E. Ramsay Camp, отделение по хирургична онкология; Джордж Дж. Чанг, Катедра по хирургична онкология, Университет на Тексас, Център за рак на Андерсън, Хюстън, Тексас

intestinalis

Е. Рамзи Камп, д-р

Отделение по хирургична онкология

Джордж Дж. Чанг, доктор по медицина, MS

Катедра по хирургична онкология, Университет на Тексас, Университет на М. Андерсън, Център за рак Хюстън, Тексас

РЕЗЮМЕ Въведение: Pneumatosis cystoides intestinalis (PCI) се дефинира като газове в стените на червата, които се представят като субмукозни или субсерозни кисти. Различни състояния и лечения могат да доведат до това усложнение, включително химиотерапия.

Резултати и дискусия: Авторите описват случай на PCI при пациент, подложен на системна химиотерапия за плоскоклетъчен карцином на езика. PCI на пациента се лекува успешно с почивка на червата, пълно парентерално хранене и широкоспектърни антибиотици. Обсъждат се представянето, диагнозата и лечението на това усложнение.

Заключение: PCI е необичайно усложнение на химиотерапията, но трябва да се има предвид при всеки онкологично болен, който има неясни стомашно-чревни или обструктивни симптоми. Обикновените рентгенографии на корема и сканирането с компютърна томография са най-добрите начини за визуализиране на това състояние. Консервативното лечение е възможно при клинично стабилни пациенти, чийто PCI не е резултат от основно животозастрашаващо състояние, като исхемична чревна некроза.

Pneumatosis cystoides intestinalis (PCI) е необичайно усложнение, при което се образуват субмукозни или субсерозни газови кисти в стената на червата. Тъй като PCI се свързва с различни лечения и както доброкачествени, така и животозастрашаващи състояния, трябва да се установи причината, за да се гарантира, че пациентът получава подходящо лечение. Ние съобщаваме за случай на пациент, който е развил PCI малко след получаване на химиотерапия за плоскоклетъчен карцином на езика. Също така обсъждаме етиологията, диагностиката и лечението на PCI.

ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

Мъж на 44 години беше насочен към нашата институция след усложнения след лечение на двустранни рецидиви на шията на плоскоклетъчен карцином на езика T2 N0 M0. Карциномът е бил лекуван с частична глосектомия, следоперативно облъчване, приложено при 60 Gy на устната кухина и басейни на лимфни възли от ниво I и II, и едновременна химиотерапия с цисплатин и 5-флуороурацил. Ракът метастазира в шията на пациента 6 месеца по-късно и той получава химиотерапия с цисплатин, доцетаксел и ерлотиниб, последвана от обширни двустранни дисекции на лимфни възли. Шест седмици следоперативно, пациентът се подложи на модулирана с интензивност лъчева терапия с външен лъч, приложена при 60 до 66 Gy.

Пациентът се яви в спешното отделение след 10 дни лъчева терапия и докладва за 4-дневна анамнеза за гадене и повръщане. Той също е имал водниста диария и прекомерно образуване на газове в предходната седмица и не е могъл да понася никакъв прием през устата през предходните 24 часа. Той не отбеляза скорошни коремни болки, треска или други симптоми.

След като се представи в спешното отделение, пациентът си почива удобно и той не е бил в видимо бедствие. Пулсът и кръвното му налягане бяха нормални. Коремът му беше мек, неподдържан и нежен за палпация. Той имаше нормален брой на белите кръвни клетки, хемоглобин и тромбоцити и няма електролитни аномалии. Рентгенография на корем разкрива PCI, простираща се от проксималното дебело черво до сгъването на далака и доказателства за пневмоперитонеум (Фигура 1). Последващо сканиране с компютърна томография (CT) показва дифузно удебеляване на дебелото черво, PCI, простиращо се от сляпото черво до сгъването на далака, и свързания с него свободен интраабдоминален въздухФигура 2).

Пациентът е приет в болницата и е лекуван с почивка на червата, пълно парентерално хранене и широкоспектърни антибиотици. Състоянието на Hs прогресивно се подобрява и рентгеновите снимки, получени на болничния ден 6, показват разделителна способност на неговия PCI. По това време диетата му непрекъснато се усъвършенства, което той толерира добре. Пациентът е изписан вкъщи на 10-ия ден в болницата.

ДИСКУСИЯ

PCI е рядко, доброкачествено заболяване, което се характеризира с подсерозни или субмукозни газови кисти в чревната стена и може да бъде свързано със свободен интраабдоминален въздух. PCI обикновено включва тънките черва, а засягането на дебелото черво е очевидно в 40% от случаите. 1 PCI е свързан с множество медицински заболявания, включително хронична обструктивна белодробна болест и исхемична болест на червата; имуносупресивни лекарства; и някои химиотерапевтични средства. 2,3

Етиология

Точната етиология на PCI е неизвестна, но механичната теория и бактериалната теория са две водещи хипотези. 2 Механичната теория предполага, че PCI възниква, когато газът е принуден в стената на червата в резултат на травма, запушване, повишено вътрешлунково налягане или повишена перисталтика. 2 Промените в лигавиците или нараняванията осигуряват пътища за навлизане на газове и бактерии в чревната стена и са замесени в образуването на PCI. Медицински терапии като кортикостероиди или цитотоксична химиотерапия могат да повлияят на целостта на чревната стена; и хроничната обструктивна белодробна болест може да причини разкъсване на алвеолите, улеснявайки дисекцията на газове по големите съдове до мезентерията и в серозата на червата.

