Отдел по ендокринология, Медицински център Cedars-Sinai, Лос Анджелис, Калифорния 90048, САЩ

отстранима

* Автор-кореспондент: Yu R
Катедра по медицина, Медицински център Cedars-Sinai
8700 бул. Бевърли, Лос Анджелис, Калифорния 90048, САЩ
Тел: 310-423-7647
Факс: 310-423-0440
Електронна поща: [имейл защитен]

Дата на получаване: 22 февруари 2016 г .; Дата на приемане: 04 март 2016 г .; Дата на публикуване: 11 март 2016 г.

Цитат: Yu R (2016) Отстранима от плазмафереза ​​хиперинсулинемична хипогликемия при пациент с диабет, хипертриглицеридемия и кардиомиопатия. J Clin Mol Endocrinol 1: 6. doi: 10.21767/2572-5432.100006

Резюме

Тук докладваме за случай на отстранима от плазмафереза ​​хиперинсулинемична хипогликемия без данни за тежка инсулинова резистентност или инсулинови антитела. Представен е клиничният ход и кратък преглед на хиперинсулинемичната хипогликемия. 44-годишен мъж с анамнеза за диабет тип 2, хипертриглицеридемия и тежка дилатативна кардиомиопатия, представена с хипогликемия на гладно и след хранене. Лабораторни тестове разкриха изключително повишени нива на инсулин (> 1000 μIU/ml), непотисн. С-пептид и отрицателни инсулинови антитела.

Компютърната томография (КТ) на корема и таза не идентифицира никаква маса в панкреаса. Пациентът се провали в консервативни медицински терапии. Тъй като плазмаферезата може да премахне свободния и свързан с протеините инсулин, ние експериментирахме с плазмафереза, за да контролираме хипогликемията. След три сесии на плазмафереза, нивата на инсулин намаляват и пациентът не е имал хипогликемични епизоди след това. Заключваме, че плазмаферезата може да се използва за контрол на идиопатична хиперинсулинемична хипогликемия при пациенти, които не са успели при консервативно лечение, дори ако тяхната хиперинсулинемия не е причинена от очевиден автоимунитет.

Ключови думи

Хиперинсулинемия; Хипогликемия; Плазмафереза

Доклад за случая

44-годишен бял мъж е имал повтарящо се гладуване и постпрандиална хипогликемия по време на прием за декомпенсирана сърдечна недостатъчност. Той съобщава за симптоми на хипогликемия от тридесетте години, които се появяват спорадично и се разрешават с поглъщане на храна.

Пациентът е бил диагностициран със захарен диабет тип 2 преди две години. Неговата гликемия беше трудно контролируема; той беше лекуван за кратко с метформин и след това с инсулин гларжин и инсулин аспарт в продължение на повече от година. Шест месеца преди презентацията той премина към инсулин U-500 поради голямата дневна доза инсулин от 275 единици (разделена на 3 дози преди хранене).

Биохимични тестове Референтен обхват на резултатите от пациента
По време на спонтанен епизод на симптоматична хипогликемия
Серумна глюкоза 57 mg/dL 70-115 mg/dL
Инсулин 1610 μIU/ml 3-19 μIU/mL
С-пептид 1,28 нг/мл 0,8-3,10 ng/mL
Моларно съотношение инсулин/С-пептид 1609
На гладно
Серумна глюкоза 196 mg/dL 70-115 mg/dL
Инсулин 474 μIU/ml 3-19 μIU/mL
С-пептид 9,56 ng/mL 0,8-3,10 ng/mL
Други лабораторни резултати
Инсулинови антитела 1 се разглежда автоимунна форма на хипогликемия. Изненадващо, инсулиновите му антитела бяха отрицателни. Пациентът се провали в подхода за допълнителна диета с множество смесени ястия, които биха могли да осигурят устойчива доставка на глюкоза през целия ден. Преднизон 30 mg два пъти дневно е започнат за лечение на предполагаема автоимунна форма на хипогликемия. Неговата хипогликемия леко се подобри, но преднизонът трябваше да бъде спрян след 1 седмица употреба поради задържане на течности и влошаване на сърдечната недостатъчност. Съпътстващите му заболявания го правят малко вероятно да може да понася други имуносупресори. Той продължава да има тежки и чести хипогликемични епизоди и съпътстващите му заболявания изискват незабавен контрол на хипогликемията. Тъй като плазмаферезата може да премахне свободния и потенциално свързан с протеините инсулин и да изчерпи потенциалните патогенни антитела [1,2], решихме да експериментираме с плазмафереза ​​за подобряване на хипогликемията. Пациентът е претърпял три последователни ежедневни сесии на плазмафереза, като всяка е обменяла 1 плазмен обем с 5% заместване на албумин. Инсулинът му след плазмафереза ​​спадна от 1294 на 69 μIU/mL. През трите месеца след плазмаферезата той няма нито един епизод на хипогликемия.

