1 Катедра по гастроентерология, болница Sir Run Run Shaw, Медицинско училище в Университета Zhejiang, Ханджоу 310016, Китай

подобрен

2 Институт по гастроентерология, Университет Zhejiang (IGZJU), Ханджоу 310016, Китай

Резюме

1. Въведение

Като четвъртата водеща причина за смъртност, свързана с рак в западните страни [1], ракът на панкреаса остава голяма грижа и тежест за здравето както на правителството, така и на отделните хора. Поради липсата на ранни методи за скрининг, пациентите често са диагностицирани с прогресиращ рак на панкреаса при първото си посещение. Междувременно степента на ефективност на наличните в момента лечения, като химиотерапия, лъчетерапия и хирургия, е относително ниска [2]. Прогнозата за рак на панкреаса е лоша, като средната продължителност на преживяемостта варира от 6 до 10 месеца [3].

Следователно, за да се подобри ранната диагностична честота на рак на панкреаса, ранното откриване и диференциалната диагноза на панкреатичните маси са от решаващо значение. Съвременните методи за диференциална диагностика на панкреатични маси са различни, сред които са EUS, ултрасонография с контраст (CE-US), CE-CT, CE еластография, ендоскопска ултрасонографска аспирация с фина игла (EUS-FNA) и CE-EUS често използвани през последните години.

EUS показва доста висока чувствителност поради високата си разделителна способност. Специфичността му обаче е относително ниска. Туморите, като панкреатичен невроендокринен карцином и възпалителен цистаденом, са представени с изображения с трохи с ехо, които е трудно да се различат на EUS.

EUS-FNA често се използва в клинични условия като златен стандарт за диагностика на панкреатична маса. Диагностичната чувствителност и специфичност са съответно 80% -85% и близо 100%. Въпреки това могат да се появят свързани усложнения, като остър панкреатит, кръвоизлив и инфекция. Освен това, когато пациентите имат съпътстващ панкреатит, фалшиво отрицателната честота на диагнозата на панкреатичната маса с помощта на EUS-FNA може да се увеличи до 20% -40% [4–6].

CE-EUS е новосъздаден метод, който съчетава предимството на ултразвук с висока разделителна способност на вътрешните органи с приложението на ултразвукови контрастни вещества [7]. За първи път се прилага при диагностициране на маса на панкреаса през 1995 г. [8]. Като неинвазивна диагностична техника, съчетаваща и двете предимства на EUS и CE, тя може допълнително да различава свойствата на панкреатичните маси с ниско ехо от плътността на кръвоносните съдове при изобразяване на тумори на панкреаса.

Понастоящем кой метод е по-добър за диагностика на панкреатичната маса остава неясно. Следователно, този мета-анализ беше проведен, за да се оцени точността на CE-EUS и да се разбере дали CE-FNA може да бъде заменен с CE-EUS при диагностициране на панкреатична маса. По-ранната версия на този мета-анализ е представена като резюме на 15-ия конгрес по гастроентерология, Китай [9]. Тук ви представихме най-новата и подробна версия на това проучване.

2. Материали и методи

2.1. Търсене на литература

Търсихме свързани референции в бази данни PubMed, Web of Science, Ovid, Scopus и MEDLINE от 1980.01 до 2015.12. Стратегиите за търсене са „контрастно изобразяване, усилване на контраста, усилване на ехото, усилване на контраста, EUS, ендоскопска ехография, ендоскопска ехография, ултразвукова диагностика, ендосонография, панкреатит, рак на панкреаса, панкреас, панкреатична маса, панкреатични маси“ Също така потърсихме цитираните референции на избрани изследвания, за да разширим нашата база данни с изследвания. Двама автори независимо са търсили и извличали данните, като разногласията са разрешени чрез дискусия.

2.2. Избор на проучване

Критериите за включване са както следва: (1) използване на CE-EUS за диагностика на твърди панкреатични маси, (2) използване на референтен стандарт на EUS-FNA проби, хирургична хистология или клинично проследяване от поне 6 месеца, и (3) налични данни за изграждане на таблици за непредвидени ситуации за истински положителни, истински отрицателни, фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати.

Критериите за изключване са както следва: (1) липса на окончателна диагноза на панкреатични маси, (2) непълни данни за съставяне на таблици за непредвидени обстоятелства, (3) повтарящи се резюмета или статии, (4) прегледи и (5) доклади за случая.

2.3. Качество на обучението

В този мета-анализ бяха включени осемнадесет проучвания. Качеството на включените проучвания е оценено с помощта на QUADAS, като на общо 14 въпроса е отговорено с да, не или не е ясно.

