Доклад за случая

  • Пълен член
  • Цифри и данни
  • Препратки
  • Цитати
  • Метрика
  • Лицензиране
  • Препечатки и разрешения
  • PDF

Резюме

Болестта на Паркинсон представлява едно от най-често срещаните хронични невродегенеративни заболявания при възрастните хора, причинени от намаляване на нивата на допамин в мозъка. Очаква се броят на хората с болестта на Паркинсон да нарасне най-вече поради увеличаване на застаряващото население. Паркинсоновите пациенти често се нуждаят от сложни схеми на дозиране или титриране и често имат множество съпътстващи заболявания, които налагат прилагане на терапии от множество класове лекарства. Тук докладваме два случая на пациенти с паркинсонова болест, които са претърпели остър панкреатит. Първият случай обхваща лекарствено-индуциран остър панкреатит при пациент, получаващ множество лекарства, докато вторият случай разкрива сложността на лечението на пациент с паркинсония в клиничния контекст на тежък рецидивиращ холецистичен остър панкреатит. Заключение: Можем да заключим, че управлението на болестта на Паркинсон и съпътстващите здравни проблеми е изключително чувствително и изисква мултидисциплинарен екипен подход. Поради това е важно да се разпознаят и справят специфичните за болестта предизвикателства, които могат да повлияят на оптималната болнична помощ за пациенти с болестта на Паркинсон.

остър

геронтологияПаркинсонова болест 2011; Sheu, Furlan, Almusa, Papachristou, Bae, 2012). Камъните в жлъчката и злоупотребата с алкохол все още представляват двете основни причини за панкреатит, като представляват почти 80% от приема в болница за остър панкреатит (Sekimoto et al., 2006). Списъкът с други причини за панкреатит непрекъснато нараства и в днешно време някои от тях се смятат за все по-важни, като лекарства и токсини, високи нива на калций в кръвта и хиперпаратиреоидизъм, високи нива на триглицериди в кръвта, инфекции, увреждания на панкреаса от операция или ендоскопия или от тъпи или проникващи наранявания, тумори на панкреаса, съдови причини, наследствен панкреатит, бъбречна трансплантация, аномалии на панкреаса или червата и затлъстяване (Chawla, Atten, & Attar, 2011; Federico, Falconi, Zuodar, Falconieri, & Puglisi, 2011; Frossard, Steer, & Pastor, 2008; Schneider, Büchler, & Werner, 2010; Sekimoto et al., 2006; Waldthaler, Schütte и Malfertheiner, 2010).

По отношение на застаряването на населението и напредъка на медицината, колкото повече връзки в организма са увредени, толкова повече фармакологични усилия са необходими за продуктивен ефект върху увредената система. В този контекст свързаният с наркотици остър панкреатит определено придобива значение. Очакваната честота на индуциран от лекарства остър панкреатит варира от 1,4% в ретроспективно проучване, проведено в Германия и публикувано през 1995 г. (Lankisch, Droge, & Gottesleben, 1995), до 3,4% в по-скорошно проучване, проведено в Австралия през 2011 г. (Бадалов и др., 2007; Barreto, Tiong, & Williams, 2011). Според последните данни е установена определена причинно-следствена връзка за остър панкреатит за 31 лекарства, с най-висок коефициент на риск за месалазин, азатиоприн и симвастатин (Nitsche, Jamieson, Lerch, & Mayerle, 2010).

Невролептичен злокачествен синдром (НМС) се наблюдава при пациенти, лекувани от болестта на Паркинсон (PD) в условията на отнемане на терапия с L-Dopa или допаминов агонист, както и при намаляване на дозата и преминаване от един агент към друг (Shalev, Hermes, & Munitz, 1989; Velamoor, 1998; Wu, Kan, & Yang, 2011). Инфекцията и хирургията също са възможни ускорители на това потенциално фатално разстройство (Onofrj & Thomas, 2005; Serrano-Dueñas, 2003).

