Резюме

Заден план

Консервативното лечение на затлъстяването често води до ограничени резултати. Бариатричната хирургия е с висока ефективност, но кандидатите са изложени на риск от развитие на периоперативни усложнения. Бариатричните резултати са били добре описани в миналото, но има само малко съобщения за периоперативни резултати.

стомашен

Целта на това проучване е да се оцени честотата на анестетични и хирургични усложнения на байпаса на Roux-en-Y.

Методи

Анализирани са данни за всички възрастни пациенти, претърпели първична операция на стомашен байпас на Roux-en-Y между 1/2006 и 12/2013 в университетската болница Цюрих. С помощта на нашата клинична база данни бяха анализирани анестетични и хирургични усложнения през първите 30 дни след операцията и рисковите фактори бяха определени чрез многовариатен анализ.

Резултати

Анализирани са седемстотин единадесет пациенти (72% жени, средна възраст 40 години). Като цяло, хирургични усложнения са настъпили при 34% от пациентите, докато усложнения, свързани с анестезията, са настъпили при 37%. Постоперативно гадене и повръщане (PONV) са наблюдавани при 34%, свързани с интубацията усложнения при 4% и забавена екстубация при 2% от нашите пациенти. През първите 30 дни след операцията 22% от пациентите са имали инфекция. Стомашно-чревни усложнения са открити при 8% и усложнения при кървене при 3%. Усложненията на анестезията са по-редки при по-възрастни пациенти и при пациенти, анестезирани с летлива упойка. Тежките усложнения са по-чести при пациенти с по-нисък индекс на телесна маса (ИТМ) и с по-дълга операция. Рискът от развитие на следоперативна инфекция е по-висок при пациенти с диабет.

Заключение

Бариатричната хирургия Roux-en-Y има малко анестетични усложнения, най-честата е PONV. PONV е по-често при по-млади пациенти и не по-често при летливи анестетици. Основните усложнения са като цяло редки и се появяват при пациенти с по-нисък ИТМ и по-продължителна операция, което вероятно отразява по-трудни процедури.

Заден план

Затлъстяването е хронично и многофакторно заболяване с непропорционално увеличение на мастната тъкан. Класифицира се в три класа: пациенти с индекс на телесна маса (ИТМ) 30,0–34,9 kg/m 2 се наричат ​​пациенти със затлъстяване клас I, BMI 35,0–39,9 kg/m 2 като клас II, BMI> 40 kg/m 2 като клас III [1]. Пациентите от клас III могат да бъдат допълнително подразделени на пациенти със затлъстяване, определени с ИТМ от> 45 или> 50 kg/m 2 [2]. Разпространението на затлъстяването се е удвоило от 1980 г. насам [3] и представлява все по-голямо предизвикателство за здравните системи в световен мащаб.

Консервативните терапевтични подходи за пациенти със затлъстяване доведоха до ограничени резултати по отношение на дългосрочната загуба на тегло [4]. За разлика от тях, бариатричната хирургия е ефективно лечение, което може да намали свързаните заболявания като захарен диабет тип 2 (T2DM), дислипидемия или обструктивна сънна апнея (OSAS) [5,6,7,8,9,10,11,12, 13,14] и дори смъртност на пациенти със затлъстяване [7, 15].

Сред най-често извършваните бариатрични процедури е стомашният байпас на Roux-en-Y (RYGB) [16]. От хирургическа гледна точка бариатричната хирургия като цяло и по-специално RYGB се характеризират с нисък профил на хирургичен риск и могат да се извършват с ниска заболеваемост и ниска смъртност [7, 17]. От гледна точка на анестезиолога обаче съществуват само ограничени данни относно риска от периоперативна анестезия и управлението на пациенти с болестно затлъстяване.

Целта на този проспективно събран ретроспективен кохортен анализ е да се оцени анестезията и свързаният с операцията периоперативен риск на пациентите със затлъстяване в рамките на първите 30 дни след операцията на RYGB в нашия университетски център между 2006 и 2013 г.

Методи

Събиране на данни

След одобрението на местната комисия по етика в Цюрих (Kantonale Ethikkomission Zurich, Швейцария, с председател Peter Meier-Abt, KEK-ZH-No. 2015–0260; 14 юли 2015 г.) сканирахме базата данни на бариатричната хирургия в нашия център както и нашите клинични бази данни (KISIM, Cistec, Zürich) за всички пациенти, подложени на първичен лапароскопски RYGB между 01/2006 и 12/2013. Пациенти на възраст под 18 години и тези, които специално заявиха нежеланието си да събират своите клинични данни за изследователски цели, бяха изключени.

