Т. Алп Икизлер
Катедра по медицина, Отдел по нефрология, Медицински факултет на Университета Вандербилт, Нешвил, Тенеси.
Обобщение
Сред многото рискови фактори, които оказват влияние върху резултатите от пациентите в краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD), особено тези на поддържаща диализа, състояние на метаболитни и хранителни нарушения, по-подходящо наречено загуба на протеинова енергия (PEW) на хронично бъбречно заболяване (ХБН), играе основна роля. 1,2 Многобройни проучвания сега показват, че PEW е тясно свързан с основните неблагоприятни клинични резултати и води до повишени нива на хоспитализация и смърт при пациенти с ESRD. Предвид значимостта на проблема, както и сложността на патофизиологичната основа на PEW на ХБН, е очевидно, че възможностите за превенция и лечение на това съпътстващо състояние са едновременно критични и сложни.
Поради големия брой фактори, влияещи върху хранителния и метаболитния статус при пациенти с напреднала ХБН или които са на поддържаща диализа, профилактиката и лечението на PEW трябва да включва цялостна комбинация от маневри за намаляване на изчерпването на протеини и енергия, в допълнение към терапии, които ще избегнат допълнителни загуби (Таблица 1). 3 В допълнение към редица стратегии, обсъдени подробно в придружаващите статии в този брой, има силна обосновка за хранителни добавки при пациенти с ESRD. В следващия раздел се обсъжда обосновката и ефикасността на хранителната подкрепа за хронично похабения ХБН.
маса 1
Предложена таблица за наблюдение на хранителния статус и насочваща терапия при бъбречна недостатъчност
| BW Серумен албумин | Непрекъснат спад или 1.4 | |
| SGA | Влошаване | Използвайте биосъвместими мембрани |
| Подвижност на горната част на стомашно-чревния тракт подобрител | ||
| ХБН | ||
| Помислете за своевременно започване на CDT | ||
| Повторете подробна оценка (2-3 месеца след предишен) | Възможни интервенции (умерен до сложен) | |
| Серумен преалбумин | 10 mg/L | Стимуланти за апетит (експериментални) |
| Противовъзпалително (експериментално) |
Адаптиран с разрешение от Pupim et al. 38
Съкращения: BW, телесно тегло; IBW, идеално телесно тегло; IGF-1, инсулиноподобен растежен фактор-1; LBM, чиста телесна маса; SGA, субективна глобална оценка; DPI, прием на хранителни протеини; CDT, лечение на хронична диализа.
ЗАЩО ДА ПРЕДОСТАВЯТ ХРАНИТЕЛНА ДОБАВКА НА ПАЦИЕНТИ С РАЗШИРЕНА ХБН?
Наблюдението, че пациентите с ХБН намаляват приема на протеини и енергия, тъй като губят бъбречната си функция 4, накара нефрологичната общност да повярва, че уремията сама по себе си е нетно катаболно състояние на протеини, главно поради намаления прием на хранителни вещества. 5 Въпреки това, в интригуваща статия, Lim и Kopple 6 предполагат, че ХБН сама по себе си, дори когато е напреднала, не поражда нетна разбивка на протеините. Те основават това заключение на публикувани проучвания на азотния баланс, както и на кинетиката на обмен на аминокиселини на цялото тяло, 7,8, които показват, че има едновременно намаляване както на синтеза на протеини, така и на разграждането при пациенти с напреднала ХБН, което води до нетен азотен баланс, който не различни от съпоставените здрави контроли, макар и със значително ниска скорост на белтъчен оборот. Това е физиологично очаквана адаптация, тъй като скоростта на белтъчния оборот е пряко свързана с производството на някои крайни продукти, известни като уремични токсини, които се натрупват в напреднала ХБН.
Диализната терапия като катаболен стимул
Могат ли да се предотвратят или лекуват протеиновите катаболни ефекти от процедурата на хемодиализа?
Тенденцията към PEW, предизвикана от намален прием на протеини и енергия в тази популация, съчетана с повишен катаболизъм на протеини и разход на енергия по време на диализната процедура, всички потенциално могат да бъдат подобрени чрез увеличаване на приема на хранителни вещества чрез добавки, особено по време на диализа. Хранителните добавки при популацията на ESRD, както и при други, могат да се доставят в орална или парентерална форма.