2.4. Статистически методи

Използвахме извлечените данни за конструиране на a

таблица за непредвидени обстоятелства за всяко изследване, като 0,5 е добавена към таблиците за непредвидени обстоятелства на изследванията с 0. Оценихме точността на CE-EUS чрез изчисляване на обединената чувствителност, специфичност, коефициент на положителна вероятност (LR), отрицателен коефициент на вероятност и коефициенти на диагностична вероятност ( ИЛИ). Обединените резултати са конструирани чрез използване както на метода на Mantel-Haenszel (модел с фиксирани ефекти), когато липсва значителна хетерогенност, така и на метода на DerSimonian-Laird (модел на случайни ефекти), ако е друго. Използвахме Cochrane

тест за тестване на хетерогенността между проучванията. Несъответствие (

) изразява променливостта, свързана с хетерогенността в рамките на изследванията, под формата на процент.

се счита за значително за хетерогенност. Получена е крива на обобщената работна характеристика на приемника (SROC). Стойността на площта под кривата близо до 1 показва добре валидиран диагностичен тест.

За изследванията, използващи и двата диагностични теста, бяха проведени анализи на чувствителността, като се използва или един от двата, или и двата. Пристрастието на публикацията беше допълнително тествано чрез теста за асиметрия на Deeks и беше изградена градинска диаграма на съотношението на шансовете за диагностичен журнал спрямо 1/sqrt (ефективен размер на извадката). Коефициентът на наклон с

посочи наличието на пристрастие към публикацията. Обединената чувствителност, специфичност, положителна LR, отрицателна LR, диагностична OR, SROC крива и метарегресия бяха анализирани с помощта на безплатната програма Meta-DiSc, версия 1.4 (Ramon y Cajal Hospital, Мадрид, Испания). Пристрастността на публикацията беше изследвана с помощта на Stata MP, версия 13.0 (Stata Corporation, College Station, TX).

3. Резултат

3.1. Проучвания

Според критериите за включване и изключване, 18 статии (4 резюмета и 14 статии с пълен текст) в крайна сметка бяха включени в този мета-анализ, с общо 1497 ангажирани пациенти, както е показано на Фигура 1 [10–27].


3.2. Оценка на качеството

Качествата на допустимите проучвания се оценяват съгласно критериите QUADAS. Процентът на „да“ от 18-те проучвания варира от 64,29% до 92,86%. За всеки артикул процентът варира от 27,78% до 100%.

3.3. Мета-анализ

CE-EUS имаше обща чувствителност (модел на фиксирани ефекти) от 0,91 (95% CI, 0,89-0,93) при диференциалната диагноза на аденокарциноми на панкреаса и други фокални маси на панкреаса (Фигура 2). Събраната специфичност (модел с фиксирани ефекти) е 0,86 (95% CI, 0,83-0,89) (Фигура 3). Не е установена значителна хетерогенност нито при чувствителността (Cochran

), нито по специфичност (Cochran,

, ). AUC съгласно SROC е 0,9545 (стандартна грешка

) (Фигура 4). CE-EUS имаше сборен положителен LR (модел с фиксирани ефекти) от 6,83 (95% CI, 5,56-8,40) (Фигура 5) и сборен отрицателен LR (модел с фиксирани ефекти) от 0,10 (95% CI, 0,08-0,13) в диагнозата на аденокарциноми на панкреаса и други фокални маси на панкреаса (Фигура 6). Сборният диагностичен ИЛ е 69,50 (95% CI, 48,89-98,80) (Фигура 7). Няма значителна хетерогенност нито при положителни LR (Cochran,), нито при обединени отрицателни LR сред проучванията (Cochran,).







Графиката на фунията на Deeks за съотношение на диагностичните журнални коефициенти спрямо 1/sqrt (ефективен размер на извадката) не показва значителна асиметрия (), което показва, че в този мета-анализ няма значителни пристрастия на публикацията (Фигура 8).


4. Дискусия

EUS, като техника, прилагана при диагностицирането на тумори на панкреаса от 80-те години насам, привлича все по-голямо внимание поради своята висока разделителна способност и качество на изображения [28]. Голяма част от работата стигна до заключението, че EUS е по-точен в сравнение с традиционните образи на корема, като US, CT и MRI [29–31]. Сянката на конгломерация с ниско ехо е характерната проява на тумори на панкреаса с доста висока чувствителност и специфичност. Но не всички конгломерации с ниско ехо са панкреатични аденокарциноми. Панкреатичният невроендокринен тумор, панкреатичната киста и хроничният възпалителен цистаденом на панкреаса са представени с образа на ниско ехо конгломерация на EUS. Следователно е необходимо по-нататъшно разграничаване между тези маси.

