1 Вътрешни болести, болница Universitario Rey Juan Carlos, Испания

парадокс

2 Вътрешни болести, болница General Villalba, Испания

3 Вътрешни болести, болница Universitario Fuenlabrada, Испания

4 Вътрешни болести, болница Universitario Severo Ochoa, Испания

5 Вътрешни болести, болница Клинико Сан Карлос, Испания

* Автор-кореспондент: Asunción Gonzálvez-Gasch
Вътрешни болести, болница Генерал Вилалба
Каретера Алпедрете-Моралзарзал М-608 км 41
28400 Collado-Villalba, Мадрид, Испания
Тел +718 270-1113
Факс +412-578-9487
Електронна поща [имейл защитен]

Получено 08 октомври 2018 г. - Прието 18 декември 2018 г.

Резюме

Ключови думи

Смъртност; Затлъстяване; Панкреатит

ВЪВЕДЕНИЕ

Ранната диагноза и точното прогнозиране на тежестта на острия панкреатит (AP) са основни. Въпреки че повечето пациенти с AP имат доброкачествен курс, до 20% развиват тежки усложнения, водещи до висока смъртност, варираща от 14 до 25% [1]. Тежестта на AP е континуум от леко, самоограничаващо се възпаление на панкреаса до тежко заболяване с локални и системни усложнения. Идентифицирането на пациенти, които е вероятно да представят сложен курс, помага на лекаря да избере тези пациенти, които ще се възползват от внимателно наблюдение и наблюдение. Към днешна дата са проучени няколко обективни и евтини бални системи с множество избори (APCAHE II, Ranson, Glasgow ...), нито една напълно задоволителна. Затлъстяването се използва като ковариати в рамките на множество клинични резултати [2] и е свързано с дихателна недостатъчност, локални и системни усложнения и смърт при пациенти с AP [3, 4, 5].

Преобладаването на затлъстяването е нараснало през последните две десетилетия в повечето страни от Запада и е добре познат рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и смъртност сред общата популация [6, 7, 8]. През последното десетилетие обаче има нови доказателства, че някои пациенти със затлъстяване с хронични заболявания и остри декомпенсации, като застойна сърдечна недостатъчност при лица с хронична сърдечна недостатъчност [9, 10] или обостряне на хронична обструктивна белодробна болест [11] по-ниска смъртност или реадмисии в сравнение с пациенти с нормално тегло. Освен това се съобщава, че затлъстелите лица могат да се справят по-добре след някои хирургични процедури, а именно небариатрична хирургия [12], байпас на коронарна артерия [13] и декомпресивна лапаротомия при пациенти с AP, които изискват прием в интензивно лечение [14]. Такова затлъстяване е определено като феномен на парадокса на затлъстяването и никога не е посочвано сред пациентите с AP. За да отговорим на този въпрос при пациенти с AP, проведохме проучване за оценка на връзката между наднорменото тегло и затлъстяването и вътреболничната смъртност.

Целта на това проучване е да се изследва връзката между индивидите със затлъстяване и вътреболничната смъртност при всички пациенти с AP.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Извършен е ретроспективен преглед на диаграмата на последователни пациенти с АП като основна причина за изписване. Идентифицирахме всеки пациент, изписан от отделение по вътрешни болести от болниците в Испанската служба за обществено здраве (SPHS) между 1 януари 2005 г. и 31 декември 2013 г. След това бяха идентифицирани пациенти с AP и диагноза затлъстяване в медицинския доклад за освобождаване от болница. Смъртността в болницата при пациенти със затлъстяване с AP е сравнена с техните аналози с нормално тегло, за да се оцени ефектът от затлъстяването върху крайния резултат.

Данните за освобождаване от болница са получени от Основния минимален набор от данни (BMDS), който е задължителен регистър за всеки пациент, приет в болница в SPHS, система, която се грижи за повече от 90% от населението на страната. От всички центрове се изисква да предоставят тази информация на испанското здравно министерство. BMDS съдържа социодемографски и клинични данни за всяко изписване в болница, включително: пол и възраст, първични и вторични диагнози съгласно Международната класификация на болестите, девети преглед, клинична модификация (ICD-9-CM) код, първични и вторични процедури, прием и състояние на освобождаване от отговорност, престой в болница от момента на допускане до изписване и характеристики на болницата (по-малко от 200 легла; 200 до 500 легла; 500 до 1000 легла; повече от 1000 легла).

