ДЕПЕЧИ ОТ КОНФЕРЕНЦИЯТА ЗА ГИЛД, СЕРИЯ # 28

подход

Подход към пациент с чернодробна лезия

Наличието на чернодробна лезия несъмнено причинява значителен стрес и безпокойство не само за пациента, но и за доставчиците на здравни услуги. Важно е да се осъзнае, че повечето чернодробни лезии могат да бъдат точно диагностицирани, като се използват отличителни черти на изображенията, лабораторните данни и клиничната история. При лезии, които остават неопределени, може да се гарантира биопсия на лезията. Прегледът на по-стари образни изследвания може да предостави безценна информация относно стабилността на въпросната лезия и нуждата от допълнителна оценка.

Чернодробните лезии в условията на цироза значително променят нивото на безпокойство и клиничния подход към тестването. Обобщени данни, включително анамнеза за пациента, лабораторни резултати (за изчисляване на индекса на съотношение на аспартат аминотрансфераза към тромбоцити или APRI), доказателства за портална хипертония (pHTN) върху изображения и физически признаци, предполагащи хронично чернодробно заболяване, трябва да се използват за индивидуална оценка на пациентите.

Доброкачествени чернодробни лезии

Чернодробният хемангиом, фокалната нодуларна хиперплазия (FNH) и чернодробният аденом (HA) са най-честите доброкачествени чернодробни лезии. Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) има изчерпателни насоки за лечение на доброкачествени чернодробни лезии. 1 Когато се обмисля дали хирургичната резекция е оправдана при пациент с доброкачествена чернодробна лезия, има ключови въпроси, които трябва да се вземат предвид: 1. Има ли нарастване на лезията? 2. Лезията нетипична ли е или въпросната диагноза? 3. Пациентът има ли симптоми, които биха могли да се отдадат на лезията? Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е препоръчителният метод за образно изследване, за да се характеризират най-точно предполагаемите доброкачествени чернодробни лезии.

Чернодробният хемангиом, кръвонапълнена кухина, облицована от един слой епителни клетки, който осигурява кръвоснабдяването си от чернодробната артерия, е най-честата доброкачествена чернодробна лезия. Смятан за вроден, хемангиомите са по-чести при жените, отколкото при мъжете. За разлика от други често срещани доброкачествени чернодробни лезии, хемангиомите могат да се наблюдават при цироза, но с по-рядка честота и често намалени по размер. Тези лезии демонстрират запалено подобряване на Т2 при ЯМР. Когато са малки, може да им липсват класическите характеристики като центростремително усилване или „пълнене“, така че те трябва да бъдат разграничени от злокачествено заболяване при цироза, особено интрахепатален холангиокарцином (iCCA). Повечето хемангиоми са по-малки от 5 см; когато са по-големи от 10 см, те са известни като гигантски хемангиом и размерът не корелира със симптомите. Когато характеристиките на изображенията са в съответствие с типичен хемангиом, не се изисква последващо изображение. Ако не може да се направи сигурна диагноза с образна диагностика, чернодробна биопсия не е противопоказана, но трябва да има наличие на нормален чернодробен паренхим между капсулата и границата на лезията, за да се сведе до минимум усложненията. Тези, които имат симптоми, свързани с хемангиом или хемангиом, трябва да бъдат изследвани в мултидисциплинарна клиника.

Предполага се, че възниква в резултат на вродена аномалия в резултат на венозен инфаркт, което води до артериализация на засегнатата тъкан, следващата най-честа доброкачествена чернодробна лезия е FNH. FNH е по-често при жени (90%), разположен в десния лоб и обикновено самотен (състояния, свързани с множество FNH, включват: синдром на Budd Chiari, облитеративна портална венопатия, post treamtnet с оксалиплатин). 2 Жизненоважна характеристика, която помага при разграничаването на FNH от HA, е наличието на жлъчни пътища и куферни клетки в първия. Използването на жлъчен агент, като Eovist или Multihance, може да помогне на радио графично да разграничи FNH от HA. ЯМР е почти 100% специфичен за FNH. Отличителният рентгенографски знак на FNH е централен белег, който представлява тирбушонна артерия, но при малки лезии това може да не присъства. При лезии под 3 cm, ултразвукът с усилен контраст (УЗ) може да бъде по-точен. Въпреки че няма подкрепящи доказателства, че FNH има злокачествен потенциал, той може да имитира много рядко злокачествено заболяване, фиброламеларен карцином (приблизително 200 случая годишно, докладвани по целия свят) поради наличието на калцифициран централен белег, наблюдаван при 55%. Подобно на хемангиома, няма пряка връзка със симптомите и размера и рядко е необходима резекция.

Чернодробните аденоми са най-рядко срещаните, но най-загрижените (риск от кървене и развитие на хепатоцелуларен карцином (HCC), свързани с размера) на доброкачествените чернодробни лезии. Точната честота на HA е неизвестна, но е 10 пъти по-рядка от FNH. Класическите рискови фактори са употребата на естроген и андрогени. Те са по-чести при жените, отколкото при мъжете, 10: 1 и обикновено са единични. Докато честотата на HA намалява във връзка с употребата на орални контрацептивни хапчета (OCP), тя се увеличава поради затлъстяването и метаболитния синдром, което често води до множество HA. За мъже се препоръчва резекция за HA, независимо от размера. При жените се препоръчват промени в начина на живот (прекратяване на OCP и загуба на тегло), като се повтаря образна диагностика след шест месеца. Ако лезията намалее до по-малко от 5 cm, се препоръчва повторно ЯМР след една година. Ако лезията остане по-голяма от 5 cm, се препоръчва повторно изобразяване след още шест месеца. Ако лезията се увеличи по размер с 20% или повече, е показана резекция.

