Стивън Л Форд, Пабло Ломан, Джефри А Преидис, Памела Гордън, Андреа О'Донъл, Джоузеф Хаган, Аламелу Венкатачалам, Мириам Балдерас, Рут Ан Луна, Ейми Б Коса, Подобрената толерантност към растежа и растежа са свързани с увеличеното разнообразие на чревната микробна общност. при бебета с много ниско тегло при раждане, хранени със собствено майчино мляко в сравнение с донорско майчино мляко, The American Journal of Clinical Nutrition, том 109, брой 4, април 2019 г., страници 1088–1097, https://doi.org/10.1093/ ajcn/nqz006

храненето

РЕЗЮМЕ

Собственото мляко на майката (MOM) е защитно срещу промени в микробиотата на червата, свързани с некротизиращ ентероколит (NEC) и непоносимост към хранене при недоносени бебета. Не е ясно дали тази полза се запазва при хранене с донорско мляко (DM).

Направихме за цел да сравним развитието, растежа и толерантността на микробиотите при бебета с много ниско тегло при раждане (VLBW), хранени с диета с изключително човешко мляко, предимно с MOM или DM.

Сто и двадесет и пет VLBW бебета, родени в детската болница в Тексас, бяха записани и групирани в кохорти въз основа на процента на MOM и DM в ентерални храни. Емисиите бяха подсилени с укрепвател, получен от DM, за единичен протокол. Седмични проби от изпражнения се събират в продължение на 6 седмици за анализ на микробиота [16S рибозомна РНК (rRNA) секвениране]. Медицинска сестра получи седмична антропометрия. Клиничните резултати са сравнени чрез теста на Wilcoxon за класиране и точния тест на Fisher, както и чрез многовариантния анализ.

Кохортата DM (n = 43) получава средно 14% майчино мляко в сравнение с 91% за кохортата на MOM (n = 74). Разнообразието на чревната микробиота във всички времеви точки (n = 546), комбинирано, се увеличава при МОМ бебета (P

Въведение

Храненето с човешко мляко осигурява ползи за недоносените бебета, включително ускорено съзряване на червата и намален процент на инфекция (1). Има доказателства, че диетата, основана изключително на човешко мляко, в сравнение с тази, която включва продукти на основата на говеждо мляко, намалява степента на некротизиращ ентероколит (NEC) и смъртност (2–5) и е свързана с по-добра толерантност към хранене при много ниски -родени бебета (VLBW), родени на 6). По този начин Американската академия по педиатрия препоръчва хранене на собственото мляко на майката (MOM), допълнено с донорско човешко мляко (DM) и обогатено според нуждите за VLBW бебета (7).

За да осигури ползите от човешкото мляко, употребата на DM в отделенията за интензивно лечение за новородени (NICU) се е увеличила, когато MOM е недостъпна (8). Многобройни проучвания благоприятно сравняват храненето на MOM с формула (9-11) или DM с хранене с адаптирано мляко (12-14). Въпреки това, сравнително малко проучвания сравняват MOM с DM (15–17) и те обикновено включват добавки към мляко с укрепващо средство на основата на говеда, което теоретично може да има ефекти, подобни на добавките с формула. Няма рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи MOM с DM, тъй като е неприемливо да не се дава MOM, когато е налице (12).

Предполага се, че много полезни ефекти от човешкото мляко са свързани с това как диетата влияе върху чревната микробиота и развиващата се имунна система. Доказателствата показват връзка между чревната дисбиоза и болестни състояния като NEC (18, 19). По-конкретно, увеличаването на протеобактериите (напр. Escherichia coli) и намаляването на Firmicutes (по-специално Lactobacillus), Actinobacteria (по-специално Bifidobacteria) и Bacteroidetes са замесени в патогенезата на NEC (18-20). Надлъжно проучване на Warner et al. (20) демонстрират дисбиоза в изпражненията при бебета, преди да развият НЕК, в сравнение с изпражненията от техните здрави връстници. Мета-анализ от Pammi et al. (21) съобщават за подобни констатации. Въпреки че връзката между NEC и променената микробиота е объркана в това, че бебетата, които развиват NEC, често изпитват по-голяма експозиция на антибиотици, преди да развият заболяването, проучванията показват, че тези промени могат да бъдат важни биомаркери за бебета в риск от развитие на NEC и други усложнения на недоносеността.

Проучванията, сравняващи DM с формула, показват, че ползата от човешкото мляко за предотвратяване на NEC и сепсис със късно начало не е толкова ясно идентифицирана с DM, колкото при MOM (8, 22). DM може да бъде по-малко полезен за толерантност към хранене и предотвратяване на инфекции поради пастьоризация, която премахва растежните фактори, хормоните, олигозахаридите в човешкото мляко, други имунологични фактори и (най-очевидно) полезните микроби (23–26). Въпреки че майчиното мляко изглежда насърчава развитието на защитна микробиота (27–30), не е ясно дали употребата на пастьоризиран DM прави същото. Предишни проучвания повдигнаха загрижеността, че ДМ се свързва с лош растеж при недоносени бебета (14). Въпреки това, Hair et al. (31) установи, че недоносените бебета, които са получили MOM, DM и укрепващо средство, получено от DM (като по този начин се избягват всякакви продукти от едър рогат добитък), демонстрират превъзходен растеж при бебетата, които са получили MOM диета с говеждо укрепващо средство или формула.

