Поредица от случаи и преглед на литературата

Вътрешни болести, Университет в Манитоба, Уинипег, Манитоба, Канада.

Вътрешни болести, Университет в Манитоба, Уинипег, Манитоба, Канада.

Обществени здравни науки, Университет в Манитоба, Уинипег, Манитоба, Канада.

Вътрешни болести, Университет в Манитоба, Уинипег, Манитоба, Канада.

Доналд Р. Дюрксен, д-р, доцент по медицина, Университет в Манитоба, Секция по гастроентерология, C5‐120 St. Boniface General Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canada R2H 2A6; e-mail: [email protected]. Потърсете още статии от този автор

Вътрешни болести, Университет в Манитоба, Уинипег, Манитоба, Канада.

Вътрешни болести, Университет в Манитоба, Уинипег, Манитоба, Канада.

Обществени здравни науки, Университет в Манитоба, Уинипег, Манитоба, Канада.

Вътрешни болести, Университет в Манитоба, Уинипег, Манитоба, Канада.

Доналд Р. Дюрксен, д-р, доцент по медицина, Университет в Манитоба, Секция по гастроентерология, C5‐120 St. Boniface General Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canada R2H 2A6; e-mail: [email protected]. Потърсете още статии от този автор

Резюме

От въвеждането му в началото на 80-те години на миналия век, поставянето на гастростомични епруветки (G) чрез техниката за перкутанна ендоскопска гастростомия (PEG) придоби популярност при лечението на пациенти с функционални стомашно-чревни пътища, които не могат да поддържат хранителния си статус през устата. Въпреки че това е относително безопасна техника за постигане на ентерален достъп, големи усложнения могат да се появят рядко и включват аспирационна пневмония, кръвоизлив, инфекция на мястото на излизане, пункция на дебелото черво или тънките черва и перитонит. 1 Съобщава се, че честотата на основните усложнения при поставянето на PEG епруветка при възрастни е по-малка от 3% в много серии. 2 - 4 Съобщава се, че повечето от основните усложнения се появяват през първите няколко дни от първоначалното поставяне на сондата, когато ПЕГ трактът все още не е узрял. ПЕГ трактът започва да узрява приблизително 7-10 дни след поставянето на ПЕГ, но при пациенти с недохранване или имуносупресия този процес може да отнеме много повече време. 1

Едно от дългосрочните усложнения включва изместване на оригиналната G-тръба поради неправилно боравене или сцепление на тръбата и се очаква да се появи при 1,6% -4,4% от пациентите с PEG тръби. 5, 6 Ако изместването на G-тръбата се случи през първите 7-10 дни след поставянето, има няколко възможни подхода за управление, включително незабавно повторно въвеждане, лапаротомия или консервативно лечение (спиране на пероралния прием, назогастрално засмукване и антибиотици), последвано от чрез повторно поставяне за 7-10 дни. 2, 7 Ако това се случи, след като трактът е зрял, се препоръчва бърза подмяна с перкутанно поставена заместителна G-тръба.

Има малко съобщения за интраперитонеално поставяне на G-тръба, след като трактът е узрял. В този случай се описват 3 случая на перитонит след подмяна на установена PEG тръба (тракт, наличен за> 1 месец). Преглеждаме случаите, съобщени в литературата, и отправяме препоръки относно лечението на изместени G-тръби при пациенти със зряла стомашно-стомашна стома.

Случай 1

67-годишен мъж е доведен в спешното отделение с висока температура, студени тръпки, хипотония, тахикардия и намалено насищане с кислород. Той е имал минала медицинска анамнеза за деменция, хроничен субдурален хематом, множество епизоди на аспирационна пневмония и лошо хранене, причинено от анорексия, за което е изисквал поставяне на ПЕГ година по-рано. Ден преди приемането му, PEG тръбата се е изместила и болногледачът е поставил тръба с подобен размер веднага щом разбере, че тръбата е излязла. Тя не си спомня, че е имала затруднения с поставянето на тръбата; обаче в миналото не беше подменяла тръбата. Физикалният му преглед показа много нежен и раздут корем. Компютърната томография (КТ) на корема демонстрира свободна течност в корема и G-тръбата, поставена вътре в перитонеалната кухина (Фигура 1). При парацентеза течността, подобна на захранване с тръби, беше изтеглена. Разкрити култури на перитонеалната течност Candida lusitaniae, за които пациентът е лекуван с интравенозен флуконазол. След 141-дневен престой в болница медицинското му състояние се влошава и той умира от дихателна недостатъчност.

след

Случай 1, представен със септичен шок, ден след подмяна на перкутанната ендоскопска гастростома (PEG) тръба. Компютърната томография на корема демонстрира събиране на интраперитонеална течност и гастростомична заместителна тръба, поставена вътре в перитонеалната кухина.

