Хранителните интервенционни стратегии осигуряват алтернативен, консервативен подход за управление на хронично бъбречно заболяване (ХБН) - позволявайки на пациентите поне възможността за забавяне или избягване на диализа, според всеобхватен преглед, публикуван този месец в The New England Journal of Medicine.

Въпреки че въпросите остават, анализ на най-добрите налични доказателства от научните изследвания подкрепя концепцията за използване на диета с ниско съдържание на протеини за консервативно лечение на ХБН - включително значително по-нисък риск от прогресия до краен стадий на бъбречно заболяване. „Диетата с ниско съдържание на протеини изглежда подобрява консервативното управление на недиализно зависимата ХБН и може да се разглежда като потенциален вариант за пациенти с ХБН, които искат да избегнат или отложат започването на диализа и да забавят прогресията на ХБН“, каза Камяр Калантар -Zadeh, MD, MPH, PhD, от Калифорнийския университет в Ървайн.

Основен нов преглед на хранителното управление при ХБН

Разбира се, понятието за диета с ниско съдържание на протеини и ниско съдържание на сол за пациенти с бъбречни заболявания в никакъв случай не е ново. „Въпреки това, съживяването на тази идея се счита, че има важни клинични и обществени последици, тъй като може да помогне за консервативното и алтернативно управление на ХБН“, каза Калантар-Заде. „Ако има възможност да продължите да управлявате ХБН без диализна терапия, ако е успешна, тогава това ще бъде предпочитаният вариант за много пациенти.“

Заедно с д-р Денис Фуке от университета Клод Бернар в Лион, Франция, Калантар-Заде е съавтор на прегледа на текущите доказателства за хранителното управление на ХБН, публикувани в НЕЖМ през ноември. В допълнение към другите съставки, прегледът подчертава нови и нововъзникващи знания за ролята на диетичния протеин в прогресията на ХБН.

С напредването на бъбречните заболявания загубата на протеинова енергия е често срещано явление, което изисква корекции в диетата. Авторите обобщават проучвания върху животни, които предполагат, че диетата с ниско съдържание на протеини има „предгломерулен ефект“ - засилва постгломерулния ефект на модулаторите на ангиотензиновия път и по този начин понижава вътрегломерулното налягане. Експерименталните данни също така показват, че защитните ефекти на диета с ниско съдържание на протеини взаимодействат синергично с директните ефекти на диета с ниско съдържание на натрий.

Какво означава това за диети с ниско съдържание на протеини при хората? Засега данните са противоречиви. Повечето контролирани проучвания подкрепят благоприятните ефекти на ограничения прием на протеин върху ХБН. Въпреки това, най-голямото подобно проучване, Модификацията на диетата при бъбречна болест (MDRD), заключава, че диетата с ниско съдържание на протеини има само минимален ефект върху прогресията на ХБН, докато прегледът на вторичните анализи на Kalantar-Zadeh предполага, че по-ефективно, отколкото се смяташе първоначално.

Съвсем наскоро анализът на данните от проучването за риск от атеросклероза в общностите (ARIC) предполага, че източникът на протеин има значение. Рискът от ХБН е по-висок при лица, съобщаващи за висок прием на червени и преработени меса, но по-нисък при тези с по-висок прием на ядки, бобови растения и нискомаслени млечни продукти. „Като цяло настоящите доказателства сочат, че диетата с ниско съдържание на протеини смекчава протеинурията както при експериментални модели, така и при бъбречни заболявания при хора“, пишат Калантар-Заде и Фуке.

Това предварително заключение се подкрепя от мета-анализ на данните от клиничните изпитвания, публикуван миналия месец в Journal of Cachexia, Sarcopenia and Muscle. Водещите автори бяха Кони М. Рий, д-р, магистър, и д-р Сейед-Фоад Ахмад, д-р мед. Каф. От Калифорнийския университет Ървайн. Д-р Csaba P. Kovesdy от Университета на Тенеси, Мемфис, е съавтор на новия преглед, заедно с Kalantar-Zadeh, като съответния автор.

В систематичен преглед авторите идентифицират 16 контролирани проучвания на диета с ниско съдържание на протеини - с прием на протеини по-малко от 0,8 g/kg/ден - включително сравнение на клиничните резултати. За да се осигури значим размер на извадката, анализът беше ограничен до рандомизирани проучвания, включващи поне 30 пациенти.