Рискът от кървене е най-висок при аденоми, които са по-големи от 5 см и са екзофитни. Допълнителните рискови фактори за кръвоизлив включват използване на OCPs през последните шест месеца, бременност и възпалителен подтип (описан по-долу). Когато се появи кръвоизлив с НА, трябва да се извърши емболизация чрез интервенционна рентгенология за контрол на кървенето. Спешната резекция е свързана с по-високи нива на смъртност.

Подкласификацията на HA първоначално беше описана през 2006 г. и актуализирана през 2017 г. 3 Свързана със затлъстяването и употребата на алкохол, най-ниският риск от дегенерация до HCC е в подтипа HNF (инактивиран хепатоцитен ядрен фактор). При изображенията има дифузна стеатоза в лезията. Възпалителният HA носи най-висок риск от кървене и също така има риск от HCC. Най-високият риск от развитие на HCC се наблюдава при активираната от бета катенин НА.

Бременността вече не се счита за противопоказание при жени с НА над 5 cm. Ако е по-голямо от 5 см или има анамнеза за предшестващо кървене, трябва да се обсъди резекция преди бременност. Понастоящем няма базиран на доказателства алгоритъм за лечение на НА по време на бременност. САЩ се препоръчва на всеки 6-12 седмици за наблюдение на растежа. Ако се забележи, че поражението нараства, може да се извърши емболизация. Най-високият риск от кървене по време на бременност е през третия триместър и носи висока смъртност.

Злокачествени чернодробни лезии

Когато се оценява лезия, която се отнася до злокачествено заболяване, определянето на наличието на основно чернодробно заболяване, по-специално цироза, е важно, тъй като цирозата предразполага пациентите към HCC, както и iCCA. Други злокачествени лезии не са свързани с наличието на цироза.

Най-честият първичен рак на черния дроб е HCC, като 80 - 90% от случаите се срещат при пациенти с цироза. През 2016 г. данните от CDC показват 43% увеличение на смъртността в Съединените щати през периода 2000-2016. Смята се, че това се дължи на нарастващата честота на HCC с доста стабилни 10-годишни нива на смъртност поради HCC. HCC е водещата причина за смъртност при пациенти с цироза, като приблизително 1/3 от пациентите развиват HCC през живота си. Диагнозата на HCC с известна цироза може да бъде поставена въз основа на рентгенографски находки, без да е необходимо патологично потвърждение с биопсия. Наличието на артериално усилване с измиване във венозната фаза е диагностично, ако HCC, независимо от нивото на алфа-фетопротеин (AFP) (нормално при до 30% от туморите). Артериалното усилване, поради увеличения кръвен поток в чернодробната артерия, свързан с ангиогенезата, насърчава растежа и разпространението на тумора.

Американската асоциация за изследване на чернодробните болести (AASLD) препоръчва наблюдение на HCC при пациенти с цироза, независимо от етиологията, на всеки шест месеца в САЩ, с незадължително ниво на AFP. 4 Не се препоръчва наблюдение при пациенти с цироза на Child Pugh C, освен ако не са включени в списъка за трансплантация. Обосновката е, че смъртността ще бъде обусловена от декомпенсирана цироза и терапията за HCC, ако бъде установена, е поддържаща при наличие на значително нарушена чернодробна функция. Ако се установи, че лезията на УЗ е по-голяма от 1 см, за диагностициране на HCC се използва образно усилено изображение с компютърна томография (КТ) или ЯМР.

Системата за докладване и данни за изображения на черния дроб (LIRADS) е разработена от Американския колеж по радиология с цел стандартизиране на докладването на чернодробни лезии при пациенти с риск от HCC. Има 5 категории, вариращи от категорично доброкачествени (LI-RADS 1) до категорично злокачествени (LIRADS 5). Лезията на LI-RADS 5 се подразделя въз основа на размера: 5A е ≥ 1 cm & 5 Вероятността за присъствие на HCC е показана въз основа на съответната категория LI-RADS (Таблица 1).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Чернодробните лезии изискват внимателен подход, за да се осигури правилна диагноза и терапия. От жизненоважно значение е да се определи дали пациентът има цироза или хронично чернодробно заболяване, тъй като това ще промени подхода към чернодробна лезия. За щастие ключовите рентгенографски характеристики могат да помогнат да се разграничат най-често срещаните доброкачествени лезии една от друга и като цяло могат да се управляват консервативно.

Препратки

1. Насоки за клинична практика на EASL за лечение на доброкачествени чернодробни тумори. Европейска асоциация за изследване на черния дроб (EASL) Journal of Hepatology 2016; 65: 386–398

2. Furlan A, Brancetelli G, Burgio MD et al. Фокална нодуларна хиперплазия след лечение с оксалиплатин: Многоинституционална поредица от случаи, диагностицирани при ЯМР. AJR 2018; 210: 775-79.

3. Nault JC, Couchy G, Balabaud C et al. Молекулярна класификация на хепатоцелуларния аденом се свързва с рискови фактори, кървене и злокачествена трансформация. Гастроентерология. 2017 март; 152 (4): 880-894

4. Heimback J, Kulik LM, Finn R et al. Насоки на AASLD за лечение на хепатоцелуларен карцином. Хепатология 2018; 67 (1); 358-380.

5. Американски колеж по радиология Отчитане на образи на черния дроб и система за данни версия 2018 ядро ​​Достъпно от: https://www.acr.org/Clinical-Resources/Reporting-andData-Systems/LI-RADS

6. Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB et al. Диагностика, стадиране и лечение на хепатоцелуларен карцином: Практическо ръководство за 2018 г. от Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания. Хепатология 2018; 68, (2): 723-750.