Рената Алфани

1 Съвместни програми за педиатрична резиденция, Университет в Неапол Федерико II, 80131 Неапол, Италия; [email protected] (R.A.); [email protected] (E.V.); [email protected] (I.D.); moc.liamg@otifropanilorac (C.P.)

педиатричното

2 Съвместни програми за педиатрична резиденция, Университет в Салерно, 84081 Барониси (Салерно), Италия

Едоардо Васало

1 Съвместни програми за педиатрична резиденция, Университет в Неапол Федерико II, 80131 Неапол, Италия; [email protected] (R.A.); [email protected] (E.V.); [email protected] (I.D.); moc.liamg@otifropanilorac (C.P.)

2 Съвместни програми за педиатрична резиденция, Университет в Салерно, 84081 Барониси (Салерно), Италия

Анна Джулия Де Ансерис

3 Клинична педиатрия Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona, 84131 Салерно, Италия; [email protected] (A.G.D.A.); ti.orebil@iculorazzan (L.N.)

Лучия Нацаро

3 Клинична педиатрия Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona, 84131 Салерно, Италия; [email protected] (A.G.D.A.); ti.orebil@iculorazzan (L.N.)

Ида Д’Акунцо

1 Съвместни програми за педиатрична резиденция, Университет в Неапол Федерико II, 80131 Неапол, Италия; [email protected] (R.A.); [email protected] (E.V.); [email protected] (I.D.); moc.liamg@otifropanilorac (C.P.)

2 Съвместни програми за педиатрична резиденция, Университет в Салерно, 84081 Барониси (Салерно), Италия

Каролина Порфито

1 Съвместни програми за педиатрична резиденция, Университет в Неапол Федерико II, 80131 Неапол, Италия; [email protected] (R.A.); [email protected] (E.V.); [email protected] (I.D.); moc.liamg@otifropanilorac (C.P.)

2 Съвместни програми за педиатрична резиденция, Университет в Салерно, 84081 Барониси (Салерно), Италия

Клаудия Мандато

4 Детска болница Santobono-Pausilipon, Катедра по педиатрия, 80129 Неапол, Италия; [email protected]

Пиетро Ваджро

1 Съвместни програми за педиатрична резиденция, Университет в Неапол Федерико II, 80131 Неапол, Италия; [email protected] (R.A.); [email protected] (E.V.); [email protected] (I.D.); moc.liamg@otifropanilorac (C.P.)

2 Съвместни програми за педиатрична резиденция, Университет в Салерно, 84081 Барониси (Салерно), Италия

3 Клинична педиатрия Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi D’Aragona, 84131 Салерно, Италия; [email protected] (A.G.D.A.); ti.orebil@iculorazzan (L.N.)

5 Катедра по медицина, хирургия и стоматология, Scuola Medica Salernitana, Секция по педиатрия, Университет в Салерно, 84081 Baronissi (Салерно), Италия

Резюме

Свързаното със затлъстяването безалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD) представлява най-честата причина за детски чернодробни заболявания поради мащабни епидемии с наднормено тегло/затлъстяване. В клиничната практика диагнозата обикновено се основава на клинични характеристики, кръвни тестове и изображения на черния дроб. Тук подчертаваме необходимостта от правилна диференциална диагноза за редица генетични, метаболитни, стомашно-чревни, хранителни, ендокринни, мускулни и системни нарушения, както и за ятрогенен/вирусен/автоимунен хепатит. Това е още по-важно за пациенти, които не са в класическата възрастова граница на NAFLD и за тези, при които не може да се получи или провери задоволителен отговор на аномалии на чернодробните тестове след загуба на тегло след диетични консултации и мерки за физическа активност поради лошо съответствие. Правилната диагноза може да бъде животоспасяваща, тъй като някои от тези състояния, които изглеждат подобни на NAFLD, имат специфична терапия. В това проучване са обобщени характеристиките на основните състояния, които изискват разглеждане, и е обсъден практически алгоритъм за диагностика.

1. Въведение

2. NAFLD

Терминът NAFLD се отнася до широк спектър от хистологични чернодробни лезии, вариращи от проста (обикновено макровезикуларна) стеатоза до неалкохолен стеатохепатит (NASH), цироза и хепатоцелуларен карцином, както често се наблюдава при затлъстели индивиди (свързано със затлъстяването чернодробно заболяване). Хистологично доказаното му разпространение при деца в САЩ (както се разкрива при аутопсии след инциденти) варира от 9,6% при лица с нормално тегло до 38% при затлъстели. Поради тенденцията си да напредва през този диапазон в детството или след прехода към зряла възраст, ранната диагностика и лечение са важни въпроси във всички възрасти. Лечението трябва да обхваща не само самата чернодробна болест, но и целия спектър от съпътстващи заболявания, за да се подобри цялостната преживяемост и качеството на живот [2]. Експертната комисия на Европейското общество по детска гастроентерология по хепатология и хранене (ESPGHAN) препоръчва диференциалните диагнози на NAFLD да се основават предимно на клинични характеристики и ултрасонографски/кръвни тестове. В двусмислени случаи трябва да се обмисли чернодробна биопсия [2].

