЪМ ЗАТЪЛВАНЕТО

Проучванията на HAES, обсъдени в предишния раздел, показват важен принос за нашето разбиране за това как тези принципи могат да подпомогнат здравето и благосъстоянието. От особен интерес е способността на HAES интервенцията да показва поддържани ефекти от лечението, свързани с диетичното поведение, самоефективността и подобрената постинтервенция на изображението на тялото с някои, включително намаляване на теглото след интервенция. В допълнение, HAES се фокусира върху намаляването на социалната стигма и дискриминация, преживяна от много хора с по-високо телесно тегло, за подобряване на качеството на живот.20,32,33 Въпреки че не е свързано с намаляване на теглото, което, според принципите на HAES, не се опитва за да се променят така или иначе, измерванията на теглото, когато се събират, понякога показват подобрение в сравнение с изходното ниво.

В допълнение към тези по-дълготрайни ефекти от лечението, изглежда, че има психологическа и потенциална физическа полза от подхода HAES, особено по отношение на жени, които изпитват нарушено хранене или хронично диетично поведение заедно с проблеми с наднорменото тегло или затлъстяването. Подходът HAES оценява телата от всякакви размери и изглежда осигурява по-голяма социална подкрепа за приемане на тялото. Той също така се стреми да раздели ценността, която индивидите притежават към себе си като хора и тяхното придържане към социалния натиск, за да се побере в идеална естетика.

НЕОБХОДИМОСТ ОТ ДОПЪЛНИТЕЛНИ ЕМПИРИЧНИ ДОКАЗАТЕЛСТВА ЗА ПОДКРЕПА НА ДОПЪЛНИТЕЛЕН ДИАЛОГ

По отношение на съществуващите доказателства, обсъдени в предишния раздел, има 2 ключови въпроса, които е важно да се разгледат по отношение на HAES като отговор на общественото здраве към затлъстяването. Първо, той подчертава ползите и рисковете от поставянето на затлъстяването като заболяване само по себе си, в сравнение с разглеждането му като рисков фактор за други медицински заболявания, включително диабет тип 2 или метаболитен синдром.36 Състоянието на заболяването позволява разпределянето на допълнителни ресурси за подкрепа управление на теглото, като оборудване за лица, които изпитват затлъстяване в рамките на отделения за критични грижи или раждания и обучение на здравни специалисти по подходящи методи за по-ефективно управление на затлъстяването.37,38 Въпросът, който остава без отговор, е дали самата мастна тъкан е патологична за дадено лице и, ако така, в кой момент се превръща от допълнително тегло в „болест“? На този въпрос вероятно ще трябва да се отговори от областта на клиничните изследвания на затлъстяването.

Като се фокусира върху приемането на тялото, подходът на HAES постигна някои впечатляващи крачки в превръщането на антистигматичен подход в начина, по който се извършват интервенциите. В допълнение, поддръжниците на HAES смятат, че техният подход е подходящ за публичната политика, доколкото той адресира стигмата. Досега в дебата обаче липсва дали HAES е подходящ подход за лица, живеещи със затлъстяване клас II и III, за които умереното намаляване на теглото може да донесе важни ползи за здравето.

Вторият въпрос на бележка е необходимостта от подход на общественото здраве, за да имаме някакъв шанс за успешно преструктуриране на настоящата ни обезогенна среда и как те взаимодействат с индивидуалните характеристики и поведение.39 Бомбак подчерта предизвикателствата, свързани с преструктурирането на обезогенната среда, а по-скоро отколкото да се отхвърли този подход като неработещ, ние твърдим, че има важно морално - и следователно, обществено здраве - задължително за създаването на подкрепяща среда за поддържане на цялостното здраве.1 Фокусът в HAES е върху намаляването на ограничаването на приема на храна и вниманието към здравословното поведение в полза на по-интуитивен процес. Това се разглежда като по-здраво свързване на хората с техните вътрешни сигнали за глад и ситост и въпреки че може да подобри психологическото благосъстояние, подходящ ли е подходът към здравето на населението, ако се има предвид сегашната ни обезогенна среда?

