Резюме

Обективен За да се определи дали първоначалните подобрения в обструктивната сънна апнея след много нискоенергийна диета се поддържат след една година при пациенти с умерена до тежка обструктивна сънна апнея.

много

Дизайн Единичен център, проспективно проследяващо проучване.

Настройка Амбулаторна клиника за затлъстяване в университетска болница в Стокхолм, Швеция.

Участници 63 мъже на възраст 30-65 с индекс на телесна маса (ИТМ) 30-40 и умерена до тежка обструктивна сънна апнея, дефинирана като индекс на апнея-хипопнея ≥15 (събития/час), всички лекувани с непрекъснато положително налягане в дихателните пътища.

Интервенция Едногодишна програма за отслабване, състояща се от първоначална диета с много ниска енергия за девет седмици (седем седмици от 2,3 MJ/ден и две седмици постепенно въвеждане на нормална храна), последвана от програма за поддържане на загуба на тегло.

Основна мярка за резултат Индекс на апнея-хипопнея, основният индекс за тежест на обструктивната сънна апнея. Данните от всички пациенти са анализирани (изходно ниво се пренася за липсващи данни).

Фиг. 1 Периоди на проектиране и лечение при затлъстели мъже с умерена до тежка сънна апнея

Фиг. 1 Периоди на проектиране и лечение при затлъстели мъже с умерена до тежка сънна апнея

Изходното ниво беше определено като измерване преди началото на диетата с много ниска енергия (фиг. 1 ⇑). Следователно отклоненията от критериите за включване на рандомизираното контролирано проучване могат да възникнат преди кръстосано преминаване при пациенти, рандомизирани в контролната група. По време на рандомизираната фаза индексът на апнея-хипопнея при един пациент, разпределен за контрол, падна до 14 събития/час и двама пациенти наддават на тегло (за да достигнат ИТМ от 40,35 и 40,36). Въпреки отклонението от критериите за включване в рандомизираното контролирано проучване, ние включихме тези пациенти в анализа на настоящото последващо проучване.

Интервенция

Пълната програма за лечение от една година се състои от два периода: периодът на диета с много ниска енергия и периодът на поддържане на загуба на тегло.

Много ниско енергиен период на диета (0-9 седмици)

Диетичната програма за отслабване с много ниска енергия се състои от стандартен протокол за прием на течна енергия от 2,3 MJ/ден (Cambridge Weight Plan, Northants, UK) за седем седмици, последван от постепенно въвеждане на нормална храна от две седмици до 6.3 MJ/ден в седмица девета. За да се улесни спазването на програмата, пациентите бяха насрочени за шест посещения с клинични прегледи и групови сесии

Период на поддържане на загуба на тегло (9-52 седмици)

Програмата за поддръжка стартира веднага след периода на диета с много ниска енергия и се основава на стандартна групова терапия за модификация на поведението с ръководство за самопомощ. 13 14 Програмата се състои от тричасови срещи за групова терапия всеки месец. Всяка група включва 13-15 пациенти и се ръководи от изследователска сестра и диетолог. Във връзка с груповите сесии всеки пациент е бил наблюдаван от медицинска сестра за антропометрични измервания и диетолог за индивидуални диетични съвети.

Модификацията на поведението се фокусира върху образованието по хранене, хранително поведение, глад и глад, ситуации на рецидив и повишена физическа активност. Други важни аспекти бяха оценка на напредъка и идентифициране на лични и екологични влияния, влияещи върху храненето и физическата активност.

За да се предотврати възвръщането на теглото, като първа опция се посочва частично заместване на храненето (размяна на едно или две дневни хранения с заместител на хранене от 0,58 MJ, план за тегло в Кеймбридж, Northants, UK), ако теглото на пациента се е увеличило с повече от 2 кг последното посещение (86% съобщават, че са използвали частично заместване на храненето поне веднъж). Като вторичен вариант е предписан сибутрамин или орлистат (орлистат е предписан само на един пациент).