Тук представяме два отделни случая на остър панкреатит при пациенти с паркинсонова болест. Първият пациент, лекуван с множество лекарства, страда от панкреатит, предизвикан от лекарства. Вторият пациент с паркинсония при пристъп на тежък рецидивиращ холецистичен остър панкреатит развива невролептичен злокачествен синдром, причинен от неволно оттегляне на антипаркинсоновите лекарства поради лоша чревна абсорбция.

2. Представяне на дело

2.1. Пациент 1

Публикувано онлайн:

Таблица 1. Лабораторни данни: Пациент 1

Публикувано онлайн:

Фигура 1а. Абдоминална ехография: ултразвуково изображение, показващо леко уголемяване на главата на панкреаса.

Фигура 1а. Абдоминална ехография: ултразвуково изображение, показващо леко уголемяване на главата на панкреаса.

Публикувано онлайн:

Фигура 1б. Многослойно CT сканиране на корема: аксиално изображение, показващо само дискретно замъгляване на границите на жлезата и леки промени в мастната тъкан.

Фигура 1б. Многослойно CT сканиране на корема: аксиално изображение, показващо само дискретно замъгляване на границите на жлезата и леки промени в мастната тъкан.

2.2. Пациент 2

Публикувано онлайн:

Таблица 2. Лабораторни данни: Пациент 2

Публикувано онлайн:

Фигура 2а. Абдоминална ехография: изображение, показващо признаци на холецистопанкреатит с увеличен жлъчен мехур и удебелена стена. Течност се вижда в съседство с жлъчния мехур. Вътре присъстват множество камъни в жлъчката, най-големият на 6 мм.

Фигура 2а. Абдоминална ехография: изображение, показващо признаци на холецистопанкреатит с увеличен жлъчен мехур и удебелена стена. Течност се вижда в съседство с жлъчния мехур. Вътре присъстват множество камъни в жлъчката, най-големият на 6 мм.

Публикувано онлайн:

Фигура 2б. Коремна ехография: аксиално изображение, показващо хипоехогенната глава на панкреаса. Напречният диаметър на главата на панкреаса е 2,89 cm.

Фигура 2б. Коремна ехография: аксиално изображение, показващо хипоехогенната глава на панкреаса. Напречният диаметър на главата на панкреаса е 2,89 cm.

Публикувано онлайн:

Фигура 2в. Многослойно CT сканиране на корема: хипоехогенният, увеличен панкреас, особено главата му.

Фигура 2в. Многослойно CT сканиране на корема: хипоехогенният, увеличен панкреас, особено главата му.

Медицинската история на отнемането на антипаркинсонов лекарствен потенциал поради лоша абсорбция с типичните клинични находки и лабораторни данни (Таблица 2) показва развитието на невролептичен злокачествен синдром. Първоначалното лечение беше фокусирано върху предотвратяване на утаяване на миоглобин в урината чрез индуциране и поддържане на бърза диуреза. Веднага приложеният физиологичен разтвор за лека миоглобинурия и рабдомиолиза подобри първоначалното остро увреждане на бъбреците. Пациентката показа клинично подобрение и при изписване от болница тя можеше да ходи с помощта на друг човек. Тя изрази умерено когнитивно влошаване при тестове за когнитивна функция.

3. Дискусия

Един от първите доклади за индуциран от лекарства остър панкреатит е публикуван през 50-те години, когато се предполага, че кортизонът може да предизвика остър панкреатит (Zion, Goldberg и Suzman, 1955). Оттогава списъкът с лекарства, свързани с остър панкреатит, непрекъснато се увеличава. Ако вземем предвид малкия брой пациенти, които развиват панкреатит в сравнение с относително големия брой лекарства, отпускани по лекарско предписание, панкреатитът, предизвикан от лекарства, се среща относително рядко. Предложените патофизиологични механизми включват реакции на свръхчувствителност, токсични ефекти на лекарствените метаболити и други потенциални механизми при пациенти с все още неизвестна предразположеност.

Съобщаваме за случай на остър клинично лек панкреатит при пациент с паркинсония, получил множество лекарства. Първо, изключихме най-честите причини за остър панкреатит, включително камъни в жлъчката, консумация на алкохол, хипертриглицеридемия, анатомични аномалии, включително дивизия на панкреаса, инфекция, хронична хиперкалциемия и тумори.