Анализът на обединените данни показва, че рискът от прогресия до бъбречно заболяване в краен стадий е с 4% по-нисък при пациенти, получаващи диета с ниско съдържание на протеини, в сравнение с тези, получаващи диети с по-високо съдържание на протеини (обща разлика в риска 0,04, 95% доверителен интервал 0,07 до 0,02) . Наблюдава се тенденция към по-нисък риск от смърт от каквато и да е причина, въпреки че разликата не е значителна.

Диетите с ниско съдържание на протеини също са свързани със значително увеличение на 1,46 mEq/L на серумния бикарбонат (95% доверителен интервал 1,04 до 1,87). Няма значителна разлика в серумния фосфор.

нископротеинова

Допълнителен мета-анализ сравнява резултатите за пациенти, получаващи диети с много ниско съдържание на протеини под 0,4 mg/kg/d с диети с ниско съдържание на протеини от 0,4 до 0,6 mg/kg/d. Резултатите показват значително намаляване с 13% на риска от прогресия към ESRD при диети с много ниско съдържание на протеини. Очакваната скорост на гломерулна филтрация е била по-ниска с 3,95 ml/min/1,73 m 2 при пациенти, приемащи диети с много ниско съдържание на протеини, заедно с тенденция към по-ниска серумна урея.

„Ефективно средство за отлагане или отлагане на диализната терапия“

По този начин най-добрите налични доказателства сочат към възможността за диетични интервенции за консервативно лечение на ХБН. От десетилетия диализата се смята за животоспасяващо лечение на пациенти с напреднало бъбречно заболяване. Усилията за подобряване на резултатите от пациентите обикновено са насочени към осигуряване на повече диализа и започване на диализа по-рано.

Последните проучвания обаче поставят под съмнение това предположение. „Откритията през последните пет или шест години ни насърчиха да преоткрием консервативното лечение като опция в допълнение към бъбречно-заместителната терапия“, каза Калантар-Заде. Той посочва проучване на NEJM от 2009 г., показващо „значителен и траен” спад във функционалния статус след започване на диализа при обитатели на домове за възрастни с ESRD.

Фокусът върху управлението на храненето по никакъв начин не е предназначен за справяне с ограниченията на ресурсите или предизвикателствата при достъпа, нито за справяне с високите разходи за диализа, според Калантар-Заде. „Напротив, това е решение за хора, които предпочитат алтернатива на диализната терапия“, каза той. „Хранителната терапия ни предоставя още една възможност да помогнем на милиони пациенти с ХБН по целия свят.“

Точно както нефролозите се опитват да забавят прогресията на ХБН и ESRD с лекарства като инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим и ангиотензин-рецепторни блокери, „хранителното управление ни дава още един ъгъл, за да забавим прогресията на ХБН, както и да управляваме уремия“, каза Калантар-Заде. „Позволява ни да можем да контролираме симптомите и да позволим на пациентите да добавят няколко месеца до години, ако не и по-дълго без диализна терапия - ако това е техният предпочитан избор. Не е задължително 100% успешен, но може да работи при много пациенти и трябва да бъде изпитан. "

Хранителната терапия може също да играе важна роля за смекчаване на повишения риск от ХБН и ESRD след нефректомия - включително нефректомия с живи донори и рак. „Умерено нискобелтъчната диета - по-малко от 1 g/kg/d - може да помогне за дълголетието на единичния бъбрек“, каза Калантар-Заде.

Необходими са по-нататъшни изследвания, за да се осигури „по-стабилен, основан на доказателства подход“ на хранителните стратегии за пациенти с бъбречни заболявания. Калантар-Заде подчерта важността на провеждането на проучвания при настоящи клинични условия - включително скорошната тенденция към диета с по-високо съдържание на протеини и по-ниско съдържание на въглехидрати и мазнини. Такива диети с високо съдържание на протеини се превърнаха в популярна стратегия за намаляване на теглото, но ефектите им върху дългосрочната бъбречна функция остават неясни.

Прегледът NEJM разглежда много аспекти на управлението на храненето при пациенти с ХБН - освен други протеини, но и натрий и течности, калий, фосфор, калций и витамин D, въглехидрати, мазнини и диетична енергия и микробиома. Той също така включва таблици и допълнителни материали, обобщаващи диетата с ниско съдържание на протеини и доказателствата в подкрепа на употребата му при пациенти с ХБН.

Калантар-Заде призна значението на публикуването на този основен преглед на хранителната терапия за ХБН, приурочен да кореспондира с Бъбречната седмица - най-голямата и най-важната годишна среща на световната нефрологична общност. „За ASN това е символично и стратегически много важно“, каза той.

Декември 2017 г. (том 9, номер 12)

Препратки

1. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Хранително управление на хронично бъбречно заболяване. N Engl J Med 2017; 377: 1765-1776 .