Поради разпространението на индивиди със затлъстяване и наднормено тегло, има някои червени знамена, които трябва да се вземат предвид, за да се оцени правилно стеатозата, свързана със затлъстяването. Това са:

не са в класическия възрастов диапазон за NAFLD и

в класически възрастов диапазон, но с отклонения в чернодробните тестове или чернодробните ултразвуци, които не отговарят задоволително на загуба на тегло, получена чрез диетични/физически дейности.

Както е обобщено на фигура 1,

NAFLD обикновено не се среща при изключително малки деца (тези под 3 години) и е рядко при деца под 10 години. В тези случаи обаче едновременното съществуване на централно затлъстяване (обиколка на талията> 90-ия персентил), повишен индекс на телесна маса (ИТМ) (> 85-ия персентил), клинични или лабораторни признаци на инсулинова резистентност, фамилна анамнеза за NAFLD или захарен диабет тип 2 ( DM), а заседналият начин на живот може да е показателен за NAFLD [2].

чернодробна стеатоза с ранно начало (за тези 1 и/или увеличаване на средния корпускуларен обем може да помогне при идентифицирането на прекомерно пиене [49].

7.2. Токсични вещества

Дългосрочното излагане на токсични вещества като екстази, кокаин, разтворители и пестициди може да бъде от значение за процеса на диференциална диагноза.

7.3. Наркотична токсичност

маса 1

Етиологии на мастния черен дроб, които трябва да се вземат предвид при диагноза детско безалкохолно чернодробно заболяване (NAFLD)/неалкохолен стеатохепатит (NASH).

Стомашно-чревни/Хранителни /
Ендокринни/чернодробни причини Генетични и метаболитни причини Токсики и лекарства
Цьолиакияα- и β-окислителни дефектиКокаин
Възпалително заболяване на черватаАбета или хипобеталипопротеинемияЕкстаз
Анорексия нервнаБолест за съхранение на холестеролов естерЕтанол
ЗатлъстяванеДефицит на цитринПестициди
Тежко недохранванеКистозна фиброзаРазтворители
Захарен диабет тип 1Болест за съхранение на гликогенАмиодарон
Хипоталамо-хипофизни нарушенияНаследствена непоносимост към фруктозаАнтиретровирусни лекарства
ХипотиреоидизъмМитохондриални и пероксизомни дефектиАспирин
Синдром на поликистозните яйчнициСиндром на Швахман-ДаймъндГлюкокортикоиди
Автоимунен хепатитСиндром на ТърнърМетотрексат
Вирусен хепатитНарушения на цикъла на уреяНатриев валпроат
Болест на УилсънТетрациклин

8. Миопатии

Генетични мускулни разстройства, като дистрофинопатии с хипертрансаминамия с мускулен произход, понякога могат да скрият заседнал мастен черен дроб, свързан със затлъстяването. За съжаление, понякога децата могат да се подложат на чернодробна биопсия, без предварително изключване на мускулните причини за затлъстяване на черния дроб, разкрити от високите нива на мускулни ензими в кръвта. В тези случаи е възможна погрешна диагноза на NAFLD [55,56].

В обобщение, споменатите досега причини могат схематично да бъдат класифицирани, както е показано в таблица 1 .

9. Дискусия и заключения

При диагностицирането на NAFLD, антропометрични оценки и клинични характеристики (ИТМ, обиколка на талията и признаци на инсулинова резистентност (напр. Acanthosis nigricans) трябва да бъдат взети предвид при прогнозиране на риска от NAFLD. Признаци като принадлежност към определена етническа група (напр. Hispanic) [57] или диетична история, разкриваща големи количества прием на фруктоза, може да помогне за укрепване на предполагаема диагноза на затлъстяване или свързана с диетата NAFLD [58]. Подходите от първа линия трябва да включват чернодробна ултрасонография и прости лабораторни изследвания [2].

Ултрасонографските изследвания (в сравнение с чернодробните биопсии) имат чувствителност, варираща от 60% до 96% и специфичност, варираща от 84% до 100%, в зависимост от степента на тежест на стеатозата [59,60]. Когато се обмислят други налични методи за изобразяване, които могат да получат по-точни количествени оценки на съдържанието на мазнини, скорошен мета-анализ потвърди превъзходството на ЯМР и ЯМР спектроскопията (MRS) [61,62]. MR еластографията също е използвана за точна оценка на чернодробната фиброза [63]. Оборудването за тези техники обаче не е налице във всяка болница и се предлага главно в специализирани центрове.