Случай 2

Случай 2 разви сепсис след подмяна на перкутанна ендоскопска гастростома (PEG) в болницата. Компютърната томография на корема показва асцит и интраперитонеалната гастростомна тръба.

Случай 3

Интраперитонеалното поставяне на заместващата перкутанна ендоскопска гастростомична (PEG) епруветка е разпознато скоро в случай 3, което води до успешно консервативно лечение, без допълнителни усложнения.

Преглед на литературата за предишни доклади за случаи

Дискусия

Разгледаните в този доклад случаи подчертават потенциала за интраперитонеално поставяне на заместващи G-тръби, което води до значителна заболеваемост и дори допринася за смъртността. Честотата на това усложнение остава неизвестна. Не ни е известна база данни за заместители на G-тръби, които биха били необходими, за да се определи степента и прогнозите на проблема с усложненията, свързани с заместването на G-тръби.

Понастоящем няма клинични насоки относно протоколи за заместване на ПЕГ. 12 - 14 Въпреки това, често се изисква заместване на ПЕГ при пациенти, получаващи дългосрочно ЕН през G-тръба. 15 Въпреки че клиничните насоки препоръчват първоначалният ПЕГ да не се подменя рутинно, според нашия анекдотичен опит често се извършва рутинна подмяна на първоначалната тръба с гъби на върха на балон, за да се позволи дълго време на по-малко квалифицирани доставчици на здравни услуги Съоръжения за термична грижа за подмяна на балоните с балон, когато е необходимо. 12

В случаите, които представяме и малкото други, съобщени в литературата, изглежда не е имало очевидни затруднения с поставянето на резервната тръба. Имаше противоречива практика по отношение на вливане на стерилна вода и получаване на стомашни аспирати. Въпреки това, като се има предвид, че пациентите с ПЕГ могат да имат променен психически статус, вливането на стерилна вода и наблюдението за дискомфорт в корема не винаги може да гарантира правилно поставяне. В един от съобщените случаи вливането на 50 кубика стерилна вода не е свързано с повишена резистентност или коремна болка. 9

Колкото по-голяма е продължителността между отстраняването на ПЕГ и повторното поставяне, толкова по-голяма е вероятността от стеноза на стомата. Това може да увеличи силата, необходима за поставяне на резервна тръба и да увеличи риска от потенциално интраперитонеално поставяне. Няма указания относно максималната продължителност на времето от изваждането до повторното поставяне, но ако това е по-голямо от 6–8 часа, трябва да се предприемат допълнителни грижи при подмяната на G-тръбата и да се обърне внимание на ендоскопското вкарване, особено ако има е значителна стеноза на стомата.

При 2 от 3-те случая, представени в тази серия, пациентите са имали подлежаща деменция. Когнитивното увреждане може да бъде рисков фактор за неправилно поставяне на G-тръбите, тъй като пациентите са по-малко способни да съобщават симптоми на болка или дискомфорт. Трябва да се внимава допълнително при подмяна на PEG тръби при такива индивиди. В допълнение, ролята на храненето с ПЕГ при лечението на лица с подлежаща деменция трябва да бъде внимателно оценена във всеки отделен случай. Неотдавнашен преглед на Cochrane не откри доказателства за полза от ентерално хранене при пациенти с напреднала деменция. 19 Поставянето на ПЕГ при пациенти с напреднала деменция излага тези пациенти на потенциалните рискове от вкарването на ПЕГ, без съпътстващи медицински ползи. Следователно, храненето с ПЕГ трябва да се избягва при пациенти с напреднала деменция; обаче, клиницистът ще трябва да разгледа немедицински въпроси като напреднали директиви, емоционални фактори, културен произход и религиозни вярвания на пациента и семейството на пациента. 20 В контекста на заместването с ПЕГ, влошаването на деменцията може да е индикация да не се замества G-тръбата и да се въведат мерки за комфортна грижа.

В заключение, има малко съобщения за интраперитонеално поставяне на заместващи G-тръби при пациенти със зрели (> 30 дни) места на стома. Представените в този доклад случаи подчертават за клинициста значението на разглеждането на това усложнение, особено ако има някакви трудности с повторното въвеждане. Необходими са бъдещи проучвания, за да се определи честотата на това усложнение и оптималният протокол за заместване на ПЕГ.

Благодарности

Авторите благодарят на д-р И. Киркпатрик от рентгенологичния отдел, Университет в Манитоба, за предоставяне на CT снимки на корема на пациентите.

Финансово оповестяване: Д-р Сингх беше подкрепен отчасти от наградата за професор по клинични изследвания на д-р F. W. Du Val.