Пациентите са избрани, ако са изписани с диагнозата панкреатит (ICD-9-CM: 577.0). Анализирани са гореизбраните пациенти, които също са имали вторична диагноза затлъстяване (ICD-9-CM: DRG 278.00. 278.01).

Дефиниции

Усложнения: Класирането на тежестта при AP е претърпяло значителни неотдавнашни промени [15, 16]. В настоящото проучване тежестта на заболяването е стратифицирана, както е описано в класификацията на Атланта [17], тъй като тя отразява критериите, използвани в медицинските доклади и досиетата за освобождаване от отговорност през периода на проучването. Тежката AP се определя от наличието на локални усложнения (събиране на течности или панкреатична некроза) и/или органна недостатъчност, включително шок, бъбречна или дихателна недостатъчност или храносмилателен кръвоизлив. В нашето проучване други състояния, свързани с лош резултат, също се считат за усложнения по време на прием.

За да опишем гореспоменатите усложнения, ние идентифицирахме следните кодове на ICD-9-MC, присъстващи във всяко поле за вторична диагностика в медицинските доклади за освобождаване от отговорност: остра дихателна недостатъчност (ICD-9-CM: 518.82-518.84), остра бъбречна недостатъчност ( ICD-9-CM: 403.11, 403.91,404.12, 585-586), пневмония (ICD-9-CM: 480-486; 003.22, 507.0,510.0, 510.9, 513.0), бронхоаспирация (ICD-9-CM: 507.0), хипогликемия (ICD-9-CM: 251.0-2, 250.30-1, 250.80-1, 249.80-1), декубитална язва (ICD-9-CM: 707.xx), инфекция на пикочните пътища (ICD-9-CM: 599.00, 590.xx, 646.60-49, 601), дълбока венозна тромбоза (ICD-9-CM: 415.1, 415.11, 415.19, 451.2, 451.81, 451.9, 453.40, 453.41, 453.42, 453.8, 453.9), сепсис (ICD- 9-CM: 531-536, 537.83, 530.2, 530.82) 038. xx, 995.91, 995.92), стомашно-чревно кървене (ICD-9-MC: 530.21, 530.82, 531-535.00, 531-535.01, 531-535.20, 531- 535.21, 531-535.40, 531-535.41, 531-535.60, 531-535.61), шок (ICD-9-CM: 785.50-59) и недохранване (ICD-9-CM: 260-263.9). Наличието или отсъствието на усложнения е показано по три различни начина. Първо, елемент, наречен „Всяко усложнение“, който описва наличието на някое от усложненията, споменати по-горе. На второ място, съставна променлива, наречена „Атланта“, която включва всяко усложнение, свързано с тежка АР съгласно консенсуса от Атланта от 1992 г., и накрая, всяко от различните усложнения в отделен дисплей.

Коморбидност: Индексът на съпътстваща заболеваемост на Чарлсън (CCI) [18] е изчислен за всеки пациент. Този индекс илюстрира броя и значимостта на съпътстващите заболявания според категориите на ICD. Той е използван в настоящото проучване, за да изобрази адекватно наличието на допълнителни съпътстващи разстройства и по този начин подходящо да коригира резултатите за наличие на заболявания, съжителстващи с AP и затлъстяване, които могат да повлияят на смъртността. Индексът на коморбидност на Чарлсън предсказва десетгодишната смъртност за пациент, който може да има редица съпътстващи заболявания. На всяко състояние се присвоява оценка 1, 2, 3 или 6, в зависимост от риска от смърт, свързан с всяко едно. Резултатите предоставят общ резултат, вариращ между 0-37 за прогнозиране на смъртността. Степента, по-висока от 2, е свързана със смъртност, по-голяма от 50% годишно. Клиничните състояния и свързаните с тях резултати са както следва:

По 1: инфаркт на миокарда, застойна сърдечна недостатъчност, периферна съдова болест, деменция, мозъчно-съдова болест, хронично белодробно заболяване, заболяване на съединителната тъкан, язва, хронично чернодробно заболяване, диабет.

