Преглед

  • Пълен член
  • Цифри и данни
  • Препратки
  • Цитати
  • Метрика
  • Лицензиране
  • Препечатки и разрешения
  • PDF

Резюме

Дуоденалната перфорация е рядко, но потенциално животозастрашаващо нараняване. Множество етиологии са свързани с дуоденални перфорации като язвена болест, ятрогенни причини и травма. Компютърната томография с интравенозен и орален контраст е най-ценната образна техника за идентифициране на дуоденална перфорация. В някои случаи може да е необходимо хирургично изследване за диагностика. Специфичното лечение зависи от естеството на болестния процес, причинил перфорацията, времето, местоположението и степента на нараняването и клиничното състояние на пациента. Консервативното управление изглежда възможно при стабилни пациенти със запечатана перфорация. Необходима е незабавна операция при пациенти с перитонит и/или интраабдоминален сепсис. Минимално инвазивните техники са безопасни и ефективни алтернативи на конвенционалната отворена хирургия при избрани пациенти с дуоденална перфорация. Тук правим преглед на актуалната литература за дуоденалните перфорации и обсъждаме резултатите от различните стратегии за лечение.

диагностика

Въведение

Дуоденалната перфорация представлява рядко, но потенциално животозастрашаващо състояние. Смъртността варира от 8% до 25% в публикувани проучвания [1–3]. Първото описание на перфорирана язва на дванадесетопръстника е направено през 1688 г. от Muralto и съобщено от Lenepneau [4]. През 1894 г. Дийн [5] съобщава за първото успешно хирургично затваряне на перфорирана язва на дванадесетопръстника. Хирургията все още е основата на лечението на дуоденална перфорация. Много перфорации се ремонтират с помощта на омамен пластир, техника, която е описана за първи път от Cellan-Jones през 1929 г. [6], а по-късно е модифицирана от Graham през 1937 г. [7]. Първият лапароскопски ремонт на перфорирана язва на дванадесетопръстника е докладван през 1990 г. [8].

Честотата на язвена болест е намаляла през последните години [9]. Това отчасти може да се обясни с използването на инхибитори на протонната помпа (ИПП) и лечение за ерадикация на Helicobacter pylori. Усложненията на пептичната язва, включително перфорацията, все още остават съществен здравословен проблем. Това може да е свързано с повишена употреба на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и със застаряващото население [3, 10]. Освен това ятрогенните дуоденални перфорации стават все по-чести след широкото използване на ендоскопски процедури, като ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) [11].

Оптималните методи за лечение на дуоденални перфорации остават противоречиви. Диагнозата често се отлага, което води до намалена преживяемост. Има малко рандомизирани контролирани проучвания и стратегиите за управление често разчитат на данни от наблюдателни проучвания или дори доклади от случаи. Една област на спорове включва ролята на неоперативното управление. При пациенти, които се нуждаят от операция, все още се води дебат относно вида на възстановяването, отворената или лапароскопска техника и ролята на процедурите за отклоняване на стомаха, като пилорно изключване.

В този преглед ние предоставяме преглед на дуоденалните перфорации и потенциалните стратегии за управление въз основа на наличните данни.

Етиология

Основна дуоденална патология

Язвената болест е водеща причина за перфорация на дванадесетопръстника. Острата перфорация на дванадесетопръстника се изчислява при 2–10% от пациентите с язва [12]. Двете основни причини за пептична язва и перфорация са H. pylori инфекция и НСПВС. При пациенти с повтарящи се язви, въпреки активното лечение, трябва да се имат предвид хиперсекреторни състояния като синдром на Zollinger-Ellison.

Дуоденалната перфорация може да се появи и при хора със състояния като дуоденални дивертикули [13], дуоденална исхемия [14, 15], инфекциозно заболяване [16–18] и автоимунни състояния, включително болест на Crohn [19], склеродермия [20] и васкулит ( напр. абдоминален полиартериит нодоза [21]). Туморите могат да проникнат директно в дуоденалната стена или да причинят обструкция [22]. Перфорациите могат да бъдат свързани и с химиотерапия [23, 24]. Ударените камъни в жлъчката в дванадесетопръстника също са свързани с перфорации [25].

