Вземете цитиране

Whitlock K A, Gill R S, Switzers N, Birch D W и Karmali S: Лечение на затлъстяване и диабет с бариатрична хирургия. Глобално епидемично затлъстяване 2013, 1: 1 http://dx.doi.org/10.7243/2052-5966-1-1

лечение

Изтеглете файла с цитат:

Kevin A. Whitlock 1, Richdeep S. Gill 2, Noah Switzers 1, Daniel W. Birch 3 и Shahzeer Karmali 2,3 *

* Кореспонденция: Shahzeer Karmali [email protected]

2. Катедра по хирургия, Университет на Алберта, Едмънтън, Алберта, Канада.

1. Факултет по медицина и стоматология, Университет на Алберта, Едмънтън, Алберта, Канада.

3. Център за развитие на минимално инвазивна хирургия (CAMIS), болница Royal Alexandria, Едмънтън, Алберта, Канада.

Това е статия с отворен достъп, разпространявана при условията на лиценза за признание на Creative Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/3.0), която позволява неограничено използване, разпространение и възпроизвеждане на всякакъв носител, при условие че оригиналната творба е правилно цитиран.

Резюме

Ключови думи: Бариатрична хирургия, затлъстяване, диабет

Въведение

През последните 30 години средният индекс на телесна маса (ИТМ) се увеличава в световен мащаб [1]. Понастоящем над 20% от населението на света е с наднормено тегло и разпространението на затлъстяването вече надхвърля 10% [2]. Световната здравна организация (СЗО) изчислява, че 1,5 милиарда души са с наднормено тегло и 500 милиона са с клинично затлъстяване в световен мащаб [3]. За съжаление през следващите 20 години се изчислява, че ще има 2,16 милиарда наднормено тегло и 1,12 милиарда затлъстели индивиди [2]. Канада не е изключение от световната тенденция; тъй като в момента приблизително 60% от населението е с наднормено тегло [4]. Освен това 24,1% от канадците са класифицирани като клинично затлъстели [5]. С нарастващия ИТМ много хора са изложени на риск от развитие на съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването.

Захарният диабет тип 2 (T2DM) е свързана със затлъстяването коморбидност, която води до прогресивно увреждане на множество органи. Около 220 милиона души по света са диагностицирани с T2DM [6]. Към 2007 г. има над 2 милиона канадци (разпространение 6,2%) с T2DM [7]. Не е изненадващо, че нарастващото разпространение на T2DM е свързано с нарастващото разпространение на затлъстяването [8,9]. Този преглед ще изследва ролята на бариатричната хирургия в превенцията и лечението на T2DM, със специален фокус върху последните доказателства около хирургично лечение чрез стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB).

Бариатрични хирургични процедури

Настоящата канадска препоръка предполага, че пациентите са допустими за бариатрична хирургия, ако имат ИТМ> 40 или ИТМ ≥ 35 kg/m 2 с придружаващи затлъстяването съпътстващи заболявания [10]. Бариатричната хирургия се счита за решаваща част от цялостната стратегия за управление на теглото. Бариатричната хирургия е единственият подход със значителни доказателства в подкрепа на значителна и устойчива загуба на тегло при пациенти със силно затлъстяване [11]. В момента се извършват различни операции за затлъстяване. Двете класически категории са рестриктивни и малабсорбционни процедури.

Лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB), гастропластика с вертикална лента (VBG) и лапароскопска гастректомия на ръкавите (LSG) обикновено се извършват рестриктивни техники. LAGB ограничава приема на храна, като има физическа лента, свиваща дъното на стомаха. Това помага да се намали приема на калории чрез ограничаване на постъпването на храна в стомаха. VBG включва създаване на малка стомашна торбичка със скоби и ограничаване на изхода с ленти. За разлика от процедурата LSG, VBG не резецира част от стомаха. LSG включва хирургична резекция на по-голямата част от стомаха, оставяйки торбичка, която е приблизително 15% от първоначалния размер на стомаха. Тази процедура значително и необратимо ограничава капацитета на стомаха. Важно е обаче да се отбележи, че класическото групиране на LSG вероятно не е точно. Физиологично LSG вероятно е по-подобен на процедурата за байпас.