Доколкото ни е известно, това проучване е най-голямото за сравнение на чревната микробиота и клиничните резултати между кърмачета, които получават диета предимно с МОМ, и тези, които получават предимно СД, и първото, което го прави в условията на диета с изключително човешко мляко (т.е. такъв, който не включва добавяне на формула или обогатяване с укрепвател на основата на говеда). Нашата цел беше да изследваме разликите в развитието на микробиотата въз основа на вида хранено човешко мляко, с хипотезата, че храненето предимно на MOM - с неговите живи микроби и по-високо съдържание на имунни фактори - е свързано с повишено микробно разнообразие и подобрени краткосрочни резултати, включително растеж при VLBW бебета в сравнение с техните връстници, хранени с пастьоризиран DM.

Методи

Това проспективно кохортно проучване (NCT02573779) включва 125 вродени бебета с VLBW, записани в рамките на първите 72 часа от живота в NICU в Тексаска детска болница - павилион за жени. Допустими участници в проучването са недоносени бебета, родени на 32 години). Изследването е одобрено от институционалния съвет за преглед в Медицинския колеж Baylor и е подкрепено с изследователски персонал от медицинската сестра чрез Центъра за клинични изследвания Baylor College of Medicine. Всички учебни процедури бяха в съответствие с етичните стандарти на Медицинския колеж Baylor. Предоставено е писмено съгласие на родителите за всяко новородено, включено в проучването. Поради добре установените ползи от храненето на MOM на VLBW бебета, рандомизирането в това проучване би било неетично. Размерът на пробата се определя въз основа на основната крайна точка на наддаване на тегло от раждането до 36 седмици след менструалната възраст (PMA).

Записаните бебета са започнали на парентерално хранене, като постепенно се увеличават ентералните фуражи с изключително диета с човешко мляко съгласно стандартизираните протоколи за хранене на бебетата в нашата болница Допълнителни таблици 1 и 2 ) по преценка на лекуващия неонатолог на обслужване. Решения за намаляване или временно спиране на ентералното хранене поради медицинска нестабилност също бяха взети по преценка на лекуващия неонатолог на служба. Кърмачетата са хранени по преференция с MOM, когато са налични. Когато майката на бебето не е била на разположение, не е могла (въпреки опитите за изцеждане на кърма с подкрепа на персонала по лактацията) или не е желала по избор да изцеди адекватен обем мляко за своите бебета, е осигурен обединен DM (пастьоризиран от Prolacta Bioscience) според болничния протокол. Фуражите бяха обогатени с укрепвател, получен от DM (Prolacta Bioscience) и калориите се увеличиха ≤32 kcal/oz (1 oz = 30 ml) с добавяне на крем, получен от DM (Prolacta Bioscience), както за кърмачета, хранени с МОМ, така и за кърмачета с DM според нуждите за растеж, докато кърмачетата достигнат 34 седмици PMA и тегло 2 kg, на протокол. Никой записан субект не е получавал нито пробиотици, нито лекарства за подтискане на киселини, тъй като това не са рутинни практики в нашата единица.

Първичните резултати включват разнообразие от чревна микробиота и скорости на растеж (тегло, дължина и обиколка на главата). Обучена медицинска сестра получава антропометрия седмично (тегло, дължина и обиколка на главата), както е описано по-рано (31). Скоростите на растеж са изчислени от раждането до 36 седмици PMA или изхвърляне (което от двете настъпи първо). Вторичните резултати включват толерантност към хранене и нива на NEC, спонтанна чревна перфорация (SIP), късно настъпил сепсис, тежка бронхопулмонална дисплазия (BPD) и смърт. NEC е дефиниран като NEC на етап IIA съгласно модифицираните критерии за постановка на Bell (39). SIP е дефиниран като чревен свободен въздух на рентгенография и/или директно визуализирана перфорация чрез лапаротомия. Късният сепсис се определя като положителни кръвни култури (които не се считат за замърсени), събрани след 72 h възраст. BPD се определя като нужда от допълнителен кислород> 21% за> 28 дни, а тежката BPD се определя като необходимост от допълнителен кислород> 30% или вентилация с положително налягане при 36 седмици PMA. Предпланиран композитен анализ на резултатите от тези тежки заболявания - всички свързани с намалена честота сред кърмачета, хранени с кърма, в предходно проучване на Hair et al. (40) - и смъртта беше сравнена между кохортите.

Непоносимостта към храненето се оценява от множество фактори: броят на храненията, държани за общо дни на ентерално хранене през периода на изследване, броят дни, необходими за постигане на целевия обем на хранене (140–160 ml · kg –1 · d –1), дни без ентерално хранене (nil per os) след започване на храненето и дни на общо парентерално хранене. Статистическият анализ на клиничните резултати беше извършен с помощта на теста на Wilcoxon за класиране и точния тест на Fisher за двувариантни анализи, както и многовариантни линейни и логистични регресионни анализи, коригирани за BW, продължителност на антибиотиците през първите 14 дни от живота, както и 2 изходни стойности променливи, за които е установено, че са значително различни: етническа принадлежност и употреба на профилактичен индометацин. За анализ на данните е използвана версия 9.4 на SAS (SAS Institute Inc.).

Резултати

Между септември 2015 г. и август 2016 г. 223 бебета Допълнителна таблица 3 ), 59 не можеха да бъдат записани в рамките на 72 часа, а 6 не бяха записани, защото родителите им отказаха. От 125 записани бебета 8 са отстранени от проучването поради стомашно-чревни дефекти или усложнения, неизвестни по време на записването, които изключват ентералното хранене ( Допълнителна таблица 4 ), оставяйки 117 бебета, завършили проучването. От 117 бебета, завършили проучването, има 90 бебета с достатъчно изпражнения, събрани за анализ ( Допълнителна фигура 1 ). Изходните демографски данни са показани в таблица 1.