Ятрогенни перфорации

Ендоскопски перфорации

Горната ендоскопия може да доведе до ятрогенни перфорации на дванадесетопръстника. Честотата на ендоскопските перфорации е по-висока при терапевтичните процедури. Скоростта на дуоденални перфорации след ERCP варира от 0,09 до 1,67% [26, 27]. Класификацията на Stapfer е разработена, за да категоризира перфорациите, свързани с ERCP [28]. Перфорации тип I са големи странични или медиални перфорации на дуоденалната стена, обикновено причинени от самия ендоскоп. Перфорациите от тип II, известни също като периватериански наранявания, са свързани със сфинктеротомията. Перфорациите от тип III представляват дистални наранявания на жлъчните пътища, причинени от инструментална екипировка от тел или кошница, докато перфорациите от тип IV представляват ретроперитонеален въздух само при изображения и често са асимптоматични. Съобщава се, че рисковите фактори за перфорации, свързани с ERCP, включват старост, сфинктер на дисфункция на Оди, предварително изрязване, интрамурално инжектиране на контрастно вещество и анатомични аномалии, като гастректомия на Billroth II [29, 30].

Оперативна травма

Дуоденалните наранявания могат да бъдат причинени от хирургически инструменти. Те могат да останат незабелязани по време на първоначалната операция и да се проявят няколко дни по-късно като забавена перфорация, следствие от коагулационната некроза на дуоденалната стена. Лапароскопската холецистектомия е една от най-честите хирургични процедури в общата хирургия. При поредица от 77 604 пациенти, подложени на лапароскопска холецистектомия, са докладвани общо 12 дуоденални наранявания (0,015%) [31]. В световната литература са установени 74 случая на увреждане на дванадесетопръстника след лапароскопска холецистектомия [32]. Механизмите на нараняване са свързани главно с термични изгаряния чрез електрокаутеризация или чрез остра или тъпа дисекция.

Травма

Травматичните наранявания на дванадесетопръстника са необичайни, представляващи по-малко от 2% от всички коремни наранявания [33]. По-голямата част от тези травматични лезии се дължат на проникващи механизми. Изолираните дуоденални наранявания са рядкост. Дуоденалните наранявания често се случват заедно с други наранявания на органи и увреждания на големи съдове [34].

Чужди тела

Погълнатите чужди тела обикновено преминават през стомашно-чревния тракт без усложнения. По-малко от 1% причиняват перфорации [35–38]. Острите и тънки чужди тела са свързани с по-висок риск от перфорация. Имплантираните чужди тела като ендопротезиране [39] или изкуствени съдови присадки [40, 41] могат да причинят ерозия в дванадесетопръстника, водеща до образуване на фистула и абсцес или васкуло-ентерични фистули.

Спонтанни перфорации

Този тип перфорация се среща при новородени. Основната причина остава неизвестна [42].

Диагноза

Перфорацията на дванадесетопръстника се определя като трансмурално увреждане на дуоденалната стена. Разкъсването с частична дебелина може с течение на времето да се превърне в трансмурално нараняване. Дуоденалната перфорация може да причини остра болка, свързана със свободна перфорация, или по-малко остри симптоми, свързани с образуването на абсцес или фистула.

Перфорацията на дванадесетопръстника с разливане на интралуминално съдържание в перитонеалната кухина причинява остър химичен перитонит. Това е последвано от синдром на системния възпалителен отговор (SIRS), който може да прогресира до вторичен бактериален перитонит и сепсис. Пациентите с ретроперитонеална перфорация може да нямат перитонеални признаци и да се представят по-безразлично.

Двуконтрастната компютърна томография (CT) е най-ценният метод за диагностика на дуоденална перфорация. Трябва да се извършва, когато има клинично подозрение и пациентът не се нуждае от незабавна операция. КТ характеристиките на перфорацията включват прекъсване на дуоденалната стена и наличие на екстралуминален въздух или екстравазиран орален контраст. Други открития на КТ включват удебеляване на дуоденалната стена, натрупване на мазнини и събиране на перидуоденална течност [43].