Има избран брой процедури за бариатрична хирургия, които съчетават елементи на ограничаване на калориите и малабсорбция. Билиопанкреатичното отклоняване с дуоденален превключвател (BPD-DS) и стомашен байпас на roux-en-Y (RYGB) са двете основни лабсорбционни процедури. BPD-DS е комбинация от ръкавна гастректомия и байпас на част от тънките черва. Стомахът намалява по размер и изходът на стомаха се поставя отново на около 50 см от илеоцекалната клапа. Това позволява на храната от стомаха да заобиколи по-голямата част от тънките черва. По същия начин процедурата RYGB включва създаване на малка стомашна торбичка, която е свързана отново към проксималната йеюнум. По-малко тънките черва се заобикалят с процедурата RYGB. Понастоящем RYGB е най-често извършваната малабсорбтивна процедура. Както и изследванията показват, че малабсорбтивните процедури са по-ефективни от рестриктивните по отношение на загубата на тегло [12].

Бариатрични хирургични процедури

Настоящата канадска препоръка предполага, че пациентите са допустими за бариатрична хирургия, ако имат ИТМ> 40 или ИТМ ≥ 35 kg/m 2 с придружаващи затлъстяването съпътстващи заболявания [10]. Бариатричната хирургия се счита за решаваща част от цялостната стратегия за управление на теглото. Бариатричната хирургия е единственият подход със значителни доказателства в подкрепа на значителна и устойчива загуба на тегло при пациенти със силно затлъстяване [11]. В момента се извършват различни операции за затлъстяване. Двете класически категории са рестриктивни и малабсорбционни процедури.

Лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB), гастропластика с вертикална лента (VBG) и лапароскопска гастректомия на ръкавите (LSG) обикновено се извършват рестриктивни техники. LAGB ограничава приема на храна, като има физическа лента, свиваща дъното на стомаха. Това помага да се намали приема на калории чрез ограничаване на постъпването на храна в стомаха. VBG включва създаване на малка стомашна торбичка със скоби и ограничаване на изхода с ленти. За разлика от процедурата LSG, VBG не резецира част от стомаха. LSG включва хирургична резекция на по-голямата част от стомаха, оставяйки торбичка, която е приблизително 15% от първоначалния размер на стомаха. Тази процедура значително и необратимо ограничава капацитета на стомаха. Важно е обаче да се отбележи, че класическото групиране на LSG вероятно не е точно. Физиологично LSG вероятно е по-подобен на процедурата за байпас.

Има избран брой процедури за бариатрична хирургия, които съчетават елементи на ограничаване на калориите и малабсорбция. Билиопанкреатичното отклоняване с дуоденален превключвател (BPD-DS) и стомашен байпас на roux-en-Y (RYGB) са двете основни лабсорбционни процедури. BPD-DS е комбинация от ръкавна гастректомия и байпас на част от тънките черва. Стомахът намалява по размер и изходът на стомаха се поставя отново на около 50 см от илеоцекалната клапа. Това позволява на храната от стомаха да заобиколи по-голямата част от тънките черва. По същия начин процедурата RYGB включва създаване на малка стомашна торбичка, която е свързана отново към проксималната йеюнум. По-малко тънките черва се заобикалят с процедурата RYGB. Понастоящем RYGB е най-често извършваната малабсорбтивна процедура. Както и изследванията показват, че малабсорбтивните процедури са по-ефективни от рестриктивните по отношение на загубата на тегло [12].

Бариатрична хирургия и медицинска терапия за T2DM

Съществен систематичен преглед от Buchwald et al., Съобщава, че RYGB е в състояние да постигне значителна загуба на тегло и по-добри нива на разделителна способност за T2DM [11]. Последните проучвания подкрепят доказателствата, представени в този преглед и изглежда, че RYGB може да бъде по-ефективен от конвенционалната медицинска терапия по отношение на загуба на тегло и разделителна способност.

