, Д-р, Университет в Уисконсин, Училище по медицина и обществено здраве

  • 3D модели (0)
  • Аудио (0)
  • Калкулатори (0)
  • Изображения (5)
  • Лабораторен тест (0)
  • Странични ленти (0)
  • Маси (0)
  • Видеоклипове (0)

гастроинтестинални

Язвите могат да варират от няколко милиметра до няколко сантиметра. Язвите се очертават от ерозиите по дълбочината на проникване; ерозиите са по-повърхностни и не включват мускулната мукоза. Язвите могат да се появят на всяка възраст, включително кърмаческа и детска възраст, но най-често се срещат сред възрастни на средна възраст.

Етиология

H. pylori и нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) нарушават нормалната защита и възстановяване на лигавицата, което прави лигавицата по-податлива на киселина. Инфекцията с H. pylori е налична при 50 до 70% от пациентите с язва на дванадесетопръстника и при 30 до 50% от пациентите с язва на стомаха. Ако H. pylori е изкоренено, само 10% от пациентите имат рецидиви на язвена болест, в сравнение със 70% рецидиви при пациенти, лекувани само с киселинна супресия. НСПВС сега представляват> 50% от пептичните язви.

Пушенето на цигари е рисков фактор за развитието на язви и техните усложнения. Освен това пушенето уврежда зарастването на язва и увеличава честотата на рецидиви. Рискът корелира с броя на пушените цигари на ден. Въпреки че алкохолът е силен стимулатор на киселинната секреция, няма категорични данни, които да свързват умерените количества алкохол с развитието или забавеното зарастване на язви. Много малко пациенти имат хиперсекреция на гастрин, причинена от гастрином (синдром на Zollinger-Ellison).

Семейна анамнеза съществува при 50 до 60% от децата с язва на дванадесетопръстника.

Симптоми и признаци

Симптомите на язвена болест зависят от местоположението на язвата и възрастта на пациента; много пациенти, особено по-възрастни пациенти, имат малко или никакви симптоми. Болката е най-честа, често се локализира в епигастриума и се облекчава с храна или антиациди. Болката се описва като парене или гризане или понякога като усещане за глад. Курсът обикновено е хроничен и рецидивиращ. Само около половината от пациентите са с характерния модел на симптомите.

Язва на стомаха симптомите често не следват последователен модел (напр. яденето понякога изостря, вместо да облекчава болката). Това важи особено за язви на пилорния канал, които често са свързани със симптоми на обструкция (напр. Подуване на корема, гадене, повръщане), причинени от оток и белези.

Дуоденални язви са склонни да причиняват по-постоянна болка. Болката отсъства, когато пациентът се събуди, но се появява в средата на сутринта и се облекчава с храна, но се повтаря 2 до 3 часа след хранене. Болката, която събужда пациента през нощта, е често срещана и силно подсказва язва на дванадесетопръстника. При новородените перфорацията и кръвоизливът могат да бъдат първата проява на язва на дванадесетопръстника. Кръвоизливът може също да бъде първият признат признак в по-късна детска и ранна детска възраст, въпреки че многократното повръщане или доказателства за коремна болка може да е улика.

Диагноза

Понякога серумни нива на гастрин

Диагнозата на пептична язва се предлага от анамнезата на пациента и се потвърждава от ендоскопия. Емпиричната терапия често започва без окончателна диагноза. Ендоскопията обаче позволява биопсия или цитологично измиване на стомашни и хранопроводи, за да се направи разлика между простата язва и язва на стомашния рак. Ракът на стомаха може да се прояви с подобни прояви и трябва да бъде изключен, особено при пациенти, които са> 45 години, са загубили тегло или съобщават за тежки или рефрактерни симптоми. Честотата на злокачествената язва на дванадесетопръстника е изключително ниска, така че биопсиите на дуоденални лезии обикновено не са оправдани. Ендоскопията може да се използва и за окончателна диагностика H. pylori инфекция, която трябва да се търси при откриване на язва (вж. диагнозата инфекция с H. pylori).