За всички останали пациенти характеристиките на пациента (възраст, пол, ИТМ, Американското дружество по анестезиолог, ASA, класификация на физическия статус), както и съпътстващите заболявания (артериална хипертония, T2DM, дислипидемия, синдром на обструктивна сънна апнея, OSAS, хронична обструктивна белодробна болест, Бяха оценени ХОББ и рефлукс/хиатална херния) и съществуващите лекарства.

Анализирани са и специфични за хирургията данни (време за операция, степен на конверсия в отворена хирургия и загуба на кръв).

Специфичните характеристики на анестезията включват: продължителност на анестезията, мониторинг на анестезия (артериални/централни венозни и белодробни венозни катетри), лекарства за упойка (опиоиди, хипнотично средство, мускулен релаксант, катехоламини и антихипертензивни средства), метод на интубация (конвенционална ларингоскопия срещу улеснен метод със SensaScope ® или фиброоптична) и анатомия на дихателните пътища (класове Mallampati и Cormack & Lehane), заместване на обема (кристалоид, колоид, опаковани червени кръвни клетки) и диуреза.

Събрани са следните усложнения, свързани с анестезията: интубационни усложнения (неочаквани затруднени дихателни пътища, вторична промяна на техниката на интубация, неуспешна интубация), необходимост от повторна интубация или забавена екстубация, усложнения, свързани с въвеждането и позиционирането на катетъра по време на операцията; свързани с лекарства нежелани реакции, както и разпространението на следоперативно гадене и повръщане (PONV).

Интра- и следоперативни хирургични усложнения, както и усложнения през първите 30 дни след интервенцията са регистрирани съгласно Клавиен-Диндо класификацията [18]. Усложненията бяха класифицирани по вид на стомашно-чревни усложнения (напр. Анастомотична стеноза или теч, инцизионна херния, събиране на течности и анастомозна язва), инфекции (инфекции на рани, общи инфекции, инфекции на пикочните пътища, пневмония), усложнения от кървене, сърдечно-съдови (тахикардия, миокарден инфаркт ), респираторни (плеврален излив) и бъбречни усложнения бяха наблюдавани.

Също така записахме продължителността на болничния престой, броя на дните в интензивното отделение (ICU) и броя на болничните повторни приема през първите 30 следоперативни дни.

RYGB хирургия

Всички операции на RYGB се извършват лапароскопски по стандартизиран начин с кръговата техника на телбод за гастро-ентерална анастомоза, както е описано по-рано [19].

статистически анализи

Статистическите изчисления бяха извършени с GraphPad Prism 6.0 за Mac (GraphPad Inc., La Jolla, CA), Microsoft Excel за Mac, версия 15.40 (Microsoft Corporation, Redmont, WA) и JMP 10.0.2 от SAS Institute, Cary, NC, САЩ. Данните са представени като среден и интерквартилен диапазон (IQR) за непрекъснати непараметрични данни и средно и стандартно отклонение за параметрични данни. Тестът на Колмогоров-Смирнов е използван за тест за разпределение. Категоричните данни бяха представени в проценти. Липсващите точки с данни се разкриват в таблиците.

Идентифицирани са интересни резултати и е извършен едновариатен анализ с дихотомни ковариати, използвайки логистична регресия. Извършена е С-статистика и индексът на Youden е използван за дихотомизиране на непрекъснати ковариати. За да се коригират потенциалните объркващи фактори, е конструиран многопроменлив модел. Ковариати със значителна корелация в едномерните анализи (стр

Резултати

Общо 712 пациенти са подложени на първичен стандартен лапароскопски RYGB между 01/2006 и 12/2013. Един-единствен пациент е отказал събирането на данни за изследователски цели и по този начин е изключен.

Характеристика на пациента и процедурата

Средната възраст е била 40 (32–49) години при 72% пациенти от женски пол и 28% от мъжете и медиана на ИТМ от 45 (41–49) kg/m 2. Рискът, свързан с анестезията на пациента, е оценен с помощта на класификацията ASA. Четиристотин и шестнадесет пациенти (60%) пациенти са класифицирани като ASA II, 278 (40%) като ASA III, 5 пациенти (1%) като ASA IV. Базовите характеристики на пациентите, интраоперативната хирургия и параметрите на анестезия са обобщени в таблица 1.