Хранителна добавка през устата
Динамични компоненти на хомеостазата на протеините на мускулите на предмишницата по време на HD, сравняване на контрола (□), IDPN () и PO (■) при 8 пациенти с ИБС с нарушен хранителен статус. Хомеостазата на скелетните мускулни протеини по време на HD се подобрява както с IDPN, така и с PO спрямо контрола (P = .005 и .009 за IDPN спрямо контрола и PO срещу контрола, съответно). Пероралното добавяне води до постоянни анаболни ползи в пост-HD фазата за метаболизма на мускулния протеин, когато анаболните ползи от IDPN се разсейват (данните не са показани на фигурата). Единиците са ug/100 mL/min. * Р 18
Ежедневна (недиалитична) орална хранителна добавка
Макар и провокативни, гореспоменатите проучвания могат да се считат само за предварителни. Въпреки изобилието от епидемиологични данни и редица доста неоптимални интервенционни проучвания, важно е да се признае, че причинно-следствената връзка не може да се направи и че тези открития са основание за по-големи рандомизирани клинични проучвания. Резултатите от скорошно, много по-голямо и по-добре проектирано проучване (френска интрадиалитична оценка на храненето [FINE]) вече са на разположение, за да ни предоставят такава информация, макар и с определени ограничения (виж по-долу). 24
Въпреки че стомашно-чревният път винаги е предпочитан като основен избор за хранителни добавки, парентералното осигуряване на хранителни вещества, особено по време на HD процедурата (IDPN), се оказа безопасен и удобен подход за лица, които не могат да понасят перорално или ентерално приложение на хранителни вещества . Няколко проучвания, макар и не всички, са показали доказателства за хранителни подобрения с използването на IDPN при пациенти с МХД с явен PEW. Много от тези проучвания, фокусирани върху IDPN, включват ограничен размер на извадката (който не позволява подходяща стратификация на пациентите) за кратък период от време, което възпрепятства способността на тези проучвания да адресират правилно целта. Следователно, наблюдаваното несъответствие на резултатите между тези проучвания. 25,26 Високата цена на IDPN терапията и регулаторните проблеми остават най-големите бариери пред провеждането на адекватно задвижвани клинични изпитвания. 27 В резултат на това съществуват регулаторни и финансови опасения при пропагандирането на използването на това потенциално полезно лечение.
Тези предварителни наблюдения осигуряват подкрепа за ограничения брой дългосрочни клинични проучвания, съобщаващи ползи за прилагането на IDPN при пациенти с ESRD. Cano et al, 30 в рандомизирано контролирано проучване, съобщават за подобрения в множество хранителни параметри с IDPN при група от 26 недохранени пациенти с хронична хемодиализа. В ретроспективен анализ на повече от 1500 пациенти с хронична хемодиализа, лекувани с IDPN, Chertow et al 25 съобщават за намален риск от смърт при употребата на IDPN, особено при пациенти със серумни концентрации на албумин под 3,5 g/dL и серумни концентрации на креатинин под t хан 8 mg/dL; тези пациенти показват значително подобрение в хранителните параметри след употреба на IDPN. За период от 9 месеца Mortelmans et al 26 са оценили проспективно 26 пациенти с хронична хемодиализа с недохранване, които не са успели да се подобрят с диетични консултации. Те съобщават за значително увеличение на телесното тегло, мастната маса и трицепсите на кожата с IDPN.
Проучването FINE
Въпреки отрицателния първичен резултат от проучването, имаше няколко важни наблюдения от проучването FINE, които дават много повод за оптимизъм. Първо, както посочват изследователите, начинът на приложение на хранителни добавки (т.е. орално или комбинирано орално-парентерално) прави не оказват значителен ефект върху преживяемостта при пациенти с МХД с PEW, като се приеме, че са осигурени равни и адекватни количества протеин и калории. По същия начин начинът на приложение не влияе върху подобренията в повечето хранителни маркери, които се наблюдават след добавяне. Тези открития не са неочаквани; няколко доклада показват, че интрадиализните орални и парентерални хранителни добавки подобряват холеостазата на протеините на цялото тяло и скелетните мускули в сравнима степен в краткосрочен план (фиг. 1). 18.