Ракът и гастриномът, секретиращи гастрин, трябва да се имат предвид, когато има множество язви, когато язви се развият на нетипични места (напр. Постбулбарни) или са неподходящи за лечение или когато пациентът има изразена диария или загуба на тегло. При тези пациенти трябва да се измерват серумните нива на гастрин.

Усложнения

Кръвоизлив

Лекият до тежък стомашно-чревен кръвоизлив е най-честото усложнение на язвената болест. Симптомите включват хематемеза (повръщане на прясна кръв или мляно кафе), преминаване на кървави изпражнения (хематохезия) или черни катранени изпражнения (мелена) и слабост, ортостаза, синкоп, жажда и изпотяване, причинени от загуба на кръв.

Проникване (ограничена перфорация)

Пептична язва може да проникне в стената на стомаха. Ако срастванията предотвратяват изтичането в перитонеалната кухина, се избягва свободно проникване и възниква ограничена перфорация. И все пак язвата може да проникне в дванадесетопръстника и да влезе в съседното затворено пространство (по-малка торбичка) или друг орган (напр. Панкреас, черен дроб). Болката може да бъде интензивна, упорита, отнасяща се до места, различни от корема (обикновено гърба, когато е причинена от проникване на язва на задния дванадесетопръстник в панкреаса), и модифицирана от положението на тялото. КТ или ЯМР обикновено са необходими за потвърждаване на диагнозата. Когато терапията не води до излекуване, е необходима операция.

Безплатна перфорация

Язвите, които перфорират в перитонеалната кухина, непроверени от сраствания, обикновено се намират в предната стена на дванадесетопръстника или по-рядко в стомаха. Пациентът се представя с остър корем. Има внезапна, интензивна, непрекъсната болка в епигастриума, която се разпространява бързо в корема, често става забележима в десния долен квадрант и понякога се отнася до едното или и двете рамене. Пациентът обикновено лежи неподвижно, защото дори дълбокото дишане влошава болката. Палпацията на корема е болезнена, чувствителността към отскок е забележима, коремните мускули са твърди (подобни на дъска), а звуците на червата са намалени или липсват. Може да последва шок, обявен от повишена честота на пулса и намалено кръвно налягане и отделяне на урина. Симптомите могат да бъдат по-малко поразителни при по-възрастни или умиращи пациенти и тези, които получават кортикостероиди или имуносупресори.

Диагнозата се потвърждава, ако рентгенова снимка или КТ показват свободен въздух под диафрагмата или в перитонеалната кухина. Предпочитат се вертикални изгледи на гърдите и корема. Най-чувствителният изглед е страничната рентгенова снимка на гръдния кош. Тежко болните пациенти може да не могат да седят изправени и трябва да имат рентгенова снимка на корема на страничния декубитус. Неоткриването на свободен въздух не изключва диагнозата.

Необходима е незабавна операция. Колкото по-дълго е закъснението, толкова по-лоша е прогнозата. Трябва да се прилагат IV антибиотици, ефективни срещу чревната флора (напр. Цефотетан или амикацин плюс клиндамицин). Обикновено се вкарва назогастрална сонда, за да се извършва непрекъснато назогастрално засмукване. В редките случаи, когато не може да се направи операция, прогнозата е лоша.

Запушване на стомашния изход

Запушването може да бъде причинено от белези, спазъм или възпаление от язва. Симптомите включват повтарящо се повръщане с голям обем, което се появява по-често в края на деня и често до 6 часа след последното хранене. Загубата на апетит при постоянно подуване или пълнота след хранене също предполага запушване на стомашния изход. Продължителното повръщане може да причини загуба на тегло, дехидратация и алкалоза.

Ако историята на пациента предполага обструкция, физически преглед, аспирация на стомаха или рентгенови лъчи може да предостави доказателства за задържано стомашно съдържимо. Пръскане на сукусия, чуто> 6 часа след хранене или аспирация на течност или остатъци от храна> 200 ml след бързо нощуване, предполага задържане на стомаха. Ако аспирацията на стомаха показва значително задържане, стомахът трябва да се изпразни и да се направи ендоскопия или да се направят рентгенови лъчи, за да се определи мястото, причината и степента на запушване.

