Хе-Йънг Ким

Отдел по детска хирургия, Катедра по хирургия, Медицински факултет на Националния университет в Пусан, Янгсан, Корея.

Су-Хонг Ким

Отдел по детска хирургия, Катедра по хирургия, Медицински факултет на Националния университет в Пусан, Янгсан, Корея.

Йонг-Хун Чо

Отдел по детска хирургия, Катедра по хирургия, Медицински факултет на Националния университет в Пусан, Янгсан, Корея.

Резюме

Предназначение

При деца и юноши рядко се извършва холецистектомия. Той обаче е свързан с няколко състояния. Това проучване е проведено, за да се опишат характеристиките на педиатричния пациент, който е претърпял холецистектомия, несвързана с хематологични нарушения, и след това да се предположи клиничното му значение при лечението чрез сравняване на проста и сложна болест на жлъчния мехур.

Методи

Прегледахме случаите на холецистектомия при педиатрични пациенти (под 18-годишна възраст) в една институция между януари 2003 г. и октомври 2014 г. През периода на изследването имаше 143 случая, а 24 бяха избрани за субектна група.

Резултати

Имаше 7 пациенти от мъжки пол (29,2%) и 17 жени (70,8%). Средната възраст е 13,1 години и 66,6% от пациентите са на възраст над 12 години. Средното телесно тегло е 52,7 kg, а индексът на телесна маса е 21,7 kg/m 2, като 41,7% от пациентите са с наднормено тегло или затлъстяване. Бихме могли да идентифицираме преобладаване на жените и висок процент наднормено тегло или затлъстяване при сложно заболяване. В тази група също има значително повишени нива на аспартат трансаминаза (AST), аланин трансаминаза (ALT), алкална фосфатаза (ALP) и билирубин. Повечето пациенти (87,5%) са претърпели лапароскопска холецистектомия.

Заключение

Холецистектомия при заболявания, несвързани с хематологични нарушения, рядко се извършва при дете и юноша. Като цяло пациентите с наднормено тегло или затлъстяване и тези на възраст над 12 години се нуждаят от лапароскопска холецистектомия поради множество камъни в жлъчката. Това състояние има тенденция да показва сложно заболяване на жлъчния мехур и значително повишени нива на AST, ALT, ALP и билирубин.

ВЪВЕДЕНИЕ

Холецистектомията при деца е сравнително необичайна, въпреки че е една от най-честите хирургични процедури при възрастни [1,2,3]. Въпреки това, броят на холецистектомията при деца се е увеличил през последните две десетилетия [4,5,6]. Няколко проучвания върху западни популации демонстрират повишен процент на холецистектомия при педиатрични пациенти, а най-разпространената причина е дискинезия на жлъчните пътища [7,8,9]. Независимо от това, симптоматичното заболяване на жлъчния мехур се дължи на камъни в жлъчката при повечето педиатрични пациенти.

Предразполагащите фактори за развитието на камъни в жлъчката при педиатрични пациенти се различават леко по възраст; недоносеността, парентералното хранене, коремната хирургия или сепсисът са фактори в ранна детска възраст, а хематологичните нарушения или затлъстяването са фактори в юношеството [10,11,12,13]. Сред тях педиатричните камъни в жлъчката най-често се срещат при пациенти с хемолитични нарушения [14,15]. Напоследък някои доклади сочат, че делът на хемолитичната болест е намалял, а на другите състояния без хемолитична болест се е увеличил [4,5], докато идиопатичната етиология се оценява между 20% и 65% [15,16,17].

Очакваното разпространение на камъни в жлъчката при деца в западните популации се съобщава между 0,1% и 4,0%, но се съобщава като по-малко от 0,13% в Япония [3,17].

За разлика от възрастните пациенти, педиатричните пациенти с камък в жлъчката имат неспецифични коремни симптоми и приблизително 10-20% от тези пациенти се подлагат на холецистектомия поради тежки симптоми [18,19,20,21,22].

Настоящото проучване се опитва да опише характеристиките на случаите, подложени на холецистектомия поради заболяване, несвързано с хематологични нарушения при педиатрични пациенти, и да предложи неговото клинично значение за управлението му в зависимост от две различни клинични ситуации; между проста и сложна болест на жлъчния мехур.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ

Пациенти

Прегледахме случаите на холецистектомия при педиатрични пациенти (под 18-годишна възраст) в една институция между януари 2003 г. и октомври 2014 г. През периода на изследването имаше 143 случая. Изключихме случаи на холецистектомия, извършени по време на други процедури за холедохална киста, билиарна атрезия и други хепатобилиарни заболявания, както и хематологични нарушения. Сред тези случаи 24 пациенти са избрани като субектна група.

