Свързани термини:

  • Венозна язва
  • Перфоратор вена
  • Повтаряща се болест
  • Изцеление на язва
  • Риск от повторение
  • Пилор
  • Венозна хирургия
  • Язва на йеюнума
  • Язва на дванадесетопръстника

Изтеглете като PDF

За тази страница

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ И ИКОНОМИЧЕСКО ВЪЗДЕЙСТВИЕ НА ЧАСТИТЕ И АМПУТАЦИИТЕ НА КРАКА ПРИ ХОРА С ДИАБЕТ

Рецидив на язва на крака

Гастректомия с реконструкция

Aimee M. Crago, д-р,. Стивън Р.Т. MD Evans, в Хирургически клопки, 2009

Задържан стомашен антрум

• Усложнение

Рецидивираща пептична язва или гастрит може да възникне след дистална гастректомия и реконструкция на Billroth II, когато задържаната антрална тъкан е непрекъснато изложена на непротивопоставената бикарбонатна секреция на панкреаса.

Усложнение от степен 2–4

• Ремонт

Медицинското управление чрез хистаминов рецептор тип-2 или инхибитори на протонната помпа може да помогне на над 50% от пациентите. След диагностицирането на задържан антрал, обикновено извършвано чрез сканиране с технеций, окончателното възстановяване може да изисква резекция на дуоденалния пън или превръщане в реконструкция на Billroth I, при която стомашната киселина ще тече през анастомозата, за да неутрализира секрецията на панкреаса.

• Предотвратяване

Антралната тъкан може да се простира на 0,5 cm след пилора и следователно трансекцията на дванадесетопръстника след тази точка може да предотврати този тип усложнения. В исторически план пълната антрална резекция е потвърдена чрез визуализиране на наличието на жлези на Brunner, определящи дуоденалната тъкан, в дисталния ръб на образеца.

Невропатични язви

Роуз Литъл Хам, Памела Скарбъроу, във физическа рехабилитация, 2007 г.

Управление на крака след заздравяване

След като един NU е излекуван, трябва да се осигури адекватна защита, за да се предотврати рецидив на язва. Законопроектът за терапевтична обувка Medicare 106 изисква възстановяване на 80% от разходите за обувки и ортопедични изделия за пациенти с диабет и свързани проблеми с краката. Конкретните критерии за допустимост за обезщетения са изброени в каре 30-10. Покритието включва един чифт обувки, изработени по поръчка с вложки и две допълнителни двойки вложки или един чифт обувки с допълнителна дълбочина и три чифта вложки. Модификациите на обувките могат да бъдат заменени с една двойка вложки. Пациентът трябва да бъде под грижите на лекар, който осигурява цялостна диабетна помощ и удостоверява нуждата от обувки за диабет. Лекарят трябва да напише рецептата за обувките и вложките; доставчикът предоставя обувки и вложки и сметки Medicare.

Няколко вида обувки по поръчка са на разположение за пациентите с диабет. Плътната пяна, която може да се формова (напр. Plastazote, American Micro Industries, Chambersburg, PA; Zotefoams, Croydon, UK) също може да бъде подходяща за защита на уязвимите зони на стъпалото на пациента. Правилното прилягане е много важно. Краката трябва да се измерват, вместо да зависят от пациента, за да се определи размер, а обувките да се монтират на по-големия крак. Ако стъпалото е деформирано (напр. След ампутация с цифра или крак на Шарко), излятите по поръчка обувки осигуряват по-голяма защита от диабетичните обувки с вложки.