Отокът или спазмът, причинени от активна язва на пилорния канал, се лекуват със стомашна декомпресия чрез назогастрално засмукване и потискане на киселината (напр. IV H2 блокер или IV инхибитор на протонната помпа). Дехидратацията и електролитните дисбаланси в резултат на продължително повръщане или продължително назогастрално засмукване трябва енергично да се търсят и коригират. Прокинетичните средства не са показани. Обикновено обструкцията отзвучава в рамките на 2 до 5 дни от лечението. Продължителната обструкция може да е резултат от пептични белези и може да реагира на ендоскопска пилорна балонна дилатация. Хирургията е необходима за облекчаване на обструкцията в избрани случаи.

Рецидив

Факторите, които оказват влияние върху рецидивите на язвата, включват невъзможност за ликвидиране H. pylori, продължителна употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и пушене. По-рядко причината може да е гастрином. 3-годишната честота на рецидиви при язва на стомаха и дванадесетопръстника е 10%, когато H. pylori се изкоренява успешно, но е> 50%, когато не е. По този начин пациент с рецидивиращо заболяване трябва да бъде изследван за H. pylori и да бъде лекуван отново, ако тестовете са положителни.

Въпреки че продължителното лечение с Н2 блокери, инхибитори на протонната помпа или мизопростол намалява риска от рецидив, рутинната им употреба за тази цел не се препоръчва. Пациентите, които се нуждаят от НСПВС след пептична язва, са кандидати за продължителна терапия, както и тези с маргинална язва или предишна перфорация или кървене.

Рак на стомаха

Пациенти с H. pylori–Свързаните язви имат 3 до 6 пъти повишен риск от рак на стомаха по-късно в живота. Няма повишен риск от рак с язви с друга етиология.

Лечение

Изкореняване на H. pylori (когато присъства)

Лечението на язва на стомаха и дванадесетопръстника изисква ерадикация на H. pylori, когато е налице (вижте също насоките на Американския колеж по гастроентерология за лечение на Helicobacter pylori инфекция) и намаляване на стомашната киселинност. При язва на дванадесетопръстника е особено важно да се потисне нощната секреция на киселина.

Методите за намаляване на киселинността включват редица лекарства, всички от които са ефективни, но варират в цената, продължителността на терапията и удобството на дозиране. В допълнение могат да се използват предпазващи лигавицата лекарства (например сукралфат) и киселинно-редуциращи хирургични процедури. Медикаментозната терапия се обсъжда другаде (вж. Лечение на стомашна киселинност с лекарства).

Допълнения

Пушенето трябва да бъде спряно, а консумацията на алкохол трябва да бъде спряна или ограничена до малки количества разреден алкохол. Няма доказателства, че промяната на диетата ускорява зарастването на язва или предотвратява рецидив. По този начин много лекари препоръчват да се елиминират само храни, които причиняват стрес.

Хирургия

С настоящата лекарствена терапия броят на пациентите, които се нуждаят от операция, е намалял драстично. Показанията включват перфорация, запушване, неконтролирано или повтарящо се кървене и макар и рядко симптоми, които не реагират на лекарствената терапия.

Хирургията се състои от процедура за намаляване на киселинната секреция, често комбинирана с процедура за осигуряване на стомашен дренаж. Препоръчителната операция при язва на дванадесетопръстника е силно селективна или париетална клетка, ваготомия (която е ограничена до нервите в стомашното тяло и щади антралната инервация, като по този начин се избягва необходимостта от дренажна процедура). Тази процедура има много ниска смъртност и избягва заболеваемостта, свързана с резекция и традиционна ваготомия. Други киселинно-редуциращи хирургични процедури включват антиректомия, хемигастректомия, частична гастректомия и субтотална гастректомия (т.е. резекция на 30 до 90% от дисталния стомах). Те обикновено се съчетават с тръбна ваготомия. Пациентите, които се подлагат на резективна процедура или имат обструкция, се нуждаят от дренаж на стомаха чрез гастродуоденостомия (Billroth I) или гастроеюностомия (Billroth II).