Второ, въпреки липсата на подходяща контролна група, резултатите от проучването FINE предполагат, че хранителните добавки наистина подобряват хранителните маркери при пациенти с ИБС с PEW, ако целите за диетични протеини и енергиен прием, препоръчани от Качеството на резултатите от бъбречните заболявания на Националната бъбречна фондация Постига се инициатива (> 1,2 g/kg/d и> 30 kcal/kg/d, съответно) (Фиг. 2). Трябва да се отбележи, че подобрението в нивото на серумния албумин, съобщено от Cano et al 24 (
2 g/L) е в пълно съответствие с описаното в повечето други публикувани проучвания, докладващи ефективността на хранителните интервенции. 23 Тези данни също потвърждават целесъобразността на диетичните насоки за прием на протеини и калории в резултат на бъбречно заболяване. 35
Промени в общия прием на енергия и протеини по време на 2-годишната последваща оценка в контролни (черна линия) и IDPN (сива линия) групи (означава ± SEM) в участниците в проучването FINE. Въпреки че имаше междугрупови разлики в енергийния прием на месеци 3 и 6 (Р 24
Трето, резултатите показват, че хранителните интервенции като цяло подобряват преживяемостта при пациенти с МХД. Това заключение обаче трябва да се прилага с повишено внимание, тъй като проучването не включва рамо без намеса, а хранителните подобрения може просто да отразяват явлението регресия към средната стойност. Въпреки че това беше критично ограничение на проучването, изследователите по подходящ начин отбелязаха, че би било неетично да се откаже хранителната терапия. Може обаче да се сравни общата 2-годишна смъртност в проучването (42%) с публикуваната смъртност, получена от данните от европейския регистър, коригирана за поне един от критериите за включване на проучването FINE (ниво на серумен албумин 36 Въпреки че точните механизми, които са в основата на тази асоциация, не са изяснени, това посочва потенциално благоприятен ефект от увеличаването на приема на протеини и енергия до нива, по-високи от тези, необходими за поддържане на неутрален азотен баланс, ако повишаването на теглото е един потенциален резултат от това намеса.
И накрая, също така е важно да се оцени въздействието на хранителните добавки не само по отношение на промените в хранителните параметри, но да се екстраполират тези наблюдения към потенциални подобрения в хоспитализацията, смъртността и ефективността на разходите. В неотдавнашно проучване Lacson et al 37 показа, че повишаване на серумната концентрация на албумин от порядъка на 2 g/L, средното подобрение, отчетено в повечето, ако не и всички проучвания за хранителна интервенция, при 50% от популацията на диализа в САЩ е свързано с прогнози за приблизително 1400 спасени живота, предотвратени приблизително 6000 хоспитализации и спестяване на разходи в размер на приблизително 36 милиона щатски долара в резултат на намаление с приблизително 20 000 болнични дни за 1 година (Таблица 2). 7
Таблица 2
Прогнози за възможно въздействие на системна интервенция, която подобрява нивото на албумин с 0,2 g/dL при 25% до 75% от пациентите с изходно ниво на серумен албумин от 3,5 g/dL или по-малко от популацията на диализа на FMCNA
| Брой потенциални събития за хоспитализация избягван (%) | 823 (0,80) | 1,646 (1,59) | 2,468 (2,59) |
| Избягване на потенциални болнични дни (%) | 2624 (0,67) | 5247 (1,35) | 7 871 (2,02) |
| Потенциален процент на спад в нивата на сурова смъртност | -0,24 | -0,48 | -0,72 |
| Потенциални спасени животи | 189 | 369 | 553 |
Съкращения: FMCNA, Fresenius Medical Care, Северна Америка.
- Подкрепа за парентерално хранене на пациент с хронична оклузивна болест на мезентериалната артерия -
- Хранене при хронична обструктивна белодробна болест Преглед
- Хранителна подкрепа при хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) актуална информация - Collins -
- Постановка и лечение на кучешки хронични бъбречни заболявания DVM 360
- Да останеш добре с хроничната бъбречна болест Основни насоки за хранене и упражнения - диализа