Предполага се, че за успешното преодоляване на стимулите, възнагражденията и непредвидените обстоятелства, предлагани от обезогенната среда, е необходим много когнитивен контрол.40,41 Те включват енергийно гъсти, бедни на хранителни вещества храни, които са широко достъпни в големи порции и на ниска цена в сравнение с по-здравословните храни.40,41 Предполага се също така, че тези характеристики на околната среда създават „наклон“, който в комбинация с генетични предразположения създава цикли на лошо здравословно поведение и наддаване на тегло, които са изключително предизвикателни за забавяне или дори обратно. Това предполага, че най-добрият подход е да се променят характеристиките на околната среда (т.е. изравняване на наклона), така че поведението да се нормализира като последица.

Последиците от индивидуалния фокус върху здравния статус (и намаляването на затлъстяването и хроничните заболявания като последица от това) предоставят малко внимание на многото социални, икономически и физически бариери, които допринасят за развитието на заболявания, свързани с начина на живот. Докато финансираме, разработваме, проектираме, прилагаме и оценяваме безброй индивидуално фокусирани програми за управление на затлъстяването, ние потенциално пренебрегваме необходимите доказателства и действия, необходими за справяне със структурните и социални промени, които могат да окажат значително въздействие върху този здравен проблем и неговото поведение детерминанти, включително нездравословно хранене и физическо бездействие.43

Беше подчертано, че трайните подобрения в управлението и превенцията на затлъстяването е по-вероятно да се появят в областта на общественото здраве. Това включва закони и разпоредби за смекчаване на много фактори на околната среда, свързани с развитието и текущото управление на затлъстяването. Това също ще изисква по-силни инициативи в областта на общественото здраве за промяна на поведението и навиците на всички, независимо от състоянието на теглото. Тези подходи обаче изискват политическа и обществена воля, които и двете са предизвикателни за използване в рамките на индивидуалистичен фокус върху здравето, независимо дали този фокус включва статус на тегло или не.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Очевидно има нужда от социални промени, свързани с приемането на индивиди, независимо от формата или размера на тялото. Вероятният път напред може да бъде чрез извличане на най-подходящите и видни аспекти на традиционните и HAES подходи, но са необходими и допълнителни емпирични доказателства. Отдалечаването от дискурса, основан на теглото, има смисъл, особено в областта на здравето. Въпреки това, когато HAES може да създаде допълнителни социални и политически предизвикателства, желанието му е да премахне изцяло тежестта от дискусията. Причините за това са разбираеми, в светлината на лошите дългосрочни резултати от традиционните подходи за управление на теглото. И все пак това може да послужи за допълнително маргинализиране на хората, които искат подкрепа от здравната система за управление на теглото, особено тези, които страдат от здравословни последици от затлъстяването и не са в състояние да направят необходимите промени в поведението без допълнителна подкрепа.44

Също така все още не е ясно дали подходът HAES сам по себе си може да намали стигмата и пристрастията на теглото на ниво население, без по-широки усилия за промяна на обществените норми и нагласи. Въпреки че концептуалният дебат е критичен, той сам по себе си може да не е достатъчен за информиране на политиката и практиката без допълнителни емпирични доказателства за справяне с настоящите ограничения. Вместо дебат, който е поляризиран, ние трябва да търсим общи точки, като работим заедно за подобряване на здравето и благосъстоянието на всички. Това изисква по-силни емпирични доказателства (т.е. по-големи, по-представителни популации), а не само идеологически дискурс, върху който да се постави разискването.

Благодарности

T. L. Penney би искал да признае за подкрепата на Фондация за подкрепа на Scotia за здравни изследвания на Нова Скотия към университета S. F. L. Kirk Dalhousie. S. F. L. Kirk признава подкрепата за заплата от канадски катедра за научни изследвания в областта на здравните услуги (финансирана от канадските институти за здравни изследвания).

Защита на човешките участници

За този преглед на литературата и коментари не е необходимо одобрение на институционален съвет за преглед, тъй като не са участвали човешки участници.