Средната продължителност на операцията е 145 (120–173) минути с необходимост от преминаване към отворена операция при 10 (1%) пациенти и приблизителна загуба на кръв от 25 (10–50) ml.

Продължителността на анестезията е 270 (235–310) минути, като десфлуранът е предимно използваният анестетик за поддържане на анестезия при 89% от пациентите. При 1% от пациентите е използван севофлуран и при 10% пропофол. Видът на общата анестезия се определя от отговорния анестезиолог на персонала. Най-често използваният метод за интубация е бърза индукция на последователността и конвенционална ларингоскопия в 52% от случаите, последвана от фиброоптична будна интубация в 31%. Конвенционална индукция с конвенционална ларингоскопия е извършена при 10%, при 6% със Sensascope® и при 1% като фиброоптична интубация.

Подробности за съвместното лечение на пациента и за едновременно прилаганите интраоперативни лекарства могат да бъдат намерени в Допълнителни файлове 1 и 2.

Усложнения, свързани с анестезия

Процентът на пациентите, изпитващи усложнения, свързани с анестезия, е 37%. Най-видното нежелано събитие е PONV с 34%, последвано от усложнения, свързани с интубация/екстубация (6%). Трябва да се отбележи, че някои пациенти са страдали от няколко усложнения, което обяснява защо сумата от различните подгрупи надвишава общия брой пациенти с усложнения.

Събития, свързани с интубация

4% от пациентите са имали усложнение, свързано с периода на интубация. Един (45 kg/m 2) и пациенти с ИТМ ≤ 45 kg/m 2 (стр = 0,9).

Нежелани лекарствени реакции

Имаше 4 (Таблица 2 Потенциални предиктори на цялостните усложнения на анестезията (включително PONV)

Пациентите на възраст над 35 години са имали по-ниска честота на PONV (43 срещу 29% ИЛИ 0,53, стр Таблица 3 Потенциални предиктори на PONV

Хирургични усложнения през първите 30 следоперативни дни

Броят и тежестта на усложненията според системата за точкуване Clavien-Dindo [18] (в рамките на първите 30 следоперативни дни) са дадени в Таблица 4.

Не се наблюдава хирургично усложнение при 66% от пациентите. От останалите пациенти 5% са имали усложнение степен I, 16% степен II, 6% степен IIIa и 7% степен IIIb. Няма пациенти с усложнения IVа или IVb степен и смъртност (степен V усложнение).

Пациентите с усложнения на Клавиен-Диндо степен IIIb трябваше да бъдат преразгледани хирургично по следните причини: инфекции в 4% (н = 27), анастомотичен теч в 1% (н = 8), евакуация на хематом или активно кървене в 1% (н = 7), инцизионна херния в 1% (н = 4). Един пациент трябваше да се подложи на трахеостомия поради дихателна недостатъчност.

Подробна информация за вида и броя на хирургичните усложнения през първите 30 дни след операцията е дадена в Допълнителен файл 4. Наблюдавахме стомашно-чревни, инфекциозни, кървене и сърдечно-съдови усложнения съответно при 8,22, 3 и 1% от пациентите. Респираторни и бъбречни проблеми се появиха в Таблица 5 Потенциални предиктори за големи хирургични усложнения

Що се отнася до инфекциозните усложнения, само T2DM е свързан с по-висока честота (20 срещу 29%, ИЛИ 1,60, стр = 0,02), Таблица 6.

Хоспитализация и характеристики на резултата

Средната продължителност на болничния престой е 7 (6-8) дни за пациенти след RYGB. Непосредственият следоперативен трансфер на пациентите в интензивно отделение е бил необходим в 5% от случаите. Във всички останали случаи пациентите могат да бъдат екстубирани в операционната зала (OR) и са наблюдавани в продължение на няколко часа или през нощта в отделението за след анестезия (PACU), в междинното звено (IMC) или в отделението за интензивно лечение, в зависимост от наличността на пространство. Необходима е втора хирургическа интервенция в рамките на 30 дни при 7% от пациентите.

Открихме 37% пациенти с усложнение, свързано с анестезия, в тази група приблизително една трета (12% от пациентите) страдаше и от двете: усложнение, свързано с анестезия и едно, свързано с операция.