Привържениците на бактериалната теория съобщават, че кистозните структури, свързани с PCI, съдържат необичайно високи нива на водород (до 50%), страничен продукт от някои бактерии, което подкрепя теорията, че бактериите причиняват PCI. 4 Инжектиране на бактерии в чревната стена на лабораторни животни по време на предклинични изследвания, индуцирани PCI, 5 и PCI пациенти са наблюдавани да имат повишени нива на издишан водород, допълнително подкрепящи бактериална етиология.

Представяне и диагностика

Пациентите с PCI често са асимптоматични, но могат да се проявят с обструктивни симптоми или неспецифични стомашно-чревни симптоми. PCI не може да бъде окончателно диагностицирана въз основа на клинични или лабораторни находки. Рентгенографските изследвания, като обикновена коремна рентгенография или CT сканиране, могат да предложат диагнозата при подходяща клинична обстановка, но тези условия не са окончателни и не се препоръчва диагностицирането на PCI само въз основа на рентгенографски находки. От решаващо значение за клиницистите е да вземат предвид пълното клинично представяне на пациента, когато провеждат диагноза PCI. Ако клиничната картина на пациента изисква ендоскопия или лапароскопия, клиницистите могат да очакват да срещнат интрамурални газови колекции под формата на кистозни структури, когато е налице PCI.

Лечение

Идентифицирането и лечението на основната причина за PCI на пациента и отстраняването на предполагаеми допринасящи фактори (като употреба на стероиди) може да помогне за разрешаването на състоянието. Когато PCI се открие случайно по време на лапаротомия, засегнатото черво не изисква резекция, но хирурзите трябва да изключат обструкция и да потвърдят, че целостта на чревната стена не е нарушена. След като бъдат изключени животозастрашаващи причини за PCI, като исхемична чревна некроза, тежък инфекциозен колит или остра възпалителна болест на червата, лечението е подкрепящо: интравенозна хидратация, зареждане с електролити, управление на болката и внимателно наблюдение.

В редките случаи, когато клинично стабилен пациент се проявява с малко или никакви симптоми, но показва рентгенографски данни за свободен интраабдоминален въздух и PCI, комбинацията от внимателно наблюдение и нехирургично лечение представляват най-разумния начин на действие. Пациентите с PCI са лекувани успешно, използвайки както хипербарен кислород, така и кислород с голям поток. 6, 7 Повишеното парциално налягане на кислорода води до дифузия на кистозния газ и разделителна способност на PCI. Пациентите с PCI също са лекувани с прилагане на елементарна диета. 8 Елементарната диета е тази, която се абсорбира напълно преди да достигне дебелото черво, което минимизира образуването на газове и намалява нивата на водород. Когато се използва нехирургичен подход, клиницистите трябва да обмислят получаване на интервална проследяваща рентгенография, за да потвърдят, че PCI е разрешен.

Рискове и рецидиви

PCI е малко вероятно да се повтори след неоперативно управление. Въпреки че сериозните усложнения са редки, чревна обструкция, кървене и перфорация могат да се появят при пациенти с PCI и е необходимо отблизо клинично наблюдение. Хирурзите трябва да останат нащрек за неуспех да се подобрят или резки промени в клиничната картина на пациента, включително влошаване на коремна болка, разтягане, гадене, повръщане и повишена температура. Всички продължаващи клинични проблеми могат да показват необходимостта от допълнителна медицинска намеса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

PCI е рядко, но доброкачествено състояние, което се характеризира с образуването на субсерозни или субмукозни кисти, пълни с газ в чревната стена. PCI може да бъде резултат от състояния, които са истински хирургични спешни случаи, като исхемична чревна некроза и е наложително клиницистите да идентифицират какво е причинило PCI на пациента. PCI може също да имитира хирургична спешност поради наличието на свободен интраабдоминален въздух, поради което понякога се открива случайно по време на лапароскопия. PCI трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на всеки асимптоматичен пациент, който демонстрира признаци на пневматоза. Ако пациентът е клинично стабилен, нехирургичното лечение на PCI обикновено е успешно. В много случаи PCI се решава спонтанно след лечение на пациента за някакъв допринасящ, основен медицински проблем.

Разкриване

Авторите нямат връзка с търговски субект, който може да представлява конфликт на интереси със съдържанието на тази статия, и потвърждават, че данните отговарят на изискванията за информирано съгласие и за институционалните съвети за преглед.

ПРЕПРАТКИ

  1. Theisen J, Juhnke P, Stein HJ, et al. Пневматоза cystoides intestinalis coli. Surg Endosc. 2003; 17 (1): 157-158.
  2. Galandiuk S, Fazio VW. Пневматоза cystoides intestinalis. Преглед на литературата. Ректум на дебелото черво. 1986; 29 (5): 358-363.
  3. Канделария M, Bourlon-Cuellar R, Zubieta JL, et al. Стомашно-чревна пневматоза след химиотерапия с доцетаксел. J Clin Gastroenterol. 2002; 34 (4): 444-445.
  4. Йейл CE, Balish E, Wu JP. Бактериалната етиология на пневматоза cystoides intestinalis. Arch Surg. 1974; 109 (1): 89-94.
  5. Yale CE, Balish E. Естественият ход на Clostridium perfringens - индуцирана пневматоза cystoides intestinalis. J Med. 1992; 23 (3-4): 279-288.
  6. Lustberg AM, Fantry GT, Cotto-Cumba C, et al. Хипербарично лечение с кислород за нелечима диария, причинена от пневматоза коли. Gastrointest Endosc. 2002; 56 (6): 935-937.
  7. Masterson JS, Fratkin LB, Osler TR, et al. Лечение на пневматоза cystoides intestinalis с хипербарен кислород. Ан Сур. 1978; 187 (3): 245-247.
  8. van der Linden W, Marsell R. Пневматоза cystoides coli, свързана с висока екскреция на H2. Лечение с елементарна диета. Scand J Gastroenterol. 1979; 14 (2): 173-174.