Въпреки че Cochrane Review установява, че има ограничени доказателства (поради лошото качество на изследванията в тази област), които да подкрепят или опровергаят ефективността на интервенциите за освобождаване от натиск за превенция и лечение на НУ, повечето от публикуваните проучвания подкрепят използването на терапевтични обувки. Например, изследване на ефективността на немска обувка с рокерска подметка, стелка за абсорбиране на удари и мека горна конструкция включва 92 пациенти със зараснали язви; 60 са получили терапевтични обувки, 32 не са и са носили свои обувки. Пациентите са проследявани до 42 месеца до първия рецидив на язва или до края на проучването. От тези, които са носили собствени обувки, 60% са имали рецидив през първата година в сравнение с 15% от тези, които са носили терапевтични обувки. 107

В друго проучване 241 пациенти с диабет, които са били изложени на висок риск или са имали предишна невропатична язва, са били разделени на 4 групи със следните обувки: (1) сандали с микроклетъчни гумени стелки, (2) сандали с полиуретанова пяна, (3) формовани стелки за собствени обувки и (4) собствени обувки с кожени дъски. Пациентите, които са използвали терапевтични обувки, са имали по-ниско налягане в краката (6.9, 6.2 и 6.8), докато тези с нетерапевтични обувки в група 4 са имали повишено налягане в краката (40.7). Появата на нови НУ е значително по-висока при пациентите от група 4 (33%), отколкото при всички останали групи, взети заедно (4%). 108

Проведено е проучване на пациенти с НУ, които са получили терапевтични обувки след зарастване на язви. Пациентите са били наблюдавани средно 26 месеца за съответствие и невропатична рецидив на язва. Те съобщават за рецидив на язва при 26% от съответстващата група и 83% рецидив в несъответстващата група. 55

Терапевтичните обувки трябва да се носят поне 60% от времето, за да бъдат ефективни. Лошото спазване често е резултат от недоволство от стила и прилягането на обувките. Възприеманата от пациента стойност на обувките също има по-голямо влияние върху спазването, отколкото историята на язвата. 109

Също така е проучена ефективността на комбинациите от обувки и вложки с изключителна дълбочина за предотвратяване на язви. Този RCT включва 400 пациенти с анамнеза за улцерация на крака и без деформации на стъпалото. Пациентите са били проследявани в продължение на 2 години, като през това време са били събирани данни за физическите характеристики, характеристиките на краката и диабета; използване на обувки; и НУ. Експерименталните групи получиха или терапевтични обувки с допълнителна дълбочина със или без стелки за освобождаване от натиск, а контролната група носеше собствени обувки. Честотата на рецидиви на язва е била 14% и 15% в двете лечебни групи и 17% в контролната група, без статистически значими разлики. Сто процента от НУ в лекуваните групи и 88% от НУ в контролната група се появяват при пациенти със сензорна невропатия. Авторите заключават, че терапевтичните обувки с вложки може да са ненужни за пациенти, които нямат деформации на стъпалата и че внимателното внимание към грижите за краката може да е по-важно от специалните обувки. 110

Други консумативи, които могат да помогнат за защита на диабетното стъпало, са специални чорапи с антимикробни влакна или дъна от силиконов гел, капачки за пръсти, сепаратори за пръсти, тръбна пяна и шини с чук.

Превантивните мерки за добър контрол на кръвната захар, добра хигиена на краката, ежедневни инспекции на краката и незабавна медицинска помощ за всякакви кожни счупвания, в допълнение към подходящи обувки за разтоварване, както е описано в раздела за профилактика на високорисковия крак, са дори по-важно след излекуване на НУ, тъй като този пациент демонстрира висок риск от образуване на язва и има по-уязвима тъкан, където язвата се ремоделира.

Медицинско лечение на разширени вени

Manj S. Gohel MD, MRCS,. Alun H. Davies MA, DM, FRCS, ILTM, в Комплексната съдова и ендоваскуларна хирургия (второ издание), 2009

Еластични компресионни чорапи

Еластичните компресионни чорапи са показани при поддържащо лечение и за намаляване на риска от рецидив на язва при пациенти с излекувани язви. 11 Еластичните чорапи трябва да се носят през деня; те могат да се прилагат от пациентите, в идеалния случай преди сутрешното ставане и се отстраняват непосредствено преди лягане през нощта. Еластичните компресионни чорапи обикновено се предлагат в три дължини - къси, нормални и дълги - и в различни класове на компресия. Докато изработените по поръчка трикотажни изделия могат да осигурят по-добро прилягане на някои индивиди, за мнозина се предлагат готови чорапи в различни класове на компресия (Таблица 43-1). Предимствата са относителната лекота на приложение, относително ниска цена и по-добри хигиенни условия. Трябва да се отбележи, че спазването от страна на пациентите на употребата на чорапи може да бъде намалено, особено при пациенти в напреднала възраст, въпреки че това е трудно обективно да се оцени.