Дискусия

В това ретроспективно кохортно проучване установихме, че приблизително една трета от пациентите, подложени на операция на RYGB в швейцарска университетска болница, страдат или от анестезия, или свързани с операция усложнения. По-голямата част от тези усложнения са незначителни и няма смъртност.

Усложнения, свързани с анестезия

За разлика от свързаната с пери- и следоперативната хирургия заболеваемост след RYGB, за която в литературата могат да бъдат намерени множество доказателства, малко се знае за свързаните с анестезията усложнения. Налични са само резултати от по-малки кохорти на пациенти [20, 21]. Съществуващите проучвания отчитат степен на усложнение от анестезия от 4% [20, 21]. В тази проспективна база данни 4% от пациентите са имали усложнения, свързани с интубацията, докато предишно проучване отчита само 1% [21]. Тази разлика може да се дължи на разлики в измерването. В това проучване, например необходимостта от периодична вентилация преди интубация поради спад в насищането с кислород е записана като събитие. По аналогия с класификацията на Клавиен-Диндо, спешно са необходими международни консенсусни дефиниции на усложненията на анестезията, за да могат да се сравняват данните от различни проучвания.

Усложнения, свързани с хирургията

Въпреки че на пръв поглед общата честота на 34% от всички пациенти, изпитващи усложнение, свързано с операция, изглежда висока, степента на специфични усложнения в нашата популация пациенти е сходна или дори по-ниска в сравнение с други проучвания. Съобщава се по-рано, че стенозата на гастроеюностомията достига до 9-25%, в зависимост от техниката, която е била използвана за улесняване на гастроеюностомията (кръгова спрямо линейна техника) [23]. Тук 3% от пациентите са имали стеноза на гастроеюностомията в нашата популация. Установихме сравнима честота на изтичане на гастроеюностомия при 1% от пациентите [24]. Раневите инфекции са наблюдавани при 13% от пациентите в нашия център, което е сравнимо с 9%, документирано в друго проучване [25].

За отбелязване е, че нито един пациент не е починал в тази кохорта (Clavien-Dindo Complication V), докато по-рано смъртността е била 0,18% [24] в метанализ и систематичен преглед. Това е важно постижение на тази програма, като се има предвид, че ретроспективният анализ на данните включва крива на обучение, започваща през 2006 г., когато в нашия център са извършени първите случаи на RYGB.

Бяха оценени потенциалните рискови фактори за развитие на големи хирургични усложнения. Интересното е, че по-ниският ИТМ е довел до по-висок процент на големи хирургични усложнения, което остава необяснено, но може да е феномен за обучение. По-голямата продължителност на процедурата доведе до повече усложнения. Което вероятно е сурогатен маркер за технически по-трудна процедура или процедури, извършвани от по-малко опитни хирурзи.

Най-честият тип усложнения са инфекциите, значително по-чести при пациенти, страдащи от T2DM. Това е в съответствие с други проучвания, докладващи инфекции на рани като най-честото усложнение и T2DM като независим рисков фактор за инфекция на хирургичното място [26].

Това проучване има няколко ограничения. Това е един център ретроспективен анализ. Има пристрастие към епохата, тъй като анализът обхваща повече от 10 години. Хирургическите усложнения се събират за перспектива в нашата институция: това води до пълна, но чувствителна база данни. Усложненията се обсъждат ежеседмично на конференцията по заболеваемостта и смъртността, която помага да се разкрият лечебни проблеми и да се приложат нови стратегии за лечение. Въпреки това анестетичните усложнения след RYGB не са докладвани много подробно преди и е проучена голяма популация.

Заключение

В заключение, нашите открития предполагат, че бариатричната хирургия се извършва с ниски нива на усложнения, свързани с хирургия и анестезия. Тъй като PONV е нашето най-често усложнение при анестезия, заключаваме, че факторите, влияещи върху PONV, оказаха силно въздействие върху общите предиктори на усложнението на анестезията. PONV е по-често при по-млади и жени. По-високата честота на PONV в интравенозната група най-вероятно е резултат от пристрастие към селекция.

По-голямата част от хирургичните усложнения са с ниска степен (IIIA или по-малко). По-висока честота на тежки усложнения се наблюдава при пациенти с по-дълга операция и с по-нисък ИТМ. Пациентите с T2DM имат по-висок риск от инфекциозни усложнения.

Съкращения

Класификация на физическото състояние на Американското общество на анестезиолозите