Резюме:
Общ преглед

Кетогенната диета (KD), утвърдено лечение за детска епилепсия, постепенно придобива признание като терапевтичен начин за затлъстяване и диабет тип 2. Възприемането на кетонните тела като нездравословно или „грешно“ лице е довело до опасения и съмнения относно ефикасността и безопасността на KD при лекарите. Тази статия описва механизма на действие на KD и споделя прагматичен подход към неговото използване. Той подчертава значението на преддиетичното консултиране, скрининга за индикации/противопоказания и клинично-хранителния мониторинг по време на терапията. Споменати са здрави показания за KD, за да се помогне на KD да се използва при лечението на затлъстяване и диабет тип 2.

Ключови думи

Диета на Аткин, нискокалорична диета, медицинска
хранителна терапия, затлъстяване, физиологични
кетоза, консултиране за прекетогенна диета, тип 2
диабет, много нискокалорична диета, отслабване

Статия:

Кетогенната диета (KD) се определя като диета с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати, с адекватно съдържание на протеини, което кара тялото да използва мазнини, а не въглехидрати, като предпочитан енергиен субстрат. При човек, изобилстващ от въглехидрати, този субстрат се превръща в глюкоза, която се използва като гориво от всички органи, включително мозъка. При изчерпване на въглехидратите в черния дроб се активира кетогенезата, която разгражда мазнините до мастни киселини и кетонни тела. Тези кетонни тела са в състояние да преминат през кръвно-мозъчната бариера и да осигурят енергия на мозъка. Кетоните могат да се използват и от други органични системи като ефективен източник на енергия.

Терминът „кетогенна диета“ е използван за първи път от Ръсел Уайлдър през 1923 г., за да опише диета с високо съдържание на мазнини и ниско съдържание на въглехидрати, която произвежда кетонемия. Той го използва като алтернатива на гладуването (тогава на мода като терапевтичен вариант) за лечение на епилепсия. 1

Сега в клиничната практика се използват различни форми на KD. Разрешеното количество въглехидрати варира от 20 до 50В g/ден. Това зависи от личните цели на метаболизма и загубата на тегло, от планираната продължителност на KD и от индивидуалното здравословно състояние. Класическият терапевтичен KD, първоначално създаден за лечение на припадъци в детска възраст, има съотношение 4: 1 мазнини към комбинирани протеини и въглехидрати. Вариант на триглицериди със средна верига (MCT) (MCT KD), използван за по-кетогенни MCT (присъстващи в кокосово масло), за да осигури половината от всички консумирани калории. Диетата на Аткинс - „популярна в непрофесионалната литература“ и диетата с нисък гликемичен индекс са по-малко рестриктивни варианти на KD. Ограничаването на течности не се препоръчва в съвременната KD, поради риск от запек и нефролитиаза. Предлагат се и вегетариански и вегански KD. 2

страница

KD е терапевтична интервенция за диабет и затлъстяване. 3,44 Макар и нефармакологичен по своята същност, той има добре очертан многофакторен механизъм на действие (вж. Таблица 1). По този начин трябва да се подхожда като терапевтична интервенция, а не като универсално предложение. KD се отличава от другите опции за понижаване на теглото по определени начини. Повечето лекарства, които увеличават енергийните разходи, също увеличават приема на храна и по този начин създават нетен ефект от поддържането на теглото, а не от загубата. 5 Лекарствата, които намаляват приема на храна, като фентермин, лираглутид, фентермин/топирамат и бупроон/налтрексон, не намаляват енергийните разходи. Поддържането на понижено телесно тегло води до компенсаторни промени в енергийните разходи, които ограничават потенциала за промяна. Тези компенсаторни промени могат да обяснят лошата дългосрочна ефикасност на лечението при затлъстяване. 6

Ефикасността, безопасността и поносимостта на KD са проучени в предклинични и клинични условия, включително рандомизирани контролирани проучвания. Известни са и ограниченията на KD, като противопоказания, ограничения на устойчивостта, проблеми при спазването и възможни нежелани събития (вж. Таблици 2 и 3). Във всички тези случаи KD изглежда подобен на лекарствената терапия и трябва да се изучава като такъв.