По 2: хемиплегия, умерено или тежко бъбречно заболяване, диабет с увреждане на крайния орган, тумор, левкемия, лимфом.

3 всеки: Умерено или тежко чернодробно заболяване.

По 6: Злокачествен тумор, метастази, СПИН.

В допълнение, следните рискови фактори бяха идентифицирани с помощта на ICD-9-MC кодове във всяка област на първична или вторична диагноза: диабет (ICD-9-CM: 250.00-250.99), злоупотреба с алкохол (ICD-9-MC 305.00-305.03) и камъни в жлъчката (ICD-9-CM: 575.xx).

Болничен престой: Средният болничен престой се определя като броя дни, прекарани от всеки пациент в медицинския център.

Смъртност в болницата: Пациентите, починали по време на прием, са регистрирани. Смъртните случаи, които може да са настъпили след изписването на пациента, не са измерени, тъй като тези данни не са били на разположение на изследователите.

Статистически методи

Направен е описателен анализ при пациенти с AP. Демографските променливи сред пациентите със или без затлъстяване бяха сравнени. Използвахме хи-квадрат теста за категорични променливи с корекцията на Йейтс, точния тест на Фишер за дихотомични променливи, когато очакваната стойност на клетка е по-малка от 5, и t-тест на Student или ANOVA за количествени променливи. Всички едномерни анализи са извършени, след като са били адаптирани към възрастта и пола. Отношенията коефициенти (OR) и 95% доверителни интервали (CI) бяха изчислени от регресионните коефициенти.

Беше извършен многовариатен логистичен регресионен анализ, за ​​да се определи превишението на смъртността поради затлъстяване, след корекция на възможни объркващи променливи като възрастта на пациента (в години, като непрекъсната променлива), индекс на Чарлсън (в точки, като непрекъсната променлива), пол и всички променливи, които са демонстрирали статистически значима връзка в едномерния анализ със смъртността (алкохол, камъни в жлъчката, диабет, остра дихателна недостатъчност и остра бъбречна недостатъчност). За намиране на най-добрия прогнозен модел беше използван логистичен регресионен анализ с обратна стъпкова процедура и p> 0,10 като критерий за изключване. Бяха извършени стратифицирани анализи за изследване на объркващите фактори и взаимодействията. Всички статистически анализи бяха извършени със Статистическия пакет за социалните науки (SPSS, версия 16, Чикаго, Илинойс, SPSS Inc).

РЕЗУЛТАТИ

В рамките на периода на изследване в анализа са включени 55285 епизода на AP. Средната възраст е била 64,1 години (SD 18,87 18-108); 56,3% от пациентите са мъже. Средната продължителност на болничния престой е 10,9 дни (SD, 12,72; диапазон 0-849). CCI ≥ 2 е налице в 18,0% от случаите. Като цяло, общо 4594 (8.3%) субекти са били със затлъстяване. По време на прием 2844 (5,1%) пациенти са починали, 4478 (8,1%) са били приети поне веднъж в рамките на 30 дни от индексната дата на прием със същата основна диагностична категория като основната диагноза и голям дял от пациентите са развили усложнения 10339 ( 18,7%). Като цяло 27% от пациентите са приети в центрове с малки размери (30 kg/m 2), развиват значително по-тежък AP и имат значително повишен риск от смърт. Степента на затлъстяване в проучванията обаче е била значително хетерогенна, варираща от 8% до 57% и, както обикновено се случва във всеки мета-анализ, има широки методологични вариации. В допълнение, възможността за пристрастност на публикацията е обезпокоителна. И обратно, в друг систематичен преглед затлъстяването не е установено като независим прогностичен фактор за смъртност и органна недостатъчност при пациенти с AP [25].