Лечение

Управлението на дуоденалните перфорации включва консервативни, ендоскопски и хирургични стратегии (Фигура 1). Основните цели на лечението са реанимация, контрол на инфекцията, хранителна подкрепа и възстановяване на приемствеността на стомашно-чревния тракт.

Публикувано онлайн:

Фигура 1. Общ алгоритъм за управление на дуоденални перфорации. Съкращения: NG: назогастрален; NPO: нула per os; OTSC: клип с обхват; PPI: инхибитор на протонната помпа; SEMS: саморазширяващ се метален стент; TTSC: клип през обхвата.

Фигура 1. Общ алгоритъм за управление на дуоденални перфорации. Съкращения: NG: назогастрален; NPO: нула per os; OTSC: клип с обхват; PPI: инхибитор на протонната помпа; SEMS: саморазширяващ се метален стент; TTSC: клип през обхвата.

Консервативно лечение

Първоначалното консервативно лечение се състои от nil per os, интравенозна терапия с течности, широкоспектърни антибиотици, интравенозни ИПП, въвеждане на назогастрална сонда и H. pylori ликвидиране. Добавената стойност на соматостатин остава противоречива. Съществуват обаче някои данни в подкрепа на ползата от соматостатин за затваряне на ентерокутанна фистула [44].

Неоперативното лечение на перфорирани язви на дванадесетопръстника е възможно при избрани пациенти. Перфорираните язви могат да се запечатат спонтанно с фибрин, оментум или чрез сливане на дванадесетопръстника с долната страна на черния дроб между жлъчния мехур и фалциформния лигамент [45]. Приблизително 50–70% от пациентите с перфорирани пептични язви реагират на консервативно лечение без операция [46, 47]. За пациенти, подложени на консервативно лечение, скоро след приемането може да се направи гастродуоденограма, за да се изследва дали има някаква контрастна екстравазация. Консервативното управление изглежда безопасно, ако гастродуоденограмата показва самоуплътняване [48].

Обикновено се препоръчва оперативно управление, ако има свободно изтичане на контрастно вещество в перитонеалната кухина. Прогресивните коремни признаци или интраабдоминален сепсис трябва да налагат операция.

При високорискови пациенти, които не могат да понасят хирургично лечение, консервативното лечение може да включва и перкутанен дренаж на течни колекции [49].

Ендоскопско управление

Ендоскопското лечение е атрактивен начин на лечение поради минимално инвазивния си характер. Ранно ендоскопско затваряне (50).

Скобите за обхват (TTSC) могат да се използват за ендоскопско затваряне на малки дуоденални перфорации. Линейни перфорации 50, 51].

За разлика от обичайните ендоскопски клипове, обхватните клипове (OTSC) са в състояние да компресират по-големи количества тъкан. Системата OTSC е оформена като капан за мечки, за да позволи затварянето на тъканта с пълна дебелина. Техниката OTSC може да се използва за перфорации с размери от 1 до 3 cm. Доказано е, че лечението с OTSC е ефективно за перфорации на пептична язва, с малко усложнения [52].

Endoloop с клипове

Комбинирана техника, използваща TTSC и ендолуп, може да се използва, ако OTSC техниката е недостъпна [53].

Саморазширяващите се метални стентове (SEMS) са алтернативни възможности за ендоскопско лечение на дуоденални перфорации [50, 51, 54].

Хирургично лечение

Изборът на хирургично лечение зависи от размера и локализацията на перфорацията, жизнеспособността на дуоденалните стени, степента на локално замърсяване и основната етиология.