Стандартните тестове за чернодробна функция представляват вариант, който си струва да се предложи сред лабораторните изследвания [64], въпреки че трябва да се отбележи, че случаите на нормални трансаминази-NAFLD не са редки и следователно могат да бъдат подвеждащи [2,65].

Когато пациентът не реагира на физически диетични интервенции или когато загубата на тегло не е последвана от трансаминази/ултрасонографско подобрение, разумно е да се изключат най-често срещаните етиологии на затлъстяването на черния дроб и хипертрансаминаземия, различни от свързаните със затлъстяването NAFLD, чрез измерване на редица показатели с поетапен подход, обобщен в таблица 2 .

Таблица 2

Лабораторно изследване при деца с мастен черен дроб.

1-ва стъпка 2-ра стъпка
Кръвна картина и стандартни чернодробни функционални тестове (AST, ALT, GGT, коагулация, билирубин, общ протеин и електрофореза, общ Ig)Клинично ориентирани хормонални тестове (напр. Кортизол)
Липиден профил, глюкоза, инсулин (в крайна сметка OGTT)Серумна мед, 24 часа уринарна мед
FT3, FT4, TSHТест за пот/молекулярен тест за CFTR
EMA, tTgasiIgAAMA, SMA, LKM, LC1
Вирусни маркери (HBV, HCV)А1-антитрипсин
ЦерулоплазминАмино и органични киселини, ацил карнитинов профил, серумен лактат, амоний, CDG и LAL тест, редуциращи вещества в урината

Използваните по-горе съкращения са ALT: Аланин аминотрансфераза; AMA: Анти-митохондриални антитела; AST: Аспартат аминотрансфераза; CDG: Вродени нарушения на гликозилирането; CFTR: Трансмембранен регулатор на проводимостта на муковисцидоза; EMA: Анти-ендомизиални антитела; FT3: Безплатен T3; FT4: Безплатен T4; GGT: гама-глутамил трансфераза; HBV: Вирус на хепатит В; HCV: Вирус на хепатит С; Ig: имуноглобулин; LAL: Липозомна киселинна липаза; LC1: Анти-чернодробни цитозолни антитела; LKM: Анти-чернодробно-бъбречни микрозомни антитела; OGTT: перорален тест за глюкозен толеранс; SMA: Антитела срещу гладката мускулатура; TSH: Тиреоид-стимулиращ хормон; tTgasi: тъканна трансглутаминаза.

По-инвазивните изследвания (третата стъпка), включително чернодробни биопсии, могат да бъдат оправдани, особено когато тези изпити са неубедителни. Чернодробните биопсии всъщност са златният стандарт за диагностика при пациенти с мастен черен дроб, тъй като освен че може да различава NAFLD от NASH, той може да изключи или да обърне внимание и на идентифицирането на други стеатозни чернодробни заболявания (напр. Като цяло IEM има микровакуоларен модел). И все пак индикациите, че чернодробните биопсии са основен тест, все още се обсъждат и няма консенсус за формулиране на точни насоки [2]. Всъщност това е скъпа и инвазивна техника, свързана с възможни усложнения и поради непредсказуема променливост на извадката не е освободена от фалшиво отрицателни резултати [66,67]. Поради тези причини се разработват и изследват все повече и повече неинвазивни биологични маркери, системи за точкуване и образни методи (така наречените „течни биопсии“) за по-добра оценка на пациентите с NAFLD [68].

Както бе споменато по-горе, високото разпространение на затлъстяването може да увеличи риска от свръхдиагностика на НАЖБП и евентуално да лиши пациента от специфична лечебна диета или лекарствена терапия за друго лечимо състояние. Например, безглутенова диета за пациенти с целиакия, както и диета без фруктоза за тези с наследствена непоносимост към фруктоза, ще позволи на пациентите да бъдат излекувани, да нямат симптоми и да имат нормална продължителност на живота. Няколко други състояния също имат ефективни терапии, които могат да подобрят здравето на черния дроб на млади пациенти (напр. Хелатиране на мед за болестта на Уилсън и стероиди за автоимунен хепатит).

В заключение, независимо от ИТМ на пациента, детският мастен черен дроб изисква задълбочена оценка, като се вземат предвид няколко условия за тези от всички възрасти, преди да се разчита на диагноза NAFLD.

Принос на автора

Всички автори са допринесли еднакво; те прегледаха литературата и участваха в написването на доклада. А.Р. и В.П. ръководеше ръкописната организация и прегледа окончателната версия, която беше договорена от всички.

Финансиране

Това изследване не получи външно финансиране.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.