В два проспективни доклада бяха изследвани няколко параметъра при пациенти, страдащи от AP, за да се оцени неговата прогностична роля. Thandassery et al. [26] установи, че динамичната полиорганна недостатъчност през първата седмица (измерена чрез система за точкуване на множествена органна недостатъчност MOFS), по-високият резултат на APACHE II и заразената некроза са независими предиктори за смъртността. По същия начин, Gloor et al. [27] съобщават, че единственият параметър, който се оказва независим рисков фактор за смърт сред пациенти с AP, е инфекция на панкреатична некроза. И в двете проучвания едномерният анализ разкрива, че ИТМ е отрицателен рисков фактор. След многовариантни анализи с постепенна регресия, затлъстяването не се оказа независим рисков фактор за смърт.

В нашия анализ напредналата възраст се оказа рисков фактор за по-висока смъртност. В много, но не във всички доклади [28], по-възрастната възраст корелира с по-тежка прогноза [29]. Някои автори заявяват, че възрастните индивиди имат лош резултат поради съпътстващо заболяване, а не заради самата старост [30]. Отделно анализирахме влиянието на възрастта и коморбидността върху еволюцията на AP и логистичната регресия не успя да покаже значителна връзка. По този начин, в съгласие с предишната литература [31], заключаваме, че в тази кохорта напредналата възраст влошава прогнозата независимо от съпътстващите заболявания. Неблагоприятният изход при по-възрастните индивиди може да се сведе до намаления физиологичен отговор, типичен за пациенти в напреднала възраст.

Що се отнася до резултата от AP според основните причини, към днешна дата влиянието на етиологията върху тежестта на AP не е ясно установено и резултатите се различават в зависимост от различните прегледани проучвания. Някои автори подчертават, че етиологията не е свързана с лош резултат в AP [31, 32]. Напротив, предишни проучвания потвърждават по-тежко представяне при алкохолен AP [33], докато други твърдят, че билиарният AP корелира с по-лоша прогноза [34]. В нашето проучване и двете етиологии са свързани значително с по-ниската вътреболнична смъртност. Това откритие вероятно би могло да бъде свързано с текущите подобрения в антибиотичната терапия, ендоскопския ретрограден жлъчен дренаж, последван от ендоскопска сфинктеротомия и специфични грижи в критични звена. Изглежда прието, че след като патогенният механизъм е инициирал заболяването, ходът на AP вече не е свързан с първоначалната причина.

Както беше прието по-рано [1], степента на вътреболнична смъртност в нашия анализ беше по-висока при пациенти с усложнения в Атланта. Когато се изследват отделно, острата бъбречна и дихателна недостатъчност, както и наличието на шок, корелира с вътреболничната смъртност. Храносмилателният кръвоизлив обаче не е бил независим прогностичен фактор на смъртността, вероятно поради намаления брой пациенти, представящи това усложнение.

Силните страни на нашето проучване включват голямото население в цялата страна (повече от 55000 пациенти), което позволява статистически точни оценки на връзката между затлъстяването и смъртността при пациенти с AP. В сравнение с предишни проучвания това е голям популационен анализ с много по-голям брой пациенти и по този начин е достатъчно мощно да открива разликите между двете групи.

Съществуват обаче някои предупреждения, които могат да повлияят на резултатите от този доклад. Първо, основното ограничение на нашите анализи е, че това е ретроспективно проучване на административната база данни с основен минимален набор данни (BMDS) и следователно подлежи на пристрастност към информацията. Тази база данни се прилага в цялата страна и позволява групиране на пациенти в медицински кодове, които описват процедури и помощ при болнични болни. Медицинското индексиране Международната класификация на болестите, деветата ревизия, клиничната модификация (CIE-9-CM) и групата, свързана с диагностиката (GRD), получени от BMDS, първоначално са били предназначени да определят различни категории, които са клинично сходни и се очаква да използват едно и също ниво на болнични ресурси, следователно медицинските кодове понякога могат да бъдат неточни по отношение на тежестта при някои клинични състояния. Тази система за класификация обаче отдавна е приета и се използва в много различни страни в нашата среда. Ние напълно се съгласяваме за точността на тези данни и със задна дата се фокусирахме върху информацията, показана в базата данни.