Според последните проучвания (Badalov et al., 2007) индуцираният от лекарства панкреатит обикновено е лек.

Levodopa осигурява най-голямата антипаркинсонова полза за двигателните признаци и симптоми. Като се има предвид остър панкреатит, в настоящата литература няма ясно изразена причинно-следствена връзка между леводопа или карбидопа при пациенти с Паркинсонова болест (Brooks, 2008).

Ропиниролът е селективен неерголинов допамин D2-подобен рецепторен агонист, често използван за лечение на симптомите на болестта на Паркинсон (Eden et al., 1991; Pahwa et al., 2007). Досега ропинирол хидрохлорид е прилаган на 1599 лица в клинични проучвания. В официалната информация на САЩ за храните и лекарствата (FDA) относно ропинирола острият панкреатит не е включен нито в списъка с нежелани събития, възникващи при лечението, при пациенти с ранна болест на Паркинсон, нито при пациенти с напреднала болест на Паркинсон, лекувани с ропинирол хидрохлорид (http: // www.drugs.com/pro/ropinirole.html). Според публикуваните разследвания, ропиниролът се подозира като възможна причина за панкреатит само според данните в прегледа на Каурих, публикуван през 2008 г. (Kaurich, 2008).

Първият ни пациент е имал повече от 5-годишна история на използване на симвастатин в доза от 20 mg. Досега са проведени няколко стотици проучвания върху неблагоприятните ефекти на 3-хидрокси-3 метил-глутарил-КоА редуктаза (HMG-CoA) редуктазни инхибитори, известни като статини, клас лекарства, широко използвани за лечение на високо ниво на липиди в кръвта. Докладите за остър панкреатит, предизвикан от статини, показват, че флувастатин, розувастатин, аторвастатин, ловастатин, симвастатин и правастатин са възможни причинители (Anagnostopoulos, Tsiakos, Margantinis, Kostopoulos, & Arvanitidis, 2003; Johnson & Loomis, 2006; & Shawabkeh, 2002). Систематичният преглед на Singh и Lokes на наблюдателни проучвания и спонтанни доклади показва, че панкреатитът може да се появи както при високи, така и при ниски дози. Индуциран от статини панкреатит може да се появи по всяко време, но изглежда много рядко в началото и е по-вероятно да се появи след много месечна терапия. Няма ефект на кумулативна доза и увеличаването на възрастта не изглежда основен фактор за чувствителност (Singh & Loke, 2006).

Първият ни пациент е получавал дневна доза от 10 mg периндоприл, дългодействащ инхибитор на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ инхибитор), в комбинация с фиксирана доза с антихипертензивното лекарство амлодипин в доза от 10 mg. Продължителността на терапията с тази дозирана комбинация беше две години. Докладите за случаите на индуциран от ACE инхибитор AP включват периндоприл, беназеприл, каптоприл, цилазаприл, еналаприл, лизиноприл, фозиноприл, квинаприл и рамиприл (Eland et al., 2006; Famularo, Minisola, Nicotra, & De Simone, 2005; Iliopoulou Giannakopoulos, Pagoy, Christos, & Theodore, 2001; Kaurich, 2008; Muchnick & Mehta, 1999). Резултатите от европейско проучване за контрол на случаите, което включва 724 пациенти с остър панкреатит, показват, че АСЕ инхибиторите са свързани с повишен риск от развитие на АР и че по-висок риск от АП се наблюдава през първите 6 месеца от започване на терапията и с по-високи дози АСЕ инхибитори (Eland et al., 2006). Резултатите от европейското проучване за контрол на случая (Eland et al., 2006) показват, че в допълнение към АСЕ инхибиторите, блокерите на калциевите канали са свързани с повишен риск от остър панкреатит. Проучването не доказва явен отговор на дозата или продължителност.