Липсата на адекватни диетични въглехидрати води до драстично намаляване на нивата на инсулин, което води до намалена липогенеза и повишена липолиза, като и двете намаляват натрупването на мазнини. Продължаващото гладуване на въглехидрати води до неспособност на обичайните метаболитни пътища (цикълът на Кребс) да осигурят адекватно снабдяване с глюкоза в централната нервна система (ЦНС). 7

За да поддържа здравето на ЦНС, черният дроб стартира процес на кетогенеза, произвеждайки ацетоацетат, който се превръща в ІІ-хидроксибутират, преобладаващото циркулиращо кетонно тяло. Високите нива на ацетоацетат не могат да се метаболизират достатъчно бързо от скелетните мускули и миокарда. Следователно както ацетоацетатът, така и ОІ-хидрокси бутиратът се повишават в циркулацията, което води до кетонемия и кетонурия. Екскрецията на ацетон, летливо кетонно тяло, през белите дробове причинява болезнено-сладката миризма на кетоза. След като кетонните тела достигнат концентрация в кръвта, подобна на тази на глюкозата (4В mmol/l; 80 mg% глюкоза), те могат да бъдат транспортирани за предпочитане през кръвно-мозъчната бариера в мозъка. Тук те са по-ефективен източник на енергия. 8

Механизъм на действие

KD действа чрез индуциране на състояние на физиологична кетоза. Това се постига чрез консумация на минимални въглехидрати, като по този начин се създава състояние на въглехидратно гладуване. Тъй като въглехидратният субстрат е сведен до минимум, нуждите от инсулин намаляват. Това води до разрешаване на инсулиновата резистентност и намаляване на секрецията на инсулин, с едновременно спадане на производството на глюкагон (хипотезата за премахване на стреса на островчетата) (лична комуникация). Приемът на калории и хранителни вещества се поддържа чрез мазнини и протеини. Мазнините се използват предимно за производство на енергия за тялото и се изгарят.

Смята се, че намаляването на теглото на KD се медиира от намаляване на глада (общо и специфично за протеините) и увеличаване на енергийните разходи (почивка и след хранене). 9,10 Липогенезата е намалена; липолизата се увеличава. Глюконеогенезата, която се проявява при KD, има повишени метаболитни разходи и води до използване на запаси от мазнини в тялото 11,12 (вж. Таблица 1). KD-индуцираната загуба на тегло е придружена от смекчаване на увеличаването на циркулиращия грелин. Това помага да се избегне глад и глад и да допринесе за поддържане на загуба на тегло. 13

KD трябва да се предписва и наблюдава от квалифицирани здравни специалисти, които имат опит в употребата на KD. 14,15,16 За постигане на оптимални резултати е необходима координирана работа в екип между ендокринолог, диетолог, психолог и физиолог с упражнения. Трябва да се разберат принципите, очакваната ефикасност и възможните нежелани реакции 17. Биопсихосоциалната оценка и консултирането са задължителни за всеки пациент. Показанията и противопоказанията на KD трябва да бъдат оценени преди началото. Трябва да се споделя достатъчно информация с пациентите, така че те да имат добра представа какво да очакват при KD (вж. Таблица 2). 8,15 Тази дискусия трябва да обхваща както очакваните ползи и рискове, така и отговорностите на пациента и неговото/неговото семейство. KD трябва да се започва само при мотивирани пациенти. Яснотата по отношение на целта и целта на KD и очакваната му продължителност трябва да се постигне чрез споделено и информирано вземане на решения и трябва да се документира.

Противопоказанията и показанията за проследяване на KD са изброени в Таблица 3. 18 Въпреки че доказателствата са примамливи 19, не може да се разпространява KD като първична или първична превантивна терапия. Въпреки това, KD със сигурност се препоръчва за вторична профилактика при лица със затлъстяване или диабет тип 2, които не реагират на конвенционални диетични и фармакологични мерки за отслабване, контрол на глада или управление на гликемията.

След като се установи KD, се изисква редовно клинично и биохимично наблюдение. Това трябва да бъде съчетано с медицинска и психологическа подкрепа, когато е необходимо. Честотата и интензивността на наблюдението и подкрепата могат да намалят, докато пациентът придобие увереност и поеме отговорността за диетата, начина на живот и здравето си. 2 Може да се наложи отстраняване на неизправности, когато се очакват, подозират или преживяват внезапни промени в начина на живот и здравословно състояние. Те могат да включват условия като пътуване, фестивали и пости, остро подлетно заболяване и планирана или спешна операция. Понякога може да се наложи временно прекратяване на KD, докато не се реши остър епизод на заболяването.