Не сме се приспособили за оточен или некротизиращ панкреатит, поради което времето, когато има много повече пациенти със затлъстяване с оточен панкреатит, не може да бъде изключено. Кодът ICD-9-CM описва три различни групи пациенти с панкреатит, а именно остър (577.0), хроничен (577.1) и паротит на заушка (072.3). ICD-9-CM код 577.0 се прилага за абсцес на панкреаса, некроза (стерилна или заразена) на панкреаса, оточен, хеморагичен и гноен панкреатит. Въз основа на ICD-9-CM 577.0, програма за „групиране“ определя DRG 204 на всички пациенти с остър панкреатит, независимо от наличието на некроза. Така и 577.0 медицински код, и DRG 204 могат да показват широк диапазон на тежест при пациенти, приети с остър панкреатит. Като сме наясно с възможните ограничения на системата за класификация на DRG, за да се отчита адекватно тежестта на острия панкреатит, включихме медицински кодове ICD-9-CM, описващи усложнения, свързани с остър панкреатит съгласно класификационната система на Атланта, както и други медицински усложнения, които не са включени в Атланта критерии. Ние вярваме, че такива състояния могат да осигурят по-точен спектър на тежестта и понякога индиректно отразяват възможна подлежаща панкреатична некроза, оставена поддиагностицирана по друг начин с помощта на кодове ICD-9-CM.

Има само ограничена оценка за това колко често затлъстяването се улавя в административните бази данни или колко точно се улавя. Скорошно проучване на Martin et al. за да се оцени валидността на кодирането на затлъстяването в административната база данни [35], потвърди, че затлъстяването е лошо кодирано, но когато е кодирано, то е кодирано точно.

Предишни проучвания показват, че връзката между смъртността и затлъстяването при пациенти с AP не е линейна. Пациентите с наднормено тегло и умерено затлъстяване имат по-нисък риск от смъртност от тези с нормален или нисък ИТМ и тези, които боледуват със затлъстяване [36]. Това е в съответствие с концепцията за кривата „U“, която може да обясни парадокса на затлъстяването. В нашето проучване не са регистрирани категории ИТМ, поради което не могат да бъдат изведени заключения дали различните диапазони на ИТМ са защитни от смъртността при AP, докато други може да са свързани с по-лош резултат.

И накрая, трябва да се подчертае фактът, че ИТМ не различава централно разпределеното затлъстяване в горната част на тялото от затлъстяването в долната част на тялото, като първото е свързано с лош резултат. Неотдавнашно кохортно проучване, използващо двуенергийна рентгенова абсорбциометрия (DEXA), за да се изчисли процентът на телесните мазнини, разкрива, че по-високият ИТМ не е свързан с висок процент телесни мазнини, което може да помогне да се обясни парадоксът на затлъстяването, наблюдаван в някои изследвания [37]. Нито измерванията на обиколката на талията, нито процента телесни мазнини са регистрирани в настоящото проучване.

Добре известно е, че затлъстяването е свързано с цялостно намаляване на оцеляването през целия живот и то е все по-голяма опасност в много развиващи се страни. Дискусията за съществуването на парадокса на затлъстяването не може да доведе до подценяване на затлъстяването като решаващ рисков фактор за развитието на някои сърдечно-съдови и метаболитни заболявания, което изисква подходяща превенция и специфични стратегии за управление. Резултатите от настоящото проучване не могат да бъдат екстраполирани към общата популация. Въпреки това, в някои клинични условия, затлъстяването може да предостави предимство за оцеляване пред лица без затлъстяване, след като бъдат оценени всички объркващи фактори.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Това проучване подчертава необходимостта от по-нататъшни проучвания, които да бъдат предприети за определяне на потенциалния принос на затлъстяването като защитен фактор при пациенти с AP.

Изявление за приноса

RB проектира изследването и направи статистически анализ; AG написа статията; JM и SP бяха рецензенти; AZ и JC направиха интерпретация на данните и окончателна ревизия; MY направи статистически анализ с RB

Благодарности

Авторите благодарят на испанския министър или Hearth за разрешението да използва данните.

Конфликт на интереси

Няма потенциален източник на финансов конфликт или конфликт на интереси.