Първичен резултат

Първичният резултат, индексът на апнея-хипопнея, е измерен на изходно ниво и девет и 52 седмици. Индексът е общият брой на пълни прекратявания на дишането (апнея) и частични препятствия (хипопнея) за поне 10 секунди по време на сън.15 Тежестта е определена в съответствие с препоръките на Американската академия по съня, която класифицира честота от 5 -14,9 събития/час като лека, 15-30 като умерена,> 30 като тежка и 5,0 mmol/L, липопротеин с ниска плътност> 3,0 mmol/L, липопротеин с висока плътност 1,7 mmol/L при пациенти без сърдечно-съдови заболявания и като общ холестерол > 4,5 mmol/L и липопротеин с ниска плътност> 2,5 mmol/L при пациенти със сърдечно-съдови заболявания или получаващи медикаментозно лечение, или и двете

Хипертония се определя като систолично/диастолично кръвно налягане от ≥140/90 mm Hg или повече или получаване на антихипертензивно медикаментозно лечение, или и двете

Инсулинова резистентност се изчислява с оценката на модела на хомеостаза (HOMA-IR) (плазмен инсулин на гладно (mU/L) × плазмена глюкоза на гладно (mmol/L)/22,5). 21 Инсулиновата резистентност се определя като HOMA-IR ≥ 3,9922

Антропометрията и телесният състав бяха измерени на изходно ниво, след девет седмици и ежемесечно по време на периода на поддържане на теглото. Процентът на телесните мазнини и телесното тегло са измерени с анализатор на телесни мазнини Tanita BC-418MA (Tanita Corporation of America, Arlington Heights, IL) .23 Височината е измерена с точност до cm с помощта на монтиран на стената стадиометър. ИТМ се изчислява като тегло (kg)/височина (m) 2. Обиколката на талията се измерва в два екземпляра по средата между илиачния гребен и долната част на гръдния кош при пациенти, стоящи по бельо. Обиколката на шията беше измерена в два екземпляра на нивото на горната граница на крикотиреоидната мембрана.

Безопасност

При всяко посещение изследваната медицинска сестра отбелязва нежелани събития от диетата с много ниска енергия и впоследствие лекарят от изследването класифицира тези събития за потенциална причинно-следствена връзка (малко вероятно/вероятно/вероятно). По-рано съобщаваните нежелани събития включват сухота в устата, диария, запек, главоболие, гадене/повръщане, замаяност, спазми, умора, глад, зрителни нарушения, усещане за студ, загуба на коса, камъни в жлъчката и подагра, всички от които се считат за преходни.

Статистически анализ

Данните бяха анализирани със Stata версия 10 (College Station, TX) и SPSS (версия 17.0, Чикаго, Илинойс). Използвани са средни стойности и стандартни отклонения, освен ако не е посочено друго. Медианите и интерквартилните диапазони бяха използвани за променливи с изкривено разпределение.

Използвахме сдвоени проби t тест, за да анализираме промените през периода на диета с много ниска енергия (0-9 седмици), периода на поддържане на теглото (9-52 седмици) и пълната програма за лечение (0-52 седмици) и независими проби t тест за анализ на промените в индекса на апнея-хипопнея между категориите обструктивна сънна апнея на изходно ниво. Анализът на корелацията и линейната регресия бяха използвани за оценка на предиктори на подобрение в индекса на апнея-хипопное и за коригиране на потенциалните объркващи фактори.

Анализите включват всички рандомизирани пациенти. Ние продължихме да наблюдаваме изходни данни за липсващи данни, за да избегнем надценяване, свързано с последното наблюдение, пренесено напред, поради отскока на теглото, който обикновено се случва след загуба на тегло. Анализите на чувствителността за алтернативни техники на импутиране също бяха извършени с последното наблюдение, пренесено напред, многократно импутиране и завършен анализ само. За многократно импутиране използвахме възрастта и изходната стойност на интересуващата променлива като обяснителни променливи. Анализът с множество импутации и завършители трябва да предостави приблизителни оценки за най-големия размер на ефекта, последван от последното наблюдение, пренесено напред, и завършващо с базова линия, пренесена напред като най-консервативния подход за импутиране.

За да намалим количеството липсващи данни, поканихме 14-те пациенти, които са прекратили лечението по време на поддържане на теглото, да присъстват на едногодишното проследяване (вж. Приложение 1 на bmj.com). Десет от 14-те (71%), които са отпаднали, са завършили измерванията на съня и шест (43%) са извършили измерванията на затлъстяването. Извършена е импутация за петимата пациенти, които не са стартирали програмата за поддръжка и пациентите, които не са присъствали на едногодишното проследяване. Вметнахме стойностите на съня в девет и стойностите на затлъстяването в 13.