Методи

Проведено е ретроспективно проучване, използващо клиничните данни на пациента. Анализирахме основни демографски характеристики като пол, възраст, телесно тегло и индекс на телесна маса (ИТМ), както и клинични характеристики като представени симптоми, предоперативна диагностика, лабораторни и рентгенологични находки, свързани състояния и патологични резултати. Разделихме субекта на две клинични групи: група А, пациенти с проста болест на жлъчния мехур (напр. Прост камък в жлъчката или полип на жлъчния мехур) и група В, пациенти с усложнена болест (напр. Камък в жлъчката с холедохолитиаза или панкреатит в жлъчката, с образуване на перихолецистичен абсцес). Сравнени две клинични групи според клиничните му характеристики.

Статистически анализ

Извършихме статистически анализ, използвайки точния тест на Fisher за категорични променливи и еднопосочен ANOVA за непрекъснати променливи, използвайки GraphPad Prism 6 (GraphPad Software Inc., Сан Диего, Калифорния, САЩ). Статистическата значимост се определя при р-стойност 2 и 41,7% от пациентите са със затлъстяване или с наднормено тегло. Делът на пациентите със затлъстяване и наднормено тегло е по-голям при пациентите от женски пол (52,9% при жените и 14,3% при пациентите от мъжки пол). Въпреки това няма значителни разлики в тези характеристики според пола (Таблица 1).

маса 1

холецистектомия

Стойностите са представени като число или диапазон (средно ± стандартно отклонение).

Таблица 2

Стойностите се представят само като число, диапазон (средна стойност ± стандартно отклонение) или средна стойност ± стандартно отклонение.

Група A: пациенти с проста болест на жлъчния мехур, група B: пациенти с усложнена болест.

Имаше променлив представен симптом при постъпване, неясна коремна болка беше най-често в група А и жълтеница в група В. Сравнявайки теста за чернодробна функция между две групи, ние идентифицирахме значително повишени нива на аспартат трансаминаза (AST), аланин трансаминаза (ALT ), алкална фосфатаза (ALP) и билирубин в група В (Таблица 2).

Повечето пациенти (87,5%) са претърпели лапароскопска холецистектомия. Всички пациенти с комбинирана холедохалитиаза са били управлявани чрез ендоскопска ретроградна холангиопнкреатография (ERCP) преди холецистектомия. Нямаше следоперативни усложнения.

Следоперативната диагноза беше потвърдена от патологично изследване, както следва: хроничен или остър холецистит (22 случая), хиперпластичен полип (1 случай) и ксантогрануломатозен холецистит (1 случай) (Таблица 3).

Таблица 3

Стойностите са представени като число.

Група A: пациенти с проста болест на жлъчния мехур, група B: пациенти с усложнена болест.

ДИСКУСИЯ

Холецистектомия се извършва сравнително рядко при педиатрични популации, въпреки че е изключително често при възрастни. Въпреки че извършихме 143 холецистектомии през периода на изследването, имаше само 24 случая на проблеми с чист жлъчен мехур, несвързани с хематологични нарушения. Напоследък много проучвания отчитат повишеното разпространение на педиатричната холецистектомия поради жлъчнокаменна болест в западните популации [4,5,6,23,24,25].

Нашето проучване също така демонстрира, че повечето холецистектомии се дължат на камъни в жлъчката (22/24, 91,7%). Това е по-често при пациенти от женски пол (70,8%) и юноши (66,6%), със средна възраст 13,2 години. Имайки предвид някои рискови фактори (напреднала възраст и женски пол) за камъни в жлъчката при възрастни [26], може да се приеме, че тези фактори засягат и педиатричните пациенти.

Предложена е идиопатична етиология на камъни в жлъчката в педиатричната популация между 20% и 65% [15,24,27,28], а някои предразполагащи фактори са предложени, както следва: литогенни интервенции в неонатален период, като дългосрочни парентерално хранене, прогресивно увеличаване на детското затлъстяване и наскоро либерално използване на ултрасонография [29,30]. В това проучване не сме оценили заболяването на жлъчния мехур при неонатална холестаза, тъй като повечето от тези случаи не се нуждаят от хирургично лечение. Ултрасонографията също се използва широко за наблюдение на гастроентерологични и пикочо-полови състояния и е довела до повишено откриване на асимптоматични камъни в жлъчката, но ние не включихме тези случаи, тъй като обикновено това беше микролитиаза без симптоми, които не изискват операция.