Най-честият подход на лечение при диабет тип 2 е приемането на орални сулфонилурейни продукти, като глибенкламид и глимепирид. Използването на глимепирид е свързано с повишен риск от остър панкреатит в няколко доклада (Duboeuf, De Widerspach-Thor, Scotto, & Bacq, 2004; Werth, Kuhn, Hartmann, & Reinhart, 1995).

В допълнение към увеличените дози ропинирол, по време на престоя си в болницата първият ни пациент редовно получава диклофенак, за разлика от предишните периодични проби. Въпреки че панкреатитът е посочен като рядко усложнение на употребата на хронично нестероидно противовъзпалително лекарство (НСПВС), има няколко доказателства за възможна етиологична връзка между салицилат и панкреатит (Antonopoulos et al., 2005; Khan & Edward, 1993; Miltiadous, Anthopoulou, & Elisaf, 2003; Trivedi & Pitchumoni, 2005). В работата на Khan и Edward (Khan & Edward, 1993) се предполага, че честотата на НСПВС-причинен панкреатит вероятно е подценена, тъй като пациентите с по-малко тежки симптоми не се тестват рутинно за повишена серумна амилаза. Авторите твърдят, че болки в корема, повръщане и гадене често се съобщават от пациенти, използващи НСПВС, така че тези симптоми често се разглеждат като прояви на гастрит или пептична язва, а не като панкреатит.

Индуцираният от лекарства панкреатит е клинична единица, която обикновено е трудно да се установи поради често срещан полипрагматизъм, липса на специфични статистически и експериментални данни относно лекарственото участие в възпаление на панкреаса и изключване на други възможни причини и докладване на събитието. Паркинсоновите пациенти се отличават при лечение с много лекарства най-малко по две причини. Една от причините е, че повечето пациенти с паркинсонова болест се диагностицират на 60-годишна възраст или по-възрастни, което прави обичайно много от тях да имат множество съпътстващи заболявания и следователно да са на множество лекарства. Освен това, въпреки успешното лечение, симптомите постепенно се влошават с течение на времето, така че пациентът ще получава повече антипаркинсонови лекарства. При такива условия обикновено е трудно да се установи кое конкретно лекарство в предизвикан от лекарство индуциран остър епизод на панкреатит.

При първия ни пациент, вероятно с изключение на леводопа, почти всички лекарства, които той приема, теоретично биха могли да бъдат причина за ятрогенен панкреатит.

Лекарите, лекуващи пациенти с PD и панкреатит, са изправени пред друг отчетлив проблем. В някои протоколи назогастралната декомпресия е от съществено значение, пероралният прием е забранен и се използват антисекреторни лекарства при опити за намаляване на стомашно-чревната и панкреатичната секреция (Rünzi & Layer, 1999; UK Guidelines, 2005). Хората с PD, подложени на лечение на остър панкреатит и операция, са изложени на повишен риск поради тяхното състояние и потенциалното пропускане на лекарства. Съществува спектър от усложнения, свързани с оттеглянето на допаминовия агонист и леводопа. Най-сериозният от тях е злокачествен невролептичен синдром (NMLS), свързан с треска, объркване, повишени концентрации на мускулни ензими и дори смърт (Adnet, Lestavel и Krivosic-Horber, 2000; Gordon & Frucht, 2001). В този контекст състоянието е наречено синдром на паркинсонизъм-хиперпирексия (Brennan & Genever, 2010; Factor, 2007; Newman, Grosset, & Kennedy, 2009).

4. Клинични последици

Оптимизирането на лекарствената терапия е съществена част от грижата за пациент с паркинсонова болест. При лечението на пациенти в напреднала възраст с болест на Паркинсон, лекарите често са изправени пред поне две предизвикателства, първото от които е проблемът с полифармацията, особено притеснителен при възрастните хора, които в сравнение с по-младите хора са склонни да имат повече болестни състояния за кои терапии се предписват. Вторият важен проблем са съпътстващите заболявания при по-възрастни индивиди, които могат значително да променят условията на лечение на PD. Можем да заключим, че пациентите с паркинсония се нуждаят от принос от широк кръг професионалисти и само ранното участие на мултидисциплинарен екип има физически и психологически ползи.