Като един от златните стандарти за диагностициране на тумори на панкреаса, EUS-FNA има специфичност от близо 100% чрез директен достъп до патологичната диагноза. Въпреки това високият му фалшиво отрицателен процент от 20% -40%, особено когато става въпрос за диагностика на тумори на панкреаса, комбиниран с хроничен панкреатит, ограничава клиничното му приложение. CE еластографията е нова диагностична техника, която наскоро постигна значителни ефекти в клиничните условия. Мета-анализ, изследващ CE еластографията, показва, че тя има висока чувствителност от 0,95 при диагностицирането на доброкачествени и злокачествени тумори на панкреаса, но специфичността е само 0,67 [32]. По този начин CE еластографията трудно може да заеме мястото на CE-FNA, ако нейната специфичност не може да бъде подобрена в бъдеще.

За сравнение, CE-EUS притежава различни механизми и показва относително по-висока диагностична точност. Контрастните агенти, използвани в EUS, са газосъдържащи микромехурчета, които биха трептали и генерирали звуков сигнал при удар от ултразвукова вълна [33]. Следователно, освен да оцени ехогенността на самите панкреатични маси, CE-EUS може да оцени тяхната васкуларност чрез откриване на акустичния сигнал след интравенозно болусно инжектиране на контрастни вещества. Чрез демаркиране на съдови ориентири, откриване на съдова облитерация от тромб или тумор и изследване на микроваскуларен кръвен поток към органи и лезии [34], може да се получи повече информация за по-нататъшно диференциране.

Въз основа на механичния индекс (MI), показан на монитора, за да покаже акустичната мощност, CE-EUS може да бъде допълнително разделен на ендоскопска ултрасонография с високомеханичен индекс с повишен контраст (CEHMI-EUS) и ендоскопска ултрасонография с нисък механичен индекс с контраст (CELMI-EUS) [35]. CEHMI-EUS се използва често с контрастни подобрители от първо поколение, което изисква унищожаване на микромехурчета и осигурява само разпръснато сканиране на лезията [26], докато CELMI-EUS се прилага с новите подобрители на контраста, осигурявайки на клиницистите преглед в реално време на усилващите контраста ефекти [26].

В момента ултразвуковите контрастни вещества вече са се развили до третото поколение. SonoVue и Sonazoid са най-често използвани в клинични условия и двамата принадлежат към второто поколение [33]. В този мета-анализ SonoVue е използван в 7 проучвания, а Sonazoid е използван в 4 проучвания като усилватели на контраста. И двете се екскретират през дихателната система; следователно CE-EUS може да се прилага и при пациенти с чернодробна и бъбречна дисфункция. Няколко проучвания показват, че ултразвуковите контрастни вещества са безопасни и ефективни и нямат очевидни дългосрочни неблагоприятни ефекти [36, 37].

Този мета-анализ показва, че CE-EUS има висока чувствителност от 0,92 (95% CI, 0,90-0,93) и относително висока специфичност от 0,86 (95% CI, 0,84-0,89) при диагностицирането на доброкачествени и злокачествени тумори на панкреаса. Няма очевидна хетерогенност между проучванията. Коефициентът на корелация на Спирман между логаритъма на чувствителност и логаритъма на 1-специфичност е 0,089 (), което не показва очевиден прагов ефект между проучванията. Мета-регресионният анализ също не открива възможни източници на хетерогенност. Диаграмата на фунията не показва пристрастия към публикацията. Изключваме статиите от двете Park et al. [14] и Romagnuolo et al. [27] според обобщението на горската фигура. Анализът на подгрупите показва, че обединените изчислителни стойности се увеличават.

5. Заключения

Взети заедно, за CE-EUS все още е трудно да замени CE-FNA при поставяне на точна диагноза. Въпреки това, като се има предвид по-високата му точност в сравнение с CT и неинвазивна характеристика в сравнение с CE-FNA, CE-EUS трябва да бъде важна част от алгоритъма за диагноза на панкреаса. За пациенти, клинично подозрителни за панкреатична маса, първо трябва да се направи спирална КТ. Ако пациентите са представени с отрицателни резултати от КТ, но все още са силно подозрителни към панкреатичната маса или пациентите са с неясни резултати от КТ и се нуждаят от допълнително потвърждение, CE-EUS трябва да бъде изборът. Въз основа на резултата от CE-EUS, клиницистите могат да решат дали CE-FNA е необходим или не.

В бъдеще натрупването на експлоатационен опит, установяването на по-точен стандарт за диагностика, разработването на CE-EUS технологии и по-голям обем на анализ на обобщени данни могат да помогнат за подобряване на диагностичната точност при диагностицирането между доброкачествена и злокачествена панкреатична тумори, използващи CE-EUS. Кое е по-доброто между CE-EUS и CE-FNA за диагностика на панкреатична маса ще бъде интересен дебат по това време.

Наличност на данни

Данните, използвани в подкрепа на констатациите от това проучване, са включени в статията.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че няма конфликт на интереси по отношение на публикуването на тази статия.

Препратки