Добре известно е, че има връзка между затлъстяването и образуването на камъни в жлъчката при възрастни, но това вече придобива признание сред педиатричната популация [13,31,32,33]. По отношение на възрастните е трудно да се изрази точно детското затлъстяване като ИТМ. Това доведе до несъответствие в резултата, Mehta et al. [5] съобщават за поредица педиатрични случаи с 53% от нехемолитичните случаи на жлъчни камъни, настъпващи при деца/юноши с наднормено тегло или затлъстяване, докато Bogue et al. [29] съобщават за поредица от случаи с по-малко от 1%. Нашето проучване показа не само висок дял на пациенти със затлъстяване и наднормено тегло (41,7%) със сложно заболяване на жлъчния мехур, но също така и значителната му връзка с развитието му. Въпреки че е невъзможно директно да се сравни тази пропорция с нормалната педиатрична популация, бихме могли да изчислим, че има сравнително висок процент на затлъстяване или наднормено тегло при нехемолитични камъни в жлъчката Изглежда, че този проблем усложнява наличието на симптоматични камъни в жлъчката, особено сложно заболяване. Освен това, като се има предвид средната възраст при поставяне на диагнозата на 13,2 години, високият процент на затлъстяване може да се дължи и на нарастващата честота през този период.

Клинично педиатричната популация не винаги проявява типични симптоми на билиарна колика, а по-скоро често има променливи неспецифични симптоми. Когато обаче изследвахме първоначалните лабораторни находки при постъпване, имаше някои разлики. Нивата на AST, ALT, ALP и билирубин са били значително по-високи в групата с усложнено заболяване при постъпване, особено в случаите, придружени от общи камъни в жлъчните пътища. Възможно е тези силно повишени нива да предполагат комбинирана холедохолитиаза при педиатрични популации с камъни в жлъчния мехур.

Камъкът в жлъчката може да бъде представен от обикновен холецистит или по-сложен случай, съчетан с жлъчен панкреатит или холедохолитиаза, причиняваща жълтеница. В това проучване бихме могли да идентифицираме панкреатит в жлъчката при 8,3% и холедохолитиаза при 29,2%. Като цяло, холедохолитиаза се открива при 8-10% от възрастните пациенти с холелитиаза и между 10% и 15% при педиатричните пациенти с камъни в жлъчката, а честотата на жлъчнокаменния панкреатит е докладвана като 7% [15,29]. Нашето проучване обаче показа по-висока честота от тези доклади. Въпреки че тези пациенти са били успешно управлявани чрез ендоскопска сфинктеротомия без усложнения, когато се разглежда степента на усложнения от 11%, придружена от ERCP при деца и висока честота, изискваща обща анестезия за процедура [34,35], трябва да сме наясно с възможността тези проблемите могат да се появят по-често при среща или проследяване на камъни в жлъчката при педиатрични популации. Това проучване също така разкрива, че значително висока честота на усложнено заболяване при жени и пациенти с наднормено тегло/затлъстяване и затова може да се предложи като утежняващи фактори, които трябва да се имат предвид при детска болест на жлъчния мехур, особено несвързана с хематологични нарушения.

За да се справим с болестта на жлъчния мехур при педиатрични популации, ние извършихме лапароскопска холецистектомия в 87,5% от случаите и не наблюдавахме следоперативни усложнения. По този начин краткосрочният резултат от холецистектомия при педиатричната популация изглежда обещаващ, но може да се наложи повече дългосрочни недостатъци след отстраняване на жлъчния мехур.

Когато се сравняват хистологичните резултати, повечето случаи разкриват хроничен холецистит, но изглежда не засягат клиничните характеристики.

В това проучване има някои ограничения. То е резултат от опита на един център и има относително малки теми в дадена регионална област. Тъй като това е ретроспективно проучване, не може да се сравни и с нормалната контролна група. Въпреки това, като се има предвид рядката честота на заболяването на жлъчния мехур, несвързано с хемолитичните разстройства при педиатричната популация, смятаме, че това може да предполага клинично значение при лечението на детско заболяване на жлъчния мехур, несвързано с хематологични разстройства.

В заключение, холецистектомия рядко се извършва при педиатрични популации. Обикновено обикновено заболяване на жлъчния мехур е по-често от сложното заболяване на жлъчния мехур, несвързано с хематологични нарушения. Пациентите с наднормено тегло или затлъстяване или на възраст над 12 години се нуждаят от лапароскопска холецистектомия поради множество камъни в жлъчката. По-специално, пациентът със сложно заболяване на жлъчния мехур, като например заболяване, комбинирано с холедохалитиаза или жлъчнокаменна панкреатит, има тенденция да показва такива характеристики, а също така значително повишени нива на AST, ALT, ALP и билирубин. Необходимо е да се вземат предвид тези проблеми при управление на случаи на детско заболяване на жлъчния мехур, особено камък в жлъчката, несвързан с хематологични нарушения.