Дискусия

Диференциалната диагноза на ендогенната хиперинсулинемична хипогликемия при възрастни включва инсулином, β-клетъчна незидиобластоза, инсулинова резистентност тип В и инсулинов автоимунен синдром [3]. Изключително повишените нива на инсулин и липсата на панкреатична маса при изображения при нашия пациент правят първите две диагнози малко вероятни. Инсулиновата резистентност тип В се характеризира с анти-инсулинови рецепторни антитела [4,5]. Тези антитела инхибират свързването на инсулина с неговия рецептор, стимулират рецептора с инсулиноподобно действие, десенсибилизират прицелните тъкани към инсулин и регулират надолу инсулиновите рецептори. Повечето пациенти имат тежка хипергликемия, но някои развиват симптоматична хипогликемия. Патогенезата на хипогликемията при този синдром изглежда се дължи на частичната агонистична активност на тези антитела срещу инсулиновия рецептор.

Повечето пациенти с антитела срещу инсулинови рецептори са склонни да бъдат афро-американски жени на средна възраст, неизменно имат признаци на хиперинсулинемия като acanthosis nigricans и имат други автоимунни заболявания като тиреоидит на Хашимото. Липсата на автоимунна анамнеза, мъжки пол и липса на acanthosis nigricans на нашия пациент не благоприятстват диагнозата инсулинова резистентност тип В. Инсулиновият автоимунен синдром (IAS, наричан още синдром на Hirata) се характеризира с хипогликемия на гладно или постпрандиална хипогликемия и висока концентрация на автоантитела към естествен човешки инсулин [6]. Заболяването също е свързано с автоимунитет и не показва предразположение към пола. Предишни проучвания съобщават, че 41% от азиатските пациенти с IAS използват лекарства или здравни добавки, които съдържат сулфхидрилни групи, като метимазол, пенициламин, каптоприл, дилтиазем и добавки, съдържащи α-липоева киселина, а някои пациенти имат моноклонална гамопатия [7- 9].

Сулфхидрилната група може да взаимодейства с дисулфидните връзки на инсулиновата молекула, което ги прави по-имуногенни. Тъй като антителата имат относително слаб афинитет към инсулина, свързаният с антитела инсулин лесно се отделя, причинявайки спонтанна хипогликемия. В допълнение, антитела, произведени срещу екзогенен инсулин, понякога се наблюдават при пациенти, подложени на инсулиново лечение [10]. Кинетиката на свързване на тези инсулинови антитела е подобна на тази на тези автоантитела в IAS.

Първоначално разгледахме диагнозата на IAS най-вероятно при нашия пациент въз основа на: 1) спонтанна хипогликемия, 2) значително повишено ниво на инсулин с моларно съотношение инсулин към С-пептид> 1 и 3) изключване на 3-те други причини за хиперинсулинемична хипогликемия . Този случай обаче се различава от класическия IAS в няколко точки, т.е. липсата на инсулинови антитела и липсата на асоциация с други очевидни автоимунни заболявания, лекарства със сулфхидрилна група или моноклонална гамопатия. Трябва да се отбележи, че само няколко автоимунни маркера са измерени при този пациент и могат да присъстват други автоимунни заболявания, които не са скринирани.

Пациентът се е нуждаел от висока доза инсулин преди развитието на хипогликемия и е възможно да е развил инсулинови антитела към синтетични инсулини, които не са били открити, използвайки сегашния метод на количествен радиоимуноанализ. Анализът на инсулиновите антитела може също да бъде повлиян от високите нива на триглицериди в неговата плазма. Интересното е, че хипогликемията реагира драстично на плазмаферезата. Механизмите за отстраняване на плазмаферезата хипогликемия не са много ясни, но плазмаферезата може да премахне свободния инсулин, всякакъв инсулин, свързан с протеини, и патогенни антитела [1,2]. Тъй като няма измерими инсулинови антитела, нашият пациент може алтернативно да има протеинов фактор, който се свързва с инсулин с висок капацитет, който се отстранява чрез плазмафереза.

В обобщение, причината за хиперинсулинемичната хипогликемия на този пациент не е ясна, но тази уникална хиперинсулинемична хипогликемия е устойчива на диетични промени, само леко реагира на кортикостероиди и се лекува успешно чрез плазмафереза.

Заключваме, че плазмаферезата може да се използва за контролиране на идиопатична хиперинсулинемична хипогликемия при пациенти, които не са успели при консервативно лечение, дори ако тяхната хиперинсулинемия не е ясно причинена от очевидна автоимунност.