Честотата и видът на следоперативните симптоми варират в зависимост от вида на операцията. След резективна хирургия до 30% от пациентите имат значителни симптоми, включително загуба на тегло, нарушено храносмилане, анемия, синдром на дъмпинг, реактивна хипогликемия, жлъчно повръщане, механични проблеми и рецидив на язва.

Отслабване е често след субтотална гастректомия; пациентът може да ограничи приема на храна поради ранно насищане (тъй като остатъчната стомашна торбичка е малка) или за предотвратяване на синдром на дъмпинг и други синдроми след хранене. С малка стомашна торбичка може да се появи раздуване или дискомфорт след хранене с дори умерен размер; пациентите трябва да бъдат насърчавани да ядат по-малки и по-чести хранения.

Малдигестия и стеатореята, причинена от панкреатикобилиарния байпас, особено при анастомоза Billroth II, може да допринесе за загуба на тегло.

Анемия е често срещано явление (обикновено от дефицит на желязо, но понякога от дефицит на витамин В12, причинено от загуба на вътрешен фактор или бактериален свръхрастеж) в аферентния крайник и може да възникне остеомалация. IM добавка на витамин В12 се препоръчва за всички пациенти с тотална гастректомия, но може да се дава и на пациенти с субтотална гастректомия, ако има съмнение за дефицит.

Дъмпинг синдром може да последва стомашни хирургични процедури, особено резекции. Слабост, замаяност, изпотяване, гадене, повръщане и сърцебиене се появяват скоро след хранене, особено хиперосмоларни храни. Това явление се нарича ранен дъмпинг, причината за който остава неясна, но вероятно включва автономни рефлекси, вътресъдово свиване на обема и освобождаване на вазоактивни пептиди от тънките черва. Диетичните модификации, с по-малки, по-чести хранения и намален прием на въглехидрати, обикновено помагат.

Реактивна хипогликемия или късно изхвърляне (друга форма на синдрома) е резултат от бързо изпразване на въглехидрати от стомашната торбичка. Ранните високи пикове в кръвната глюкоза стимулират излишното отделяне на инсулин, което води до симптоматична хипогликемия няколко часа след хранене. Препоръчва се диета с високо съдържание на протеини и ниско съдържание на въглехидрати и достатъчен калориен прием (при чести малки хранения).

Механични проблеми (включително гастропареза и образуване на безоар) може да възникне вторично поради намаляване на фаза III на стомашни двигателни контракции, които се променят след антректомия и ваготомия. Диарията е особено често след ваготомия, дори без резекция (пилоропластика).

Рецидив на язвата, според по-стари проучвания се среща при 5 до 12% от пациентите след силно селективна ваготомия и при 2 до 5% след резективна операция. Повтарящите се язви се диагностицират чрез ендоскопия и обикновено реагират на инхибитори на протонната помпа или Н2 блокери. При язви, които продължават да се повтарят, пълнотата на ваготомията трябва да се тества чрез стомашен анализ, H. pylori трябва да се елиминира, ако е налице, а гастриномът трябва да се изключи чрез проучвания на серумния гастрин.

Ключови точки

Пептичните язви засягат стомаха или дванадесетопръстника и могат да се появят на всяка възраст, включително кърмаческа и детска възраст.

Повечето язви са причинени от H. pylori инфекция или употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства; и двата фактора нарушават нормалната защита и възстановяване на лигавицата, което прави лигавицата по-податлива на киселина.

Парещата болка е често срещана; храната може да влоши симптомите на стомашна язва, но да облекчи симптомите на язва на дванадесетопръстника.

Острите усложнения включват стомашно-чревно кървене и перфорация; хроничните усложнения включват запушване на изхода на стомаха, рецидив и кога H. pylori инфекцията е причината, рак на стомаха.

Диагностицирайте с ендоскопия и направете тестове за H. pylori инфекция.

Дайте лекарства за потискане на киселините и терапия за изкореняване H. pylori.

Повече информация

Насоки на Американския колеж по гастроентерология за лечение на Helicobacter pylori инфекция