Резултати

След преминаване към диета с много ниска енергия, пациентите, които са служили за контрол в рандомизираната фаза10, постигат същата загуба на тегло (-20 v -19 kg; средна разлика -1 kg, 95% доверителен интервал -3 до 1; P = 0,34) и подобрение в индекса на апнея-хипопное (-21 v -25 събития/час; средна разлика -4, -12 до 5; P = 0,38) като първата интервенционна група. Откритието за по-големи подобрения при пациенти с тежко спрямо умерено заболяване10 също е реплицирано след кръстосване на контролите (-26 v -13 събития/час, P = 0,02).

Чрез обединяването на двете интервенционни групи 58 от 63 пациенти завършиха много ниско енергийния период на диета (двама пациенти никога не започнаха и трима отпаднаха). На една година 49 пациенти са завършили мерки за проследяване на съня и затлъстяването, а 44 са завършили едногодишното лечение (вж. Приложение 1 на bmj.com).

На изходно ниво по-голямата част от пациентите са имали тежка обструктивна сънна апнея, метаболитен синдром, хипертония и дислипидемия (таблица 1 ⇓ и 56%, 41% и 3% са имали ИТМ 30-34,9, 35-39,9 и ≥40, Тези с умерена и тежка обструктивна сънна апнея са имали среден индекс на апнея-хипопное съответно 23 и 46 събития/час. Физическият компонент на качеството на живот (измерен със SF-12) е по-нисък, отколкото при общата мъжка популация на Швеция19 (47 v 51 единици, P Таблица 1

Изходни характеристики на затлъстелите мъже с умерена до тежка обструктивна сънна апнея

Промени в затлъстяването

По време на много ниско енергийната диета и пълната програма за лечение, теглото, ИТМ, обиколката на талията, обиколката на шията и процента телесни мазнини намаляха значително, докато всички променливи на затлъстяването се увеличиха значително по време на периода на поддържане на теглото (таблица 2 и фигура 2).

Фигура 2 Средна промяна спрямо изходното ниво на теглото, обиколката на талията, обиколката на шията и процента телесни мазнини по време и след лечение с много нискоенергийна диета за пациенти, завършили програма за поддържане на загуба на тегло (n = 44) и анализ на чувствителността за липсващи данни с множество импутации (n = 63), последно наблюдение, пренесено напред (LOCF; n = 63), или основно наблюдение, пренесено напред (BOCF; n = 63). Посещаемостта беше ниска на 15 и 23 седмици заради летните ваканции. Лентите за грешки показват 95% доверителни интервали

Промени в антропометрията (затлъстяване) след нискоенергийна диета и програма за поддържане при 63 затлъстели мъже с умерена до тежка сънна апнея (изходно наблюдение, пренесено напред за липсващи данни), с P стойности от сдвоен пробен t тест

От 63-те участника, анализирани при едногодишното проследяване, един мъж (2%, 95% доверителен интервал -1% до 5%) е с нормално тегло (ИТМ ⇓ фигура 3, ⇓ и приложение 4 на bmj.com). По време на периода на поддържане на теглото индексът на апнея-хипопное и индексът на кислородна десатурация се увеличиха значително (таблица 3; вижте приложение 2 на bmj.com за анализи на чувствителността с различни методи за импутиране). При едногодишното проследяване шест (10%, 95% доверителен интервал, 2% до 17%) са имали обща ремисия на обструктивна сънна апнея (индекс на апнея-хипопнея

Фигура 3 Пропорции с обструктивна сънна апнея на изходно ниво и след лечение с много нискоенергийна диета и след една година при 63 участници (изходно наблюдение се пренася за липсващи данни). Индекс на апнея-хипопнея: ремисия 30 събития/час

Промени в променливите на съня след нискоенергийна диета и програма за поддържане при 63 затлъстели мъже с умерена до тежка сънна апнея (изходно наблюдение се пренася напред за липсващи данни), с P стойности от сдвоен t тест