Хората, които са на терапия за понижаване на глюкозата, антихипертензивно или понижаващо липидите, може да се нуждаят от промяна в дозировката и/или терапевтичните стратегии. 20 Първите няколко седмици на кетоадаптация могат да бъдат придружени от колебания в гликемията и кръвното налягане, които трябва да бъдат предотвратени и управлявани според нуждите. Кетоверсията (преминаване от некетонурия към кетонурия) може да бъде свързана с преходно покачване на кръвното налягане.

Страничните ефекти на KD включват тези, пряко свързани с KD, като преходен кетофлу и тези, свързани със загуба на тегло като цяло. Преминаването към KD включва кратък (дни до седмици) период на кетоадаптация, през който тялото преминава от използване на енергия на база въглехидрати към мазнини. 17 Този период може да бъде белязан от „кетофлу“, със симптоми като умора, летаргия и главоболие. Забелязахме, че фазата на кетоверсия (преминаване от актонурия към кетонурия) не може непременно да припокрива продължителността на кетоадаптацията, която се отбелязва с кетофлу (лично наблюдение).

В краткосрочен план нежеланите събития включват запек, нискостепенна ацидоза, хипогликемия и дислипидемия. 15,17,21 Запекът може да бъде предотвратен чрез достатъчен прием на течности, докато дислипидемията трябва да предизвика преминаване към по-малко KD, с по-ниско съотношение мазнини: въглехидрати/протеин. Хипогликемията трябва да се очаква и предотвратява чрез проактивно титриране на понижаващи глюкозата лекарства. Подобна стратегия трябва да се използва и при антихипертензивна терапия.

Дехидратацията и дизелектролитемията са други странични ефекти на KD, които трябва да бъдат предотвратени и управлявани. Те могат да доведат до мускулни крампи и аритмии. 17,21 Допълването с електролити, включително магнезий и мултивитамини, помага да се сведат до минимум тези нежелани събития. KD има невротропни ефекти, които се използват за лечение на припадъци в детска възраст. 1,2 Тези невротропни ефекти могат да се проявят през началните дни на KD като безсъние, синдром на неспокойните крака и променено настроение, включително хипомания (лично наблюдение). Емпатичното обяснение относно доброкачествения и самоограничаващ се характер на тези симптоми е полезно.

Дългосрочните усложнения включват забавяне на растежа при деца, хиперурикемия, камъни в бъбреците и остеопороза. 21 Мултивитамини, добавки с калиев цитрат, добавки с калций/витамин D и адекватна хидратация помагат за предотвратяване на тези странични ефекти. Бързата загуба на тегло може да бъде свързана с образуване на камъни в жлъчката: това е възможно и при KD.

Продължителност на кетогенната диета

Няма консенсус относно оптималната продължителност на KD за лечение на затлъстяване или диабет. 22 Това решение трябва да бъде индивидуализирано въз основа на терапевтичните цели, здравословното състояние и способността/желанието на пациента да се съобрази с предложената терапевтична диета. Добре проведени проучвания съобщават за безопасност в продължение на 2 години употреба, 23 въпреки че диетата може да продължи по-дълго, за да се възползва от нейните метаболитни ползи.

Прегледът предоставя преглед на KD като терапевтичен подход при лечението на затлъстяването и диабета. В него се обсъждат дефиницията и обосновката на KD, неговите показания и противопоказания, както и необходимостта от подробен скрининг и консултации по предписание. Изтъкват се предимствата и ограниченията на KD, както и страничните му ефекти. KD е терапевтичен вариант, който може да се обмисли при лица със затлъстяване и диабет, под наблюдението на квалифициран и опитен екип от специалисти по хранене и ендокринна секреция.

Информация за статията:
Разкриване

Санджай Калра, Раджив Сингла, Рахул Роша,
Munish Dhawan, Deepak Khandelwal и Bharti Kalra имат
няма да се декларират конфликти на интереси във връзка с тази статия.

Процес на преглед

Тази статия е кратко мнение и
не е бил изпратен на външни партньори,
но бе проверен за точност от редакционния съвет
преди публикуване.

Авторство

Всички посочени автори отговарят на критериите на
Международния комитет на редакторите на медицински вестници
за авторство на този ръкопис, поемете отговорност
за целостта на произведението като цяло и има
получи окончателно одобрение за публикуване на версията.

Кореспонденция

Санджай Калра, отдел
по ендокринология, болница Bharti, Kunjpura Road,
Карнал, 132001 г. Индия. Д: [email protected]

поддържа

Не беше получено финансиране през
публикуването на тази статия.

Свободен достъп