Малабсорбционни срещу ограничителни процедури

LAGB е често провеждана процедура, тъй като не изисква хирургично изменение на стомаха или тънките черва. Тази процедура е сравнително по-бърза за изпълнение и много популярна в частния сектор, но може да не е толкова ефективна като RYGB по отношение на загуба на тегло и разделителна способност T2DM. Неотдавнашно ретроспективно проучване на Boza et al., Също сравнява LAGB с RYGB [17 ]. 91 пациенти с RYGB са сравнени с 62 пациенти с LAGB. Средният предоперативен ИТМ е 39,6 kg/m 2 в RYGB и 35,8 kg/m 2 в LAGB. Освен това 5,5% от пациентите с RYGB и 6,4% от пациентите с LAGB са имали T2DM преди операцията. Тези нива са сравнително ниски в сравнение с много други изследвания на метаболитна хирургия, но могат да отразяват практиките за подбор на хирургични пациенти в тяхната институция. След 5 години проследяване, загубата на излишно тегло е значително по-висока в групата RYGB в сравнение с групата LAGB (92,9% срещу 59,1%). Освен това, T2DM се разрешава или подобрява при 80% от пациентите с RYGB в сравнение с само 25% от пациентите с LAGB. Следователно, това проучване подкрепя превъзходството на RYGB по отношение както на загуба на тегло, така и на T2DM резолюция.

Проспективно проучване с двойна съвпадение на двойки от Campos et al., Сравнява 100 пациенти с LAGB и 100 пациенти с RYGB [18]. Предоперативно средният ИТМ е бил 45,7 kg/m 2 в групата на LAGB и 46,0 kg/m 2 в RYGB. Освен това честотата на T2DM е била 34% във всяка група преди бариатрична хирургия. 1 година следоперативно бяха анализирани процентите на ремисия за T2DM. Campos и сътр. Установяват, че значително повече пациенти с диабет в RYGB имат разделителна способност на своя T2DM в сравнение с пациентите с LAGB (76% срещу 50%). Освен това пациентите в групата с RYGB са имали значително по-нисък среден ИТМ при 1 година следоперативно (30 kg/m 2 срещу 36 kg/m 2 в групата LAGB). Освен това Campos et al., Предполага, че по-голямата загуба на излишно тегло може да обясни по-добрата скорост на разделителна способност за T2DM в групата RYGB в сравнение с групата LAGB (коефициент на шанс 0,95). Това обаче беше само асоциация и вероятно има много неотчетени фактори, които влияят на разделителната способност на T2DM в допълнение към загубата на тегло.

Наскоро, Romy et al., Съобщават за ретроспективно проучване за съвпадение, което сравнява LAGB с RYGB [19]. Общо 442 пациенти са били включени в проучването с равномерно разделение между LAGB и RYGB. Romy et al., Избраха да изключат пациенти с ИТМ> 50 kg/m 2 и тези, които са били оперирани рано в тяхната програма, за да минимизират ефектите от кривата на обучение. Когато се анализира загуба на тегло, те установяват, че RYGB постига значително по-висока максимална загуба на излишно тегло в сравнение с LAGB (78,5% срещу 64,8%). Освен това 92,3% от техните пациенти са се явили за проследяване след 6 години след операцията. По това време значително повече пациенти имат ИТМ> 40 kg/m 2 в групата LAGB в сравнение с групата RYGB (13,8% срещу 2,4%). Следователно, ако идеята, че загубата на тегло е свързана с разделителната способност на T2DM, може да се очаква техните пациенти с RYGB да имат по-добра степен на разделителна способност. Средната глюкоза на гладно е била значително по-ниска в групата на RYGB след 3 години (4,97 срещу 5,15 mmol/L).

RYGB и дългосрочна T2DM резолюция

Има някои проблеми с проучването Obeid et al., Първо, включени са само 172 пациенти от общо 770 [21]. Обосновката е 78% от тези пациенти не са се явили за дългосрочно проследяване и са били изключени в резултат на това. Разбираемо е, че тяхното проучване иска да се фокусира върху дългосрочните резултати; обаче не беше ясно защо тези конкретни пациенти са проследявали, а други не. Освен това техният среден предоперативен ИТМ е 46 kg/m 2, което несъмнено изключва някои от пациентите с по-висок риск и по-висок ИТМ, които биха били оперирани в публично финансирана система. Независимо от това, Obeid et al., Подкрепят ефективността на лапароскопската RYGB хирургия като не само операция за отслабване, но и лечение на T2DM.