РЕЗУЛТАТИ СРАВНЯВАНЕ НА КОМПРЕСИЯ САМО СРЕЩУ КОМПРЕСИЯ И ХИРУРГИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ВЕНОЗНО ИЗЯВАНЕ

МАНЖИТ С. ГОХЕЛ,. КИТ Р. ПОСКИТ, във Венозни язви, 2007

Въздействие на операцията върху рецидив на язва

Проучването ESCHAR потвърждава констатациите от предишни, по-малки проучвания и демонстрира, че повърхностната венозна хирургия намалява рецидивите на язва в краката с изолиран повърхностен рефлукс. Тригодишните честоти на рецидиви са били 21% за пациентите, рандомизирани на операция, в сравнение с 51% за краката, лекувани само с компресия (p Фигура 11-3). 16 Значителна полза се наблюдава и за крака със сегментен дълбок рефлукс, което предполага, че наличието на съпътстващ дълбок рефлукс не трябва да се счита за противопоказание за повърхностна венозна хирургия (Фигура 11-3). За крака с пълен дълбок рефлукс не е доказана значителна полза от операцията, въпреки че броят на пациентите в тази подгрупа е малък. Интересното е, че някои крака с тотален дълбок рефлукс са получили хемодинамична полза от операцията (вж. Следващия раздел). Краката, рандомизирани за операция, са имали по-голямо време без язва в продължение на 3 години в сравнение с пациентите в компресионната група (средно 100 срещу 85 седмици съответно, p 16

пептична

ФИГУРА 11-3. Честота на рецидиви на язва в проучването ESCHAR. А. Изолиран повърхностен рефлукс. Б. Повърхностни с сегментен дълбок рефлукс. В. Повърхностни с пълен дълбок рефлукс.

Тези резултати възпроизвеждат високите нива на рецидив на венозна язва, съобщени от други автори (> 50% на 3 години), въпреки съветите за носене на трикотаж от клас II. 20 Дори при рандомизирани за операция крака, честотата на рецидиви на 3-годишна язва е над 20%. Въпреки че е разумно да се предположи, че операцията може да не е успешна във всички случаи, това наистина предполага, че простото коригиране на анатомичната венозна некомпетентност не лекува крака от хронична венозна хипертония. В случаи на повтаряща се улцерация след операция, фактори като отказ на помпа на мускулите на прасеца, затлъстяване и обездвижване могат да бъдат значими при отделни пациенти. Следователно използването на дългосрочни еластични чорапи от клас II след повърхностна венозна хирургия може да бъде препоръчително за преодоляване на причините за венозна хипертония, които не са засегнати от сафеновата хирургия.

Язвена болест

Пробиотици

Дозировка

За терапия за ерадикация на антибиотици на H. pylori, наличните схеми включват капсули Lactobacillus (ацидофилус или GG), съдържащи поне 1 милиард организми, два пъти дневно, или Saccharomyces boulardii, 500 mg два пъти дневно.

Режим на Bifidobacterium bifidum, 1 × 10 10 CFU, дневно в продължение на 12 седмици може да се използва за потискане на H. pylori и облекчаване на симптомите на PUD.

Предотвратяване

Храни или добавки, съдържащи пробиотици, се препоръчват редовно за пациенти с предишна анамнеза за PUD, фамилна анамнеза за язвена болест или други рискови фактори за PUD.

Предпазни мерки

Пациентите, чувствителни или непоносими към лактоза, могат да имат GI дискомфорт с млечни продукти, съдържащи пробиотици.