Лесен хирургичен ремонт

Основното хирургично лечение е просто възстановяване на мястото на перфорация. Това може да се извърши като първично затваряне със или без добавяне на пластир с оман. Като алтернатива в перфорацията може да се зашие педицирана оманна клапа (поправка на Cellan-Jones) [6] или безплатна запушалка (Graham пластир) [7]. Разработени са и безшевни техники, използващи желатинова гъба и фибриново лепило за запечатване на перфорацията [55]. Изглежда, че няма значителни разлики по отношение на следоперативната заболеваемост и смъртност при сравняване на първично затваряне, оментопексия или тегментация (без затваряне) [55–57]. Хирургическият ремонт може да се извърши или с конвенционална отворена хирургия, или с лапароскопия. Резултатите от скорошен мета-анализ, включващ седем рандомизирани контролирани проучвания, показват значителна полза за лапароскопския подход за лечение на перфорирана пептична язва със значително намаляване на следоперативните усложнения и престоя в болница [58].

Коремни дренажи

Рутинното поставяне на коремни дренажи след хирургичен ремонт е противоречиво. Литературата не предполага полза от предотвратяване на следоперативни събиране на течности или абсцеси [59]. Освен това дренажите могат да бъдат свързани с повишена заболеваемост като инфекция на мястото на дренажната рана.

Изключване на пилора

Пилорното изключване включва хирургично възстановяване на дванадесетопръстника, гастротомия и затваряне на пилора отвътре и накрая формирането на гастроеюностомия. Обосновката зад тази процедура е да се отклонят всички стомашни и жлъчни секрети от дванадесетопръстника. Допълнителната полза от използването на процедура за отклоняване на стомаха, като пилорно изключване при дуоденални перфорации, беше поставена под въпрос през последните години. Важно е, че процедурата е свързана с повече следоперативни усложнения и по-дълъг престой в болница в сравнение с обикновен ремонт без пилорно изключване [60–62].

Реконструктивна хирургия

При големи дуоденални перфорации може да е необходима дуодено-дуоденостомия [33]. Ако това не е възможно, може да се извърши дуоденоеюностомия на Roux-en-Y върху перфорацията. Може да се наложи операция Billroth II, ако перфорацията е към първата или проксималната втора част на дванадесетопръстника. Ако комплексът на дуодено-панкреатичната глава е унищожен, може да е необходима панкреатикодуоденектомия [63].

Дуоденостомия на тръбата

Тръбната дуоденостомия е процедура за контрол на увреждането при големи дуоденални перфорации, когато други техники за възстановяване не са възможни поради големината на дуоденалното увреждане, хемодинамичната нестабилност на пациента или липсата на хирургична експертиза за комплексна реконструкция [64]. Перфорацията се зашива около катетър, вкаран в перфорацията, за да се засили насочената фистулация на перфорацията. Катетърът се отстранява след минимум 6 седмици. Хранителна йеюностомия може да бъде поставена за ентерална хранителна подкрепа.

Прогностични фактори

Основният прогностичен фактор остава интервалът от време между перфорацията и лечението. Смъртността се увеличава, когато закъснението е по-голямо от 24 часа [3, 11, 65]. Съобщени са и други прогностични фактори, но те са свързани главно с клинични признаци на сепсис, като повишен резултат от острата физиология и оценка на хроничното здраве II (APACHE II) [65, 66]. Старостта и съпътстващата заболеваемост също са силни неблагоприятни прогностични фактори [65].

Заключение

Дуоденалната перфорация се причинява от множество различни механизми. Някои перфорации на дванадесетопръстника могат да се управляват консервативно, докато други изискват бързо оперативно лечение. Видът на лечението трябва да бъде индивидуализиран и зависи от механизма на нараняване, времето, местоположението и степента на нараняването и клиничното състояние на пациента. Отворената хирургия все още е златният стандарт за пациенти, които се нуждаят от хирургическа интервенция и повечето дуоденални перфорации могат да бъдат управлявани с просто отстраняване на дефекта. Процедури за отклоняване на стомаха като изключване на пилора се използват в продължение на много години за лечение на перфорации на дванадесетопръстника, но има малко доказателства в подкрепа на някаква полза. Минимално инвазивните лечения бавно се появяват като алтернативни методи за отваряне на операция при лечение на дуоденална перфорация.

Декларация за оповестяване

Авторите не съобщават за потенциален конфликт на интереси.