Неотдавнашен ретроспективен преглед от Higa et al., Също съобщава за дългосрочни резултати при RYGB хирургия [22]. Проучването им включва 242 пациенти, като по-голямата част от пациентите имат ИТМ между 40-50 kg/m 2. Преди да се подложи на операция, честотата на T2DM е била 19% сред всички пациенти. След 10 години 21% от пациентите са проследили клиниката си. Higa и сътр. Установиха, че средният ИТМ е спаднал до 33,2 kg/m 2. От пациентите с диабет, които са се явили в клиниката, 67% са имали подобрение или обща разделителна способност на своя T2DM. Следователно има натрупващи се доказателства, че операцията RYGB може да постигне дългосрочна разделителна способност T2DM, стига възстановяването на теглото да бъде сведено до минимум в късния следоперативен период.

Потенциални механизми за подобряване на T2DM, свързано с RYGB

Традиционната обосновка предполага, че ограничаването на калориите или малабсорбцията са основните механизми, чрез които пациентите губят тегло след бариатрична хирургия [24,25]. Въпреки това, механизмите, свързани с подобряване на T2DM, вероятно са по-сложни от просто намаления калориен прием. Например, промяна на чревните хормони чрез бариатрична хирургия може да повлияе на действието или секрецията на инсулин [26]. На свой ред T2DM може да се подобри, като има по-антидиабетно равновесие на хормоните.

Препоръчваме скорошен преглед от Stefater et al., Който предоставя обширна дискусия относно сегашното разбиране на механизмите на RYGB, LAGB и LSG [27]. Интересното е, че настоящите доказателства показват, че LSG е по-сходен в действие с RYGB, отколкото LAGB. Те цитират промени в хормоните като лептин и грелин; както и промени в приема на храна и регулиране на глюкозата, които са сходни между LSG и RYGB. Stefater и сътр. Също признават, че настоящите доказателства все още липсват по отношение на механизма на действие за LSG, LAGB и RYGB.

Само няколко избрани проучвания предполагат, че механизмът на RYGB хирургията може да промени хормоналния баланс в организма. Например, теорията за задните черва постулира, че бързият транзит на неусвоени в тънките черва предизвиква повишаване на регулацията на хормона GLP-1. Смята се, че GLP-1 стимулира секрецията на инсулин и защитава β-клетките [28]. Въпреки това, вероятно са включени и други механизми, тъй като е известно, че пациентите с T2DM прекратяват всички лекарства за диабет, преди да е настъпила значителна загуба на тегло след бариатрична хирургия [29,30].

Смята се, че хормонът грелин е диабетогенен и е установено, че нивата му намаляват след операция на RYGB [31]. Следователно се смята, че антагонизмът на секрецията на инсулин от грелин намалява след RYGB [32]. Въпреки че подробно обсъждане на механизма за подобряване на T2DM след RYGB е извън обхвата на този преглед, ние предлагаме отличен преглед от Cummings et al., [26].

Заключение

T2DM става все по-разпространен не само в Канада, но и по целия свят. Съществуват значителни изследвания, подкрепящи връзката между T2DM и затлъстяването. Въз основа на тази връзка, загубата на тегло е предложена като стратегия за лечение на T2DM. Бариатричната хирургия се счита за единствената, основана на доказателства стратегия за постигане на значителна и трайна загуба на тегло при затлъстели индивиди. Не е изненадващо, че бариатричната хирургия се оказа ефективна и при лечението на T2DM. Все още има противоречия относно това коя бариатрична хирургична процедура превъзхожда T2DM при пациенти със затлъстяване. Въпреки това има сериозни доказателства, че T2DM е или подобрен, или разрешен след процедури като RYGB. Необходими са непрекъснати изследвания, за да се определи най-ефективната процедура за конкретни пациенти и механизма, чрез който бариатричната хирургия подобрява T2DM при пациенти със затлъстяване.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

История на публикациите

Редактор: Нестор Ф. де ла Крус-Муньос, Медицински факултет на Университета в Маями Милър, САЩ.
Получено: 28 февруари 2013 г. Ревизирано: 08 април 2013 г.
Прието: 13 април 2013 г